答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　麻疹、百日咳等，常常是小兒結(jié)核病的重要誘發(fā)因素。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　結(jié)核性腦膜炎用糖皮質(zhì)激素治療一般使用潑尼松，沒事1-2mg/kg，一個(gè)月后逐漸減量，療程8-12周。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E。

　　卡介苗接種后，硬結(jié)直徑多為5-9mm;硬結(jié)顏色淺紅;硬結(jié)質(zhì)地較軟，過緣不整;陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，2-3天即消失;陽性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般于3-5年內(nèi)逐漸消失。

　　自然感染后，硬結(jié)直徑多為10-20mm;硬結(jié)顏色深紅;硬結(jié)質(zhì)地較硬，過緣清楚;陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)7-10天以上;陽性反應(yīng)的變化是短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　結(jié)核性腦膜炎腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

　　腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用;能減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征;能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好�？蛇x用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥�；蛴玫厝�米松每日0.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點(diǎn)3 ～5天后改為強(qiáng)的松口服。

　　A項(xiàng)中沒有腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，所以應(yīng)該選E。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　粟粒性肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)：

　　起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱，呈稽留熱或馳張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒顫、食欲不振，咳嗽、面色蒼白，氣促等。嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，時(shí)有噴射性嘔吐，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。綜上所述即可診斷為粟粒性肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　7、

　　【正確答案】 B

　　8、

　　【正確答案】 C

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，壓迫氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽：壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴;壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶;壓迫靜脈可致頸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　固定知識(shí)點(diǎn)：

　　淋巴結(jié)壓迫氣管分叉處出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽。

　　淋巴結(jié)壓迫支氣管使其部分阻塞出現(xiàn)喘鳴。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。各個(gè)臟器均可受累，以原發(fā)型肺結(jié)核為常見，年長兒可見到繼發(fā)性肺結(jié)核。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　結(jié)核菌首次感染人體，造成原發(fā)感染，產(chǎn)生原發(fā)綜合征，結(jié)核菌通過淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)可發(fā)生血行播散，此時(shí)少數(shù)嚴(yán)重感染和抵抗力低下者可發(fā)生臨床原發(fā)結(jié)核病及其嚴(yán)重并發(fā)癥，如結(jié)核性腦膜炎、全身粟粒結(jié)核病。但多數(shù)人由于特異性免疫力的逐漸產(chǎn)生，體內(nèi)的大部分結(jié)核菌被人體免疫系統(tǒng)殺死，僅留下少數(shù)潛伏的結(jié)核菌可在人體內(nèi)長期存在，一旦人體抵抗力下降時(shí)，結(jié)核菌就有可能生長繁殖面發(fā)生結(jié)核病。預(yù)防性治療就是通過化學(xué)藥物盡可能殺死體內(nèi)感染的結(jié)核菌，減少菌量，以防止和減少新近感染者發(fā)生臨床原發(fā)結(jié)核病及嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，也可減少潛伏結(jié)核菌以后“復(fù)燃”而導(dǎo)致的繼發(fā)性結(jié)核病。

　　據(jù)國際防癆聯(lián)合會(huì)對(duì)完成療程者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，12個(gè)月療程保護(hù)率為93%，6個(gè)月為68%，3個(gè)月為32%。但分析所有的研究對(duì)象(包括未完成療程者)，6個(gè)月和12個(gè)月無明顯差別④，因?yàn)榀煶淘介L堅(jiān)持服藥率越低，因此，提出異煙肼預(yù)防性治療的療程為6-12個(gè)月，但如果考慮服藥依從性、不良反應(yīng)及費(fèi)用-效益等因素，以6個(gè)月療程為宜。

　　所以，最佳答案是B。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　異煙肼具有以下優(yōu)點(diǎn)：常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng);

　　口服后，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌;

　　通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　用PPD做結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果恒定：一般用1:2000 OT稀釋液0.Lml或PPD制品0.Lml(每0.Lml內(nèi)含結(jié)核菌素5單位)注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成直徑6～10mm的皮丘。48～72/小時(shí)觀測反應(yīng)結(jié)果。如為陰性，可逐漸增加濃度復(fù)試，一般1：100 OT仍陰性，可除外結(jié)核感染。若患兒有皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎，宜從1：10 000 OT稀釋液開始，防局部過度反應(yīng)及可能引起的內(nèi)部病灶反應(yīng)。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　結(jié)核性腦膜炎的腦脊液在靜置后可以形成一層蜘蛛網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)。這是結(jié)核性腦膜炎腦脊液檢查的一個(gè)重要特點(diǎn)，所以，我們僅需要記住其特點(diǎn)便可�！巴科瑱z菌陽性”是指結(jié)核菌涂片檢查陽性。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可分為4型：

　　1.漿液型 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。

　　2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

　　3.腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)�？梢娔X實(shí)質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見點(diǎn)狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時(shí)，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤�？梢�起局灶性癥狀。除腦膜剌激征、顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。

　　4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型)炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒，病程長、恢復(fù)慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E。

　　結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期：

　　1.前驅(qū)期(早期)約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。

　　2.腦膜刺激期(中期)約1 ～2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。

　　3.晚期(昏迷期)約1 ～2周 意誤障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對(duì)光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本題選C。

　　不典型結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)為嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主訴。早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓。合并腦結(jié)核球者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識(shí)別。在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫感。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期：

　　1.前驅(qū)期(早期)約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。

　　2.腦膜剌激期(中期)約1 ～2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙。典型腦膜剌激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。

　　3.晚期(昏迷期)約1 ～2周 意誤障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對(duì)光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　OT試驗(yàn)結(jié)果的判定

　　(1)“+”：紅暈及硬結(jié)，直徑5～9mm。

　　(2)“++”：紅暈及硬結(jié)，直徑10～19mm。

　　(3)“+++”：紅暈及硬結(jié)，直徑大于20mm。

　　(4)“++++”：除紅暈及硬腫外，還有皰疹或壞死或發(fā)熱等全身癥狀。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　常用結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)，一般用1: 2000稀釋液0.1mlPPD(每 0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位)注入左前臂掌側(cè)面中下1/3交接處皮內(nèi)，使之形成直徑6～10mm皮丘，48～72小時(shí)觀測結(jié)果，以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，取橫徑、縱徑者的平均直徑判斷反映其強(qiáng)度。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　此題的患兒已經(jīng)患有了原發(fā)的肺結(jié)核故不能按照預(yù)防性抗結(jié)核治療的方案去治療，標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療就是每日服用INH，RFP或EMB，療程9--12個(gè)月

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　考慮為C。近1個(gè)月低熱。乏力、易怒且消瘦，右肺可見啞鈴狀陰影，提示為原發(fā)綜合征。

　　原發(fā)綜合征(primary complex)：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　本題主要考察無癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核的治療：

　　(一)無癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核①殺死病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個(gè)月。

　　(二)活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或鏈霉素應(yīng)用2～3個(gè)月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個(gè)月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個(gè)月。

　　所以本題考慮選B。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　支氣管淋巴結(jié)核，當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí),可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀: 壓迫支氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽————這是該疾病的典型特點(diǎn)

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　盜汗、低熱、干咳、OT試驗(yàn)(++)為肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，并且原發(fā)綜合征是"雙極"病變，一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)

　　8、

　　【正確答案】 E

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷指標(biāo)有臨床癥狀、胸部CT檢查、X線檢查、支氣管鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(紅細(xì)胞沉降率增快，而無其他原因解釋)及結(jié)核菌素試驗(yàn)。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　小兒結(jié)核性腦膜炎時(shí)

　　糖皮質(zhì)激素

　　能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓，可減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀，有利于腦脊液循環(huán)，并可減少粘連，從而減輕或防止腦積水的發(fā)生。是抗結(jié)核藥物有效的輔助療法。

　　早期使用效果好。一般使用潑尼松，每日1～2mg/kg(<45mg/d)，1個(gè)月后逐漸減量，療程8～12周。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入機(jī)體后在肺部發(fā)生的原發(fā)感染，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。若肺部原發(fā)病灶和局部腫大淋巴結(jié)同時(shí)存在時(shí)，稱為原發(fā)綜合征。以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主的病變，稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

　　頸部淋巴結(jié)腫大一般不會(huì)見于感染，所以，百日咳及肺炎都可以排除，而肺門淋巴肉瘤多有貧血，病程進(jìn)展快，淋巴結(jié)多見于周身腫大

　　所以，本題選C

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　預(yù)防性化學(xué)治療，主要應(yīng)用于受結(jié)合分支桿菌感染易發(fā)病的高危人群。包括HIV感染者，密切接觸史者等高危人群，常用異煙肼300mg/d，頓服6-8個(gè)月。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　表一　常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)

　　藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)

　　異煙肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害

　　利福平R，RFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)

　　鏈霉素S，SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛

　　乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成視神經(jīng)炎

　　對(duì)氨基水楊酸鈉P，PAS8～12***10～12中間代謝胃腸道不適，過敏反應(yīng)、肝功能損害

　　丙硫異煙胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害

　　卡那霉素K，KM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　<4>、

　　【正確答案】 D