答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜�身慢性營養(yǎng)性疾病，主要見于2歲以下嬰幼兒。

　　維生素D缺乏性手足搐搦癥是因維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高引起，表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見于6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒。

　　因血中鈣離子降低，使神經(jīng)肌肉興奮性增高而引起相應(yīng)癥狀。正常血清總鈣濃度為 2.25～2.27mmol/L(9～11mg/dl)，依靠維生素D、甲狀旁腺素和降鈣素三者進(jìn)行調(diào)節(jié)而保持相對(duì)穩(wěn)定。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　恢復(fù)期

　　經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。血清鈣磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4～6周恢復(fù)正常。X線表現(xiàn)于2～3周后即有改善，臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質(zhì)密度增濃，逐步恢復(fù)正常。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良并發(fā)癥：各種維生素缺乏常見者為維生素A缺乏，也有維生素B、C的缺乏。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥 應(yīng)立即控制驚厥解除喉痙攣，補(bǔ)充鈣劑。

　　(一)急救處理 可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對(duì)喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。

　　(二)鈣劑治療 用10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射(10分鐘以上)或靜脈滴注，鈣劑注射不可過快，否則有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。驚厥反復(fù)發(fā)作者每日可重復(fù)使用鈣劑2～3次，直至驚厥停止，以后改口服鈣劑治療。鈣劑不宜與乳類同服，以免形成凝塊影響其吸收。

　　(三)維生素D治療 應(yīng)用鈣劑后即可同時(shí)用維生素D治療，用法同佝僂病治療方法。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥臨床表現(xiàn)

　　典型發(fā)作

　　(1)驚厥：最為常見，多見于嬰兒。多為無熱驚厥，突然發(fā)生，表現(xiàn)為雙眼球上翻，面肌顫動(dòng)，四肢抽動(dòng)，意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，數(shù)日1次或者1日數(shù)次甚至數(shù)十次不等。抽搐發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)，活潑如常。

　　(2)手足搐搦：多見于6個(gè)月以上的嬰幼兒。發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼掌心，足痙攣時(shí)雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。

　　(3)喉痙攣：多見于嬰兒。由于聲門及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時(shí)發(fā)生喉鳴，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生窒息，甚至死亡。

　　2.隱匿型 沒有典型發(fā)作時(shí)可通過刺激神經(jīng)肌肉而引出下列神經(jīng)肌肉興奮的體征：

　　(1)面神經(jīng)征(Chvostek sign)：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動(dòng)為陽性，新生兒可呈假陽性。

　　(2)腓反射：以叩診錘擊膝下外側(cè)排骨小頭處的排神經(jīng)，引起足向外側(cè)收縮者為陽性。

　　(3)陶瑟征(Trousseau征)以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間， 5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣為陽性。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　活動(dòng)期(激期)除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。

　　血生化及骨骼X線改變：血鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變;骺軟骨明顯增寬，骨髓與干骺端距離加大;骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　維生素D缺乏性手足搐搦癥隱匿型

　　沒有典型發(fā)作時(shí)可通過刺激神經(jīng)肌肉而引出下列神經(jīng)肌肉興奮的體征：

　　(1)面神經(jīng)征(Chvostek sign)：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動(dòng)為陽性，新生兒可呈假陽性。

　　(2)腓反射：以叩診錘擊膝下外側(cè)排骨小頭處的排神經(jīng)，引起足向外側(cè)收縮者為陽性。

　　(3)陶瑟征(Trousseau征)以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣為陽性。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　補(bǔ)充維生素D制劑：①口服法：每日給維生素D 0.2萬～0.4萬IU或1，25-(OH)2D3(羅蓋全) 0.5～2.0μg，連服2～4周后改為預(yù)防量，恢復(fù)期可用預(yù)防量維持。需長期大量服用維生素D時(shí)宜用純維生素D制劑，而不宜用魚肝油，以防維生素A中毒;②突擊療法：有并發(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。肌注維生素D320萬～30萬IU，一般1次即可，1個(gè)月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服維持，若好轉(zhuǎn)不明顯，可再肌注1次。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　血清25-(OH)D3(正常值10～60μg/L)和1，25-(OH)2D3(正常值0.03～0.06μg/L)水平在佝僂病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　皮下脂肪逐漸減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　煉乳雖然是乳制品，但在制作過程中使用了加熱蒸發(fā)、加糖等工藝，因而更易保存，但這使得煉乳中水分僅為牛乳的2/5，蔗糖含量高達(dá)40%。

　　按這個(gè)比例計(jì)算，嬰兒吃煉乳時(shí)要加4-5倍水稀釋甜度才合適，但此時(shí)煉乳中的蛋白質(zhì)、脂肪含量卻已很低，不能滿足嬰兒的營養(yǎng)需要。即使嬰兒暫時(shí)吃飽了，也是因?yàn)槠渲刑橇慷�。如果考慮蛋白質(zhì)、脂肪含量合適而少兌水，煉乳會(huì)過甜，不適合嬰兒食用。

　　因此，不要用煉乳作為主要食物來喂養(yǎng)嬰兒。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　母乳優(yōu)點(diǎn)：

　�、俚鞍踪|(zhì)總量雖較少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃內(nèi)形成凝塊小，易被消化吸收;含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發(fā)育。

　　②含不飽和脂肪酸的脂肪較多，供給豐富的必需脂肪酸，脂肪顆粒小，又含較多解脂酶，有利于消化吸收;

　　③乳糖量多，可促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長;

　�、芎�微量元素 如鋅、銅、碘較多，鐵含量雖與牛乳相同，但其吸收率卻高于牛乳5倍，故母乳喂養(yǎng)者貧血發(fā)生率低;

　�、葩}磷比例適宜(2:1)，易于吸收，較少發(fā)生佝僂病;但維生素D和K含量較低，故鼓勵(lì)戶外活動(dòng)，乳母適當(dāng)補(bǔ)充維生素K。

　�、藓�較多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于消化。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　重癥營養(yǎng)不良：水鹽代謝，由于脂肪大量消耗，故細(xì)胞外液容量增加，低蛋白血癥可進(jìn)一步加重而出現(xiàn)浮腫。ATP合成減少可影響細(xì)胞膜上鈉-鉀-ATP酶的轉(zhuǎn)運(yùn)，鈉在細(xì)胞潴留，細(xì)胞外液一般為低滲狀態(tài)。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　三種產(chǎn)能營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和糖類之間應(yīng)有一定比例，按供熱 能計(jì)算，嬰兒和1～4歲：蛋白質(zhì)占15%、脂肪占35%、糖類占50%;4歲以上：蛋白質(zhì)占10%、脂肪占30%、糖類占60%，以適應(yīng)不同年齡小兒生理所需。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　補(bǔ)充維生素D制劑：①口服法：每日給維生素D 0.2萬～0.4萬IU或1，25-(OH)2D3(羅蓋全) 0.5～2.0μg，連服2～4周后改為預(yù)防量，恢復(fù)期可用預(yù)防量維持。需長期大量服用維生素D時(shí)宜用純維生素D制劑，而不宜用魚肝油，以防維生素A中毒;②突擊療法：有并發(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。肌注維生素D320萬～30萬IU，一般1次即可，1個(gè)月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服維持，若好轉(zhuǎn)不明顯，可再肌注1次。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　應(yīng)立即控制驚厥，解除喉痙攣，補(bǔ)充鈣劑，并補(bǔ)充維生素D。

　　1.急救處理 應(yīng)迅速控制驚厥或喉痙攣，可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。

　　2.鈣劑治療 用10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射(10分鐘以上)或靜脈滴注，鈣劑注射不可過快，否則有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。驚厥反復(fù)發(fā)作者每日可重復(fù)使用鈣劑2～3次，直至驚厥停止，以后改口服鈣劑治療。鈣劑不宜與乳類同服，以免形成凝塊影響其吸收。

　　3.維生素D治療 癥狀控制并應(yīng)用鈣劑后，可按維生素D缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素D。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　初期(早期) 多見于6個(gè)月以內(nèi)，特別是<3個(gè)月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗(與季節(jié)無關(guān))，因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無明顯骨骼改變，x線片檢查多正常，或僅見臨時(shí)鈣化帶稍模糊。血生化檢查改變輕微：血鈣濃度正�；蛏缘�，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低(30～40)，堿性磷酸酶增高或正常。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　營養(yǎng)不良最先出現(xiàn)的癥狀是體重不增，繼之體重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。皮下脂肪層厚度時(shí)判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。病久者皮膚干燥、蒼白，失去彈性，肌張力減低，肌肉松馳，身高也低于正常。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　奶量計(jì)算法(奶量供應(yīng)估計(jì))：嬰兒每日牛奶需要量個(gè)體差異較大，可根據(jù)具體情況增減。一般按每日能量和水的需要計(jì)算：嬰兒每日能量需要量為100kcal(418.4kJ)/kg，每日水需要量為150ml/kg。①嬰兒配方奶粉攝入量估計(jì)：一般市售嬰兒配方奶粉1g供能約5kcal (20.92kJ)，嬰兒每日能量需要量約為100kcal(418.4kJ)/kg，則每日嬰兒配方奶粉攝入量約為 20g/kg;②全牛奶攝入量估計(jì)：100ml含8%糖的全牛奶供能約100kcal(418.4kJ)，其中全牛奶 100ml供能67kcal(280.33kJ)，糖8g供能32kcal(133.89kJ)嬰兒每日能量需要量約為100kcal(418.4kJ)/kg，故嬰兒每日需8%糖、牛奶100ml/kg。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　活動(dòng)期(激期)

　　除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。

　　血生化及骨骼X線改變：血鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變;骺軟骨明顯增寬，骨髓與干骺端距離加大;骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　骨骼病變

　　因小兒身體各部骨骼的生長速度隨年齡不同而異，故不同年齡有不同骨骼表現(xiàn)。

　�、亠B骨軟化：是佝僂病最早出現(xiàn)的體征，主要見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓顳部或枕骨中央部位時(shí)，可有壓乒乓球樣的感覺，故稱"乒乓頭"<3個(gè)月的低出生體重兒近骨縫周圍顱骨軟化為正常現(xiàn)象。

　�、诜斤B;多見于8～9個(gè)月以上的嬰兒，額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生呈對(duì)稱性隆起形成"方盒狀"頭形(從上向下看)，嚴(yán)重時(shí)呈鞍狀或十字狀頭形，方顱應(yīng)與前額寬大的頭形區(qū)別。

　�、矍柏堕]合延遲：嚴(yán)重者可遲至2～3歲，頭圍也較正常增大。

　�、苋檠烂瘸鲅舆t：可遲至10個(gè)月甚至l歲多方出牙，3歲才出齊，有時(shí)出牙順序顛倒，或牙釉質(zhì)發(fā)育差，易患齲齒，甚至可影響到恒牙鈣化。恒牙的門齒、犬齒和第一磨牙常表現(xiàn)為釉質(zhì)發(fā)育差。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　佝僂病的主要發(fā)病原因有5條(1)日照不足。(2)外源性維生素D攝入不足。(3)生長過速。(4)嬰幼兒患的某些疾病也容易繼發(fā)佝僂病。(5)嬰幼兒服用某些藥物，也容易導(dǎo)致佝僂病。

　　跟甲狀旁腺功能以及甲狀旁腺激素是不相關(guān)的

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　維生素D缺乏加之甲狀旁腺功能代償不全，致血鈣降低到1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)以下，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣或手足搐搦。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　就本題而言，驚厥是由低鈣導(dǎo)致的，所以，本題中先用止痙藥，然后再靜注葡萄糖酸鈣

　　關(guān)于維生素D缺乏性手足搐搦癥應(yīng)立即控制驚厥解除喉痙攣，補(bǔ)充鈣劑。

　　急救處理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對(duì)喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。

　　鈣劑治療：用10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射(10分鐘以上)或靜脈滴注，鈣劑注射不可過快，否則有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。驚厥反復(fù)發(fā)作者每日可重復(fù)使用鈣劑2～3次，直至驚厥停止，以后改口服鈣劑治療。鈣劑不宜與乳類同服，以免形成凝塊影響其吸收。

　　水合氯醛是無色透明結(jié)晶固體。水合氯醛可以做催眠藥和抗驚厥藥，用于失眠煩躁不安及驚厥。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患兒有腹瀉史(吸收不良)且腹部皮下脂肪0.3cm，心音低鈍，脈搏緩慢。2歲的孩子身高應(yīng)為 2*7+75=89cm。而題中患兒的體重只有83cm。所以此題選蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　維生素A缺乏，眼部癥狀和體征：通常以眼干燥癥和畢脫(bitot)斑為預(yù)兆，最后導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙，甚至失明。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　男孩，2歲。1歲時(shí)患麻疹后食欲差,常有腹瀉，身高83cm，體重7600g，面色蒼白，皮膚干燥、腹部皮下脂肪0.3cm，心音低鈍，脈搏緩慢。

　　此題考慮患兒為營養(yǎng)不良，并發(fā)癥中：自發(fā)性低血糖：可突然發(fā)生，表現(xiàn)為體溫不升，面色灰白，神智不清，脈搏減慢，呼吸暫停等，若治療不及時(shí)，可因呼吸麻痹而死亡。

　　所以此題為自發(fā)性低血糖。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　10%～15%的葡萄糖每日10ml/kg供給，長時(shí)間單純用糖，損傷肝臟。

　　5、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 B