答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 現(xiàn)代化療的目標是殺菌和防止耐藥性產(chǎn)生，并最終滅菌，防止和杜絕復(fù)發(fā)。這些原則概括為早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程，其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要。 短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。短程化療的作用機制是快速殺滅機體內(nèi)處于不同繁殖速度的細胞內(nèi)、外結(jié)核菌群，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠期復(fù)發(fā)少.

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B,請注意題干問的是錯誤的是

　　題中結(jié)素試驗(+)，僅有一個+，不能提示為正癥感染狀態(tài)。同時考慮該護士在結(jié)核病房工作，應(yīng)已接受疫菌注射，如感染結(jié)核，在不考慮有免疫系統(tǒng)異常的情況下，一般多是強陽性反應(yīng)。

　　結(jié)核菌素試驗結(jié)果應(yīng)根據(jù)試驗的目的的分析，硬結(jié)的大小的陽性意義隨有關(guān)流行病變因素而異。

　　肺結(jié)核預(yù)防性化療在內(nèi)科學(xué)上有明確的適應(yīng)癥，主要用于受結(jié)核菌感染易發(fā)病的高危人群，包括

　　1.涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者。

　　2.35歲以下結(jié)核菌素≥15mm者。

　　3.艾滋病病毒感染者。

　　4.結(jié)核病其他高發(fā)對象，如糖尿病、矽肺、吸毒，營養(yǎng)不良等及長期應(yīng)用免疫抑制劑者。

　　5.肺部硬結(jié)纖維病灶(無活動性)

　　因此B中護士為免疫正常的人，結(jié)素試驗(+)，只能提示有過結(jié)核菌感染或者種過卡介苗或者有可能有結(jié)核感染，因此不需要預(yù)防性化療，而是需要明確診斷

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 痰菌陽性的患者說明排菌，是結(jié)核的傳染源。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 選A。痰菌陰轉(zhuǎn)不僅是抗結(jié)核治療的首要考核目標，而且是控制傳播的關(guān)鍵方面。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肺結(jié)核活動期，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊，空洞形成 。而E病灶密度高，邊界清楚 提示病灶鈣化，纖維化，提示病變靜止。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺結(jié)核纖維組織增生和收縮牽引，或因支氣管結(jié)核引起管腔狹窄、阻塞，伴或不伴肺不張均可引起支氣管擴張，好發(fā)部位于上葉尖后段或下葉背段。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性血行播散型肺結(jié)核，是內(nèi)源性感染為主。

　　血行播散型肺結(jié)核

　　1.來源兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核;成人則多為肺及肺外結(jié)核。

　　2.急性粟粒性肺結(jié)核是結(jié)核菌一次大量經(jīng)血行播散至肺。表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱等毒血癥狀重，常伴結(jié)核性腦膜炎與脾大，X線檢查表現(xiàn)為粟粒樣病灶，等大、均勻彌散分布于兩肺。

　　3.亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核是機體免疫力較高，少量結(jié)核菌分批入血播散至肺。表現(xiàn)為發(fā)病緩慢，常無明顯發(fā)熱等毒血癥癥狀，X線表示兩肺上中部對稱分布大小不均新舊密度不等的病灶。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 好發(fā)生于雙肺鎖骨上下，是繼發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)，不是原發(fā)性肺結(jié)核，故A錯。

　　原發(fā)性肺結(jié)核多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。故B錯。

　　結(jié)核菌是容易血行播散的，故C錯誤。

　　原發(fā)灶及淋巴結(jié)是會發(fā)生干酪壞死的，故D錯。

　　原發(fā)型肺結(jié)核其實包括肺門淋巴結(jié)核及原發(fā)綜合征，而前者是最多見的，故E答案正確。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)核菌分型口訣：“人牛非洲鼠”

　　結(jié)核菌菌體蛋白：引起皮膚的變態(tài)反應(yīng)-即OT試驗陽性

　　類脂質(zhì)：類脂質(zhì)當中的蠟質(zhì)與空洞形成有關(guān)，簡單記憶：“蠟質(zhì)-蠟燭-在肺內(nèi)燃燒-形成空洞和干酪樣壞死

　　多糖類：與血清反應(yīng)、免疫應(yīng)答相關(guān)

　　標準菌株H37RV為人類結(jié)核病的主要病原菌

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 ①2004年我國采用新的結(jié)核病分類標準，將結(jié)核病分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核6類，分類的主要依據(jù)是胸部X線征象。X線胸片不僅可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對病灶部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和治療效果作出判斷，是目前診斷肺結(jié)核和判斷肺結(jié)核臨床類型的重要方法。②肺部體征、全身中毒癥狀、結(jié)合菌素試驗對診斷肺結(jié)核只有參考價值，痰菌檢查是確診肺結(jié)核的方法，不能作為分類依據(jù)。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結(jié)核菌素試驗原理是測定機體對結(jié)核菌的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，以此判斷機體有無抗結(jié)核免疫力。結(jié)核菌素皮膚試驗是IV型變態(tài)反應(yīng)最典型，用途最廣的實驗。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 早期肺結(jié)核癥狀不明顯，很多患者多在檢查胸部X線時候檢查出，肺部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度與周圍祖師的關(guān)系，病變陰性的伴隨影像。痰結(jié)核分支桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，但其首次陽性率低，所以要做多次查痰。所以一般不為早期的診斷方法。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者出現(xiàn)耳鳴、重聽，考慮是鏈霉素中毒，需要停用該藥物。痰菌持續(xù)陽性，則為開放性肺結(jié)核，提示病變活動程度高，需要選用一線抗結(jié)核藥，所以，本題選A。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 纖維蛋白性胸膜炎，即“干性胸膜炎”，胸膜局部滲出少量纖維蛋白而無胸腔積液。多由肺部炎癥蔓延至胸膜所致，多數(shù)無癥狀，少數(shù)病人有局限性針刺樣痛。查體可有呼吸運動受限，局部壓痛，呼吸音減弱，可聞及胸膜摩擦音。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題目問的是最可能的是，因此根據(jù)患者病史，有糖尿病基礎(chǔ)(關(guān)鍵)，癥狀有半年，無發(fā)熱，故排除AE，而糖尿病患者好發(fā)肺結(jié)核，肺上野是結(jié)核好發(fā)部位，腫瘤一般以團塊影多見，因此排除D。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 利福平可引起血小板減少。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者為復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者，規(guī)范治療4個月痰結(jié)核菌仍(+)，說明可能藥物療效欠佳，可能為耐藥肺結(jié)核，故應(yīng)進行結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選藥治療。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 教材描述患者為復(fù)發(fā),在治療過程中需要加強抗結(jié)核，減少復(fù)發(fā)，要求藥物需要抗A、B兩群菌，利福平、異煙肼、是最基本的組合，加用乙胺丁醇可以減少復(fù)發(fā)。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 垂體后葉素可引起子宮收縮易并發(fā)早產(chǎn)，所以答案是A。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 垂體后葉素禁用于高血壓，冠狀動脈疾病，心力衰竭，肺原性心臟病，胎位不正，骨盆過窄及產(chǎn)道阻礙者忌用。垂體后葉素收縮血管，增加后負荷。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胸片兩肺可見細小等大，均勻分布的粟粒樣陰影是急性血行播散型肺結(jié)核的特異性表現(xiàn)，而痰結(jié)核菌涂片陽性率比較低，一次陰性，不能排除結(jié)核，在臨床上要求反復(fù)多次送檢。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者長期干咳，不規(guī)則發(fā)熱，消瘦、頸部可觸及成串淋巴結(jié)，左上肺大片密度不均陰影，有空洞形成，此為繼發(fā)性肺結(jié)核中的大葉性肺炎的臨床表現(xiàn)。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 低熱、咳嗽2個月考慮肺結(jié)核中毒表現(xiàn)，痰中帶血1周，頸部淋巴結(jié)腫大，而原發(fā)型肺結(jié)核有肺門淋巴結(jié)腫大，特征性“啞鈴狀”X線胸片表現(xiàn)，不符合，結(jié)合胸片“云霧狀”陰影，所以考慮浸潤性肺結(jié)核。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 呼吸運動減弱，語頗減弱，呼吸音減弱是胸腔積液的表現(xiàn);結(jié)合該患者女性，22歲，右側(cè)胸痛、低熱、盜汗，考慮可能是結(jié)核性胸腔積液。目前診斷肺結(jié)核的證據(jù)不足。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為年輕男性不是非常支持惡性可能，乏力、體重下降提示結(jié)核中毒癥狀可能，上肺為結(jié)核好發(fā)部位，雙側(cè)頸淋巴結(jié)蠶豆大需要考慮淋巴結(jié)核，癌性淋巴結(jié)多以單側(cè)多見。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)：“胸片示右上肺云霧狀陰影”可提示：浸潤型肺結(jié)核。

　　肺結(jié)核的X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結(jié)病灶，表現(xiàn)為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索取或者結(jié)節(jié);浸潤性病灶，表現(xiàn)為密度較單，邊緣模糊的云霧狀陰影;干酪樣病灶，表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，促成時間較長，且有多種不同性質(zhì)的病灶混合存在及肺內(nèi)播散跡象。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者為成人空洞型肺結(jié)核。成人肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段,且空洞周圍常伴浸潤性病變。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胸片未見活動性結(jié)核病變，但痰結(jié)核菌兩次(+)，考慮病變在支氣管了;患者痰涂片陽性，因此證明該病人肺結(jié)核呈開放性的，經(jīng)過支氣管與外界相通，因此纖支鏡可以探及并且可行活組織檢查。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 此人雖有過肺結(jié)核病史，但三次痰結(jié)核菌均為陰性及胸片亦未見異常，可排除肺結(jié)核病可能，至于病人咯血可能是支氣管擴張(結(jié)核性支擴)引起出血。針對此類病人，檢查上，CT優(yōu)于其他檢查，查有無病灶存在。故選A。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺結(jié)核臨床分型：Ⅰ型原發(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型血行播散性肺結(jié)核;Ⅲ型繼發(fā)性肺結(jié)核;Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎;Ⅴ型肺外結(jié)核。該患者符合Ⅲ型繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為腎移植術(shù)后接受免疫抑制劑治療者，咳嗽2～3周以上，有咯血、發(fā)熱等肺結(jié)核臨床癥狀。胸片示：左肺上葉尖段炎癥，伴有空洞形成，符合肺結(jié)核的影像學(xué)檢查表現(xiàn)。

　　20、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)原發(fā)綜合癥，胸片見右上斑片狀陰影.右肺門淋巴結(jié)腫大，以及發(fā)病年齡16歲(少年)考慮原發(fā)型肺結(jié)核

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中顯示胸片末見異常，就表示大體影像上沒有看到滲出影(故不選A)，而支氣管內(nèi)膜結(jié)核在胸片上一般很難有異常，因此B更加準確。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)核的治療是一個長期、慢性的過程，所以，兩周后患者還有上述癥狀考慮是療程還未到。并不是選項E。抗結(jié)核藥量相對不足。該患者的診斷無誤，只是療程未到。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例治療時間未達療程，所以應(yīng)該使用原方案治療。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 鏈霉素不良反應(yīng)：1.血尿、排尿次數(shù)減少或尿量減少、食欲減退、口渴等腎毒性癥狀，少數(shù)可產(chǎn)生血液中尿素氮及肌酐值增高。 2.影響前庭功能時可有步履不穩(wěn)、眩暈等癥狀;影響聽神經(jīng)出現(xiàn)聽力減退、耳鳴、耳部飽滿感。 3.部分患者可出現(xiàn)面部或四肢麻木、針刺感等周圍神經(jīng)炎癥狀。 4.偶可發(fā)生視力減退(視神經(jīng)炎)，嗜睡、軟弱無力、呼吸困難等神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。 5.偶可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、紅腫。少數(shù)患者停藥后仍可發(fā)生聽力減退、耳鳴、耳部飽滿感等耳毒性癥狀，應(yīng)引起注意。

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