答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 萬古霉素主要用于對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 若患者對青霉素過敏，輕癥可用紅霉素每日1～2g 口服或靜脈滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或靜脈滴注。重癥患者應(yīng)使用頭孢唑啉每日2～6g，分次靜脈滴注。或用左氧氟沙星200mg，每日2次靜脈滴注�？咕�藥物療程一般為5～7天，或在熱退后3天停藥。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌感染引起，一經(jīng)確診即應(yīng)立即開始抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。對肺炎球菌肺炎，青霉素為首選;D是青霉素中的一種,對青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素和一代頭孢菌素。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小兒肺炎抗生素用藥時間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天，臨床癥狀、體征消失后3天停藥。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 答案選B。肺炎球菌肺炎不會出現(xiàn)肋間帶狀皰疹，而ACDE四個答案都可以出現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎有特殊意義的癥狀是咳鐵銹色痰，這是記憶類題型。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 支原體肺炎主要病變?yōu)殚g質(zhì)性肺炎或小葉性肺炎、細支氣管炎，亦可為斑片狀融合性支氣管肺炎。

　　X線早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。

　　不會引起肺炎性浸潤和空洞形成

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 支原體肺炎通常起病較慢,病變常經(jīng)3～4周后自行消散,因此不易引起感染性休克。ABCD起病急，進展快，可引起感染性休克。

　　因支原體肺炎主要是通過抑制纖毛活動與破壞上皮細胞使人體致病。而其余四種的致病物質(zhì)均為通過釋放毒素和酶或莢膜引起人體的感染。內(nèi)毒素與體內(nèi)的補體、抗體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細胞。同時，內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎性介質(zhì)釋放，引起全身性炎癥反應(yīng);最終可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全等。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎的發(fā)病最常見的感染途徑是原發(fā)性吸入性和血源播散性。在治療時應(yīng)根據(jù)分離菌株對甲氧西林是否耐藥而定。在抗菌素治療后，必須處原發(fā)病灶，如癤或癰等，以防止反復(fù)感染。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 ①青霉素半衰期僅0.5?1h，有效血藥濃度只能維持2～3h，給藥后3?4次血藥濃度即降到很低水平，因此需每日用藥3～4次。②對于成年輕癥者，可用240萬U/d，分3次肌肉注射。病情稍重者，宜用240萬～480萬U/d，分4次靜脈滴注，每6～8h1次。重癥者，可用1000萬～3000萬U/d，分4次靜脈滴注。③青霉素G水溶液極不穩(wěn)定，其β-內(nèi)酰胺環(huán)極易被水解，從而失去生物活性。因此，青霉素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用、分次配制、分次輸入。每次將一定量的青霉素稀釋于少量的液體中(100～200ml)，并盡可能在較短的時間內(nèi)滴完。因為靜滴時間過長，不僅藥濃降低，而且增加了青霉素水解和發(fā)生過敏反應(yīng)的機會。④對于過敏者，當然不能使用青霉素。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肺炎鏈球菌肺炎患者出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)時，前四項措施均應(yīng)采用。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題干中顯示患者有休克，休克會引起腎缺血。妥布霉素屬于氨基糖苷類抗生素，而氨基糖苷類抗生素有一定的腎毒性，因此不用。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者診斷已明確是球菌肺炎，而且青霉素是首選的對癥藥物，治療效果不佳，故不存在ABCD問題，而是需要考慮并發(fā)癥如膿胸等問題。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 軍團菌肺炎是指由軍團桿菌引起的細菌性肺炎�，F(xiàn)國內(nèi)發(fā)現(xiàn)的病例日漸增多，已受到普遍關(guān)注。軍團菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一種，未經(jīng)有效治療者的病死率高達45%。感染是通過吸入到達肺部，進入肺泡的細菌被肺泡巨噬細胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其它巨噬細胞。夏末秋初是好發(fā)季節(jié)，男性發(fā)病多于女性，孕婦、老年、免疫功能低下者為多發(fā)人群。軍團菌為水源中常見的微生物，暴發(fā)流行多見于醫(yī)院、旅館、建筑工地等公共場所。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。肺炎球菌肺炎經(jīng)過充血水腫期，紅色肝樣變期，灰色肝樣變期，溶解消散期，病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于炎癥未破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，無組織壞死，故最終肺組織可完全恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 正常人總的通氣與血流比值(V/Q)為0.8。當V/Q增高時，該區(qū)肺泡的PCO2降低，產(chǎn)生低碳酸血癥。在V/Q降低時，由于肺泡低氧引起缺氧性肺血管收縮。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎老年人病灶消散較慢，患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形成，形成機化性肺炎。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 新版教材中有如下描述：膿胸致病菌以肺炎球菌肺炎、鏈球菌多見，但由于抗生素的應(yīng)用，這些細菌所致肺炎和膿胸已經(jīng)較前少見，而葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻大大增加，所以此題考慮應(yīng)該選E.

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 因為充血消退后的灰色肝病期，纖維素滲出，細胞多有壞死。而前2期的細胞并無壞死。故更為嚴重，是病情的高峰期。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 高熱、咳鐵銹色痰只能是一個比較典型的臨床表現(xiàn)，但是本題問的是明確的診斷措施，診斷中最明確的應(yīng)該是培養(yǎng)出痰菌陽性為確診依據(jù)。

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 特異性抗體病毒IgG抗體，如補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗，無早期診斷價值，僅能作為回顧性試驗。

　　22、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺炎充血期或消散期和肺水腫等， 局部叩診時可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音。

　　23、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 B是肺炎克雷白桿菌肺炎。

　　C葡萄球菌肺炎：顯示肺葉或肺段實變，或呈多發(fā)性、周圍性肺浸潤，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。

　　D肺炎球菌肺炎：X線檢查 可顯示呈葉、段分布的炎性實變陰影，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實變陰影中可見支氣管氣道充氣征。肋膈角可有少量胸腔積液。

　　E項為迷惑選項。可考慮為空洞型肺結(jié)核。

　　24、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死，故不形成空洞，答案為A。注意：肺炎鏈球菌肺炎X線胸片可有“假空洞”征象。BCDE項病原體感染均可形成肺部空洞。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者癥狀涉及呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，從咳嗽、咳痰、氣促30年，說明有慢支，從心悸、憋喘伴雙下肢水腫及后面查體體征可以看出有肺心病，右心衰，而此次病情加重有干濕性啰音，考慮感染所致，應(yīng)首選治療原發(fā)病，在控制感染的基礎(chǔ)上改善呼吸功能，右心衰會得到改善，首選是抗生素。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題干顯示準備用青霉素治療，但皮試陽性，而.氨芐西林屬于青霉素這一類的藥，為了防止過敏的發(fā)生，所以不用。

　　此題中考慮患者為　大葉性肺炎主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個肺段或整個大葉。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實變體征及外周血白細胞計數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。

　　大葉性肺炎治療首選青霉素G.青霉素過敏者,可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺炎支原體經(jīng)飛沫由呼吸道吸入感染，兒童和青少年易感。發(fā)熱一般在38℃左右，偶可高熱。干咳為本病最突出癥狀，呈陣發(fā)性劇咳，有時見粘液性或粘液膿性痰，偶有痰血。胸部體征很少，有時可聞及干、濕性啰音。X線表現(xiàn)多樣，早期呈間質(zhì)性改變，隨后可呈支氣管肺炎，或從肺門向肺野外周伸展的扇形陰影，偶見肺門淋巴結(jié)腫大和少量胸腔積液。支原體肺炎病情一般呈良性經(jīng)過，但發(fā)熱可持續(xù)1～3周，咳嗽可長達6周。血清冷凝集試驗≥1：40或血清抗體檢測可作為臨床診斷參考。PCR檢測支原體DNA，敏感性和特異性均較高，可用于早期診斷，但尚未批準用于臨床。肺炎支原體對β一內(nèi)酰胺類不敏感，而大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或喹諾酮類藥物治療有效，療程10~14天。

　　首選紅霉素治療。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 我們使用排除法，從題干可以看出，患者有重癥肺炎，繼發(fā)休克,治療肺炎球菌肺炎首選青霉素，而鏈霉素由于患者處于休克，這個藥物有耳腎毒性，使用這個藥物在休克期間副作用加大，休克治療過程中首選補充血容量，在這個基礎(chǔ)上才糾酸，血管活性藥等�；颊邲]有心衰，不要用西地蘭，使用激素的目的是改善應(yīng)激，所以選C。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎患者，意識模糊，血氣PaO2 38mmHg，PaCO2 30mmHg。肺炎球菌肺炎一般不引起肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，患者急性起病，診斷為肺炎球菌肺炎，目前存在嚴重的缺氧和意識模糊，缺氧但不伴有CO2潴留，考慮為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，單純低氧血癥。此時應(yīng)予鼻導(dǎo)管或面罩高濃度吸氧，若PaO2仍<60mmHg，則應(yīng)盡早機械通氣。

　　如果患者缺氧伴有CO2潴留，則予持續(xù)低氧濃度。若給持續(xù)高氧濃度，雖可糾正低氧血癥，但無助于二氧化碳排出，反可加重二氧化碳潴留。(PaO2升高會使肺通氣量會減少，阻礙CO2的排出。)

　　此題選B。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 選E。首選排除C、D。因為鏈霉素和慶大霉素都屬于氨基甙類，有腎毒性，所以不選;A項屬于抑制菌劑，也不選;B、E項是殺菌劑，對肺炎球菌有很好的殺滅，但頭孢類，腎功能不好的患者慎用。所以選E。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 食管癌術(shù)后留置胃管，術(shù)后4天，發(fā)熱咳嗽，提示有誤吸因素，腸道細菌吸入肺，腸道細菌以革蘭陰性桿菌為主，所以選E。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎導(dǎo)致肺組織實變，叩診為濁音，病變部位消散期可出現(xiàn)水泡音。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 凡急性發(fā)熱伴胸痛,呼吸困難和咳嗽，鐵銹色痰，都應(yīng)懷疑為肺炎球菌性肺炎.根據(jù)病史,胸部X線改變(顯示肺浸潤，實變局限于一葉的大葉性肺炎伴典型支氣管充氣征)，適當標本的培養(yǎng)和革蘭氏染色,莢膜腫脹反應(yīng)可作出初步診斷，確切診斷則需證明胸膜液，血液，肺組織或經(jīng)氣管吸出物中有肺炎鏈球菌。

　　血液檢查�？梢姲准毎�增多并左移.血培養(yǎng)陽性是肺炎鏈球菌感染的確切證據(jù)。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎的致病菌包括金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。冬、春季發(fā)病較多，新生兒及嬰幼兒常見細菌由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺。主要病理是化膿性滲出或膿腫形成，多發(fā)性膿腫，肺內(nèi)合并癥多。多起病急，病情重，進展快。常呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽、呻吟、呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞中。細濕啰音，易發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙。皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。X線檢查特點為：①臨床癥狀與胸片所見不一致。②病變發(fā)展迅速。③病程中，易發(fā)生小膿腫、膿氣胸、肺大泡。④胸片病灶陰影持續(xù)時間一般較長。實驗檢查白細胞一般>15 ～30×109/L，中性粒細胞增高，可見中毒顆粒。半數(shù)幼嬰白細胞可<5×109/ /L，但中性粒細胞百分比仍高，多示預(yù)后嚴重。對氣管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液進行細菌培養(yǎng)多可獲陽性結(jié)果，有診斷意義。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 中心靜脈壓14cmH2O，提示血容量可以。尿量15ml/小時。要考慮急性腎功衰竭。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 男性，65歲，診斷肺炎球菌肺炎，出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺、心悸，心率150次/分，第一心音低鈍，肝右肋下3cm，軟，壓痛(+)

　　表明患者肝區(qū)疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。

　　其他幾個選項一般無肝區(qū)疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征等體征。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 發(fā)熱，咳嗽，咳痰且痰黏稠、膠凍狀、磚紅色為典型的克雷伯桿菌肺炎的表現(xiàn)。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，患者的癥狀、體征及實驗室檢查均符合葡萄球菌肺炎的表現(xiàn)。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C 題中所述符合典型的肺炎鏈球菌表現(xiàn)，故可能的病原體是C.。

　　肺炎鏈球菌肺炎

　　病原體為肺炎鏈球菌，其致病主要是莢膜的侵襲作用。發(fā)病前常有淋雨受涼、過度疲乏、醉酒、上呼吸道病毒感染史。典型表現(xiàn)是急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，呼吸急促和胸痛。體溫升高前可有寒戰(zhàn)，達39℃~40℃，呈稽留熱型，伴頭痛、衰弱。初為干咳，后有膿痰，典型的鐵銹色痰現(xiàn)已相當少見，有時痰帶血絲或血斑。胸痛相當常見。體檢呈急性病容，呼吸減速，鼻翼扇動，發(fā)紺，口角可出現(xiàn)皰疹。大葉病變時有典型的肺實變體征。累及胸膜有胸膜摩擦音。患者的基礎(chǔ)狀況不同，肺炎鏈球菌表現(xiàn)有很大差異。

　　診斷參考社區(qū)發(fā)病、典型臨床表現(xiàn)、X線呈葉段實變、實驗室檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高、C反應(yīng)蛋白升高可大致建立臨床診斷。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 葉間隙下墜是克雷白桿菌肺炎X線典型表現(xiàn)，利用這個要點就可以和其他疾病鑒別。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 白細胞25× 109/L。中性92%，提示細菌感染，胸片右下肺大片陰影，邊不清楚，其中有數(shù)個空洞和液平面。提示并發(fā)肺膿腫，這是金黃色葡萄球菌肺炎的特點，因此選E。

　　19、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 ①中年患者，咳嗽咳痰1周，右下肺少量濕性啰音，應(yīng)首先考慮肺炎，故首選檢查為胸部X線片。②支氣管鏡為有創(chuàng)檢查,常用于支氣管占位性病變的確診，一般不作為首選檢查。痰找癌細胞常用于確診肺癌。試驗、痰找結(jié)核菌常用于肺結(jié)核的診斷，但肺結(jié)核的首選檢查也是胸片。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 此題主要是考察我們對肺炎的掌握，鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型臨床表現(xiàn)，大葉性肺炎X線表現(xiàn)大片狀均勻致密影，所以，本題選D。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 小葉性肺炎 是以肺小葉為單位的灶狀急性化膿性炎癥。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，聽診肺部可聞及散在的濕性啰音。

　　小葉性肺炎的X線表現(xiàn)多樣，大多數(shù)表現(xiàn)為兩肺野下部中、內(nèi)帶沿支氣管分布的不規(guī)則斑點狀或小片狀致密影，境界較模糊。病變密度不均勻，中心密度較高，多伴有肺紋理增粗。病變可以比較散在且較小，也可集中呈大片融合趨勢，但不局限于一肺段或一肺葉。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 考查吸入性肺炎異物常見部位右上葉后段和下葉背段。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 ①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要表現(xiàn)為高熱、腦膜刺激征，與本例不符。急性左心衰、肺栓塞均不會有發(fā)熱、血象增高，故不答B(yǎng)E。干酪性肺炎很少有血壓降低、血象增高。青年患者受涼后起病，咳嗽咳痰氣促，高熱，雙肺濕啰音，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均增高，可診斷為肺炎鏈球菌肺炎。因該患者合并休克、有意識障礙、多肺葉浸潤，故可診斷為重癥肺炎。②重癥肺炎合并I型呼吸衰竭、酸中毒，故應(yīng)進行機械通氣。重癥肺炎患者使用糖皮質(zhì)激素，可使感染擴散。使用呼吸興奮劑可促發(fā)呼吸肌疲勞，加重CO2潴留。進行糾酸治療可能加重組織缺氧。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒等。銅綠假單胞菌是有感染高危因素醫(yī)院獲得性肺炎患者常見的病原體。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強。

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