答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性肺源性心臟病患者胸部正位片表現(xiàn)為右下肺動(dòng)脈干增寬，肺動(dòng)脈段凸出，心尖上凸，最佳答案為A而不是B或C。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 選項(xiàng)A，引起雙下肢水腫的原因，除心源性水腫，尚有腎源性水腫等，所以單純依靠雙下肢水腫不能確定是否有右心功能不全。故選項(xiàng)A不正確。選項(xiàng)B，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，提示存在右心衰竭引起的肝淤血，此體征出現(xiàn)的較肝大和皮下水腫早，為右心功能不全的早期可靠體征，所以選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)C，除伴有左心衰竭的全心衰竭患者，單純右心功能不全引起心臟向右擴(kuò)大，所以選項(xiàng)C不正確。選項(xiàng)D，P2亢進(jìn)多見于二尖瓣狹窄引起的肺淤血等，也可見于伴有左向右分流的先天性心臟病。選項(xiàng)E，肝大，觸痛陽(yáng)性，可見于右心衰竭體循環(huán)淤血，但也多見于急性肝炎和肝癌。所以E項(xiàng)不正確。故選B。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 慢性肺源性心臟病X線檢查除肺胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動(dòng)脈高壓征，其X線標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。

　　2、肺動(dòng)脈段中度突出或其高度≥3mm。

　　3、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對(duì)比。

　　4、圓錐部顯著突出(右前斜位45度)或其高度≥7mm。

　　5、右心室增大。

　　具有上述5項(xiàng)中的一項(xiàng)可以診斷肺動(dòng)脈高壓征。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本病由慢性廣泛性肺-胸疾病發(fā)展而來(lái)，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀�；祀s出現(xiàn)，不判定心臟病是否已出現(xiàn)，故早期診斷比較困難。一般認(rèn)為凡有慢性廣泛性肺、胸疾病患者，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大而同時(shí)排除了引起右心增大的其他心臟病可能時(shí)，即可診斷為本病。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病患者的發(fā)病基礎(chǔ)就是缺氧，缺氧可以使得心肌缺氧，誘發(fā)室顫，引起死亡，因此這道題的正確答案選B。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 缺O(jiān)2肺小動(dòng)脈收縮、痙攣是導(dǎo)致慢性肺心病形成肺動(dòng)脈高壓的主要因素，書上原話，需要記憶。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺動(dòng)脈高壓是多種基礎(chǔ)肺胸疾患導(dǎo)致慢性肺心病的共同發(fā)病環(huán)節(jié)，早期，肺血管的變化主要是功能性改變，如果能及時(shí)去除病因，有可能逆轉(zhuǎn)病變或阻斷病變的進(jìn)一步發(fā)展。晚期，器質(zhì)性改變明顯，病變處于不可逆階段，治療困難。肺血管的重建是一個(gè)可逆的過程，屬于功能性的，如果變?yōu)椴豢赡娴膭t為解剖性的。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病的發(fā)病基礎(chǔ)是缺氧，缺氧容易引起心臟對(duì)洋地黃的敏感性，容易引起中毒。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D錯(cuò)在提示的是右心肥厚，而不是左心肥厚。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 A.不正確。B.描述不恰當(dāng)，應(yīng)是心衰癥狀嚴(yán)重，則可迅速利尿。

　　對(duì)于慢性肺心病出現(xiàn)右心衰竭的患者，一般經(jīng)過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需常規(guī)使用利尿劑和強(qiáng)心劑。病情較重或上述治療無(wú)效者可酌情選用利尿劑和強(qiáng)心劑。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用過程中注意補(bǔ)充鉀鹽和其他電解質(zhì)。

　　在肺心肺患者中，利尿劑的使用過猛對(duì)慢性肺心病患者了有其不利的一面。

　　1、大量利尿劑后可以使痰液變粘稠，不易咳出

　　2、可導(dǎo)致低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂

　　3、可使血液粘滯性進(jìn)一步升高。

　　因此在使用利尿劑時(shí)，原則是小劑量、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，療程宜短，間歇用藥。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮原則上不應(yīng)該使用廣譜的，這樣會(huì)導(dǎo)致明顯的耐藥，在無(wú)培養(yǎng)結(jié)果前，還是根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素為妥當(dāng)。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血管擴(kuò)張劑作為減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 魯米那對(duì)嚴(yán)重肺功能不全(如肺氣腫)、支氣管哮喘及顱腦損傷呼吸中樞受抑制者慎用或禁用。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性肺心病心衰以治療原發(fā)病為主，在呼吸功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，使用時(shí)劑量宜小，否則極易發(fā)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙(西地蘭)或毒毛旋花子甙K。由于患者存在缺氧，會(huì)造成心率快，不能將心率做為洋地黃療效的觀察指標(biāo)。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性肺心病呼吸性酸中毒主要是由于通氣功能減退，引起的二氧化碳潴留，所以，最有效的措施是改善通氣功能。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)是老年阻塞性肺病(慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性纖維空洞性肺結(jié)核肺纖維化彌漫性肺間質(zhì)炎)的一種不良后果。慢性肺源性心臟急性加重期，由于感染、長(zhǎng)期慢性呼吸衰竭急性加重及酸堿失衡，�？芍滦摹⒏�、腦等多臟器損傷;極度的呼吸困難可致呼吸肌損傷或發(fā)生呼吸肌疲勞。故關(guān)鍵性的治療是去除病因。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 在下列情況仍應(yīng)考慮使用洋地黃：①感染已控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療右心功能仍未能改善者;②合并室上性快速心律失常，如室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)(心室率：>100次/分)者;③以右心功能衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人;④合并急性左心功能衰竭者。如果呼吸功能不全常規(guī)應(yīng)用易導(dǎo)致洋地黃中毒。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺心病急性加重期會(huì)引起肺性腦病，二氧化碳潴留，而鎮(zhèn)靜劑會(huì)抑制呼吸，加重這種情況。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病在病情嚴(yán)重時(shí)，因呼吸衰竭而致二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神癥狀，可診斷為肺性腦病。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 抓住關(guān)鍵點(diǎn)，患者主要是因?yàn)樯裰静磺鍋?lái)就診的，這是他來(lái)看病的主要矛盾，患者既往有COPD病史，因此昏迷首先考慮肺性腦病可能，而球結(jié)膜水腫也支持二氧化碳潴留，因此查血?dú)夥治雒鞔_二氧化碳水平。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題目問的是心電圖診斷。P波高尖是右房肥大的典型心電圖表現(xiàn)。A選項(xiàng)是正確的。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性是右心衰的主要體征，而A在上腔靜脈阻塞綜合癥中也可以出現(xiàn)，B在肝性，腎性等水腫中可以出現(xiàn)，C不支持右心衰，D在肝炎，等疾病中可以出現(xiàn)。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)題干提示，該患者有明顯的慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫病史，目前出現(xiàn)心臟病變，診斷慢性肺源性心臟病。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺心病心功能代償期不會(huì)有奔馬律，會(huì)有劍突下心臟收縮期搏動(dòng)�；颊哂泻粑�性堿中毒合并代謝性酸中毒，應(yīng)減少呼吸機(jī)潮氣量。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 頭痛、惡心、煩躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性腦病。題干顯示患者有肺心病，而肺心病最常見的是COPD，缺氧引起肺小動(dòng)脈痙攣引起的，但是無(wú)高血壓，也就表示患者血壓是正常的，但是患者突然出血壓高，需要考慮急性缺氧引起血管收縮，血壓增高，結(jié)合患者的發(fā)病基礎(chǔ)和現(xiàn)在的癥狀，考慮缺氧，因此選C。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性加重期治療原則：積極控制感染;通暢呼吸道，改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者出現(xiàn)雙瞳孔不等大和昏迷，考慮并發(fā)了顱內(nèi)壓增高和腦疝，需要緊急降顱壓治療，所以首先應(yīng)給予快速脫水藥物甘露醇。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 男性，59歲，咳嗽，咳痰6年，心悸氣短2年(提示慢支，可能已有心功能不全)�？诖桨l(fā)紺，頸靜脈充盈(提示體循環(huán)淤血，右心功能不全)，桶胸(提示阻塞性肺氣腫)，雙下肢輕腫，三尖瓣區(qū)收縮期雜音(提示肺動(dòng)脈高壓)，腹水征陰性(提示還沒有發(fā)展到心源性肝硬化)。血?dú)猓篜aCO2 56mmHg，PaO249mmHg，pH7.36(診斷為Ⅱ型呼衰)。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肺心病患者呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低O2血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體等外周化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用。若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器失去低O2血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，PaCO2隨之上升，嚴(yán)重時(shí)可陷入CO2麻醉狀態(tài)，所以不能用高濃度吸氧。這個(gè)患者就是由于高濃度吸氧后，通氣收到抑制而出現(xiàn)了二氧化碳麻醉。所以本題選E。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性肺心病的特點(diǎn)是肺動(dòng)脈高壓十右室肥大，肺動(dòng)脈高壓的特征性臨床表現(xiàn)為P2亢進(jìn)，因此體檢時(shí)應(yīng)注意有無(wú)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。心音強(qiáng)弱快慢不等為房顫的表現(xiàn)。心界向左下擴(kuò)大為左室肥大的表現(xiàn)右室肥大表現(xiàn)為心界向左擴(kuò)大心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大為雙室肥大的表現(xiàn)。心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音為二尖瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，肺心病右心室肥大造成的三閉表現(xiàn)為三尖瓣區(qū)收縮期雜音

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 缺氧和二氧化碳潴留都可使機(jī)體的呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生代償性的興奮作用，但對(duì)于慢性呼吸衰竭患者，由于較長(zhǎng)時(shí)間的高PaCO2，使呼吸中樞適應(yīng)了高PaCO2的內(nèi)環(huán)境，因而不再興奮(此時(shí)機(jī)體缺氧的狀態(tài)成了維持呼吸系統(tǒng)興奮的有效刺激)，若高濃度吸氧會(huì)解除低氧血癥對(duì)呼吸的刺激，使通氣量減少。因此在臨床上對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭的病人的氧療，主張吸入氧濃度<33%。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮患者為肺心病，肺部感染導(dǎo)致右心衰加重。肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者肺源性心臟病，目前為右心衰竭，肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 強(qiáng)心苷對(duì)肺源性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動(dòng)期的CHF，因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙而療效差，且相對(duì)容易發(fā)生洋地黃中毒。故宜給小劑量。

　　伴有房顫或心室率快的CHF是強(qiáng)心苷的最佳適應(yīng)證，能產(chǎn)生良好癥治療。

　　強(qiáng)心苷對(duì)高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致的低排出量的CHF療效良好。

　　強(qiáng)心苷對(duì)貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及維生素B1缺乏所致能量產(chǎn)生障礙的CHF療效差。對(duì)肺源性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動(dòng)期的CHF，因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙而療效差。對(duì)心肌外機(jī)械因素影響所致的CHF，如嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎者無(wú)效。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者原發(fā)病是肺心病合并呼吸衰竭，其他癥狀都是因?yàn)樵�發(fā)病引起的，而這個(gè)原發(fā)病關(guān)鍵是缺氧，因此糾正缺氧是最主要的措施。肺心病合并呼吸衰竭首要處理為積極控制感染和改善呼吸功能，肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對(duì)治療后無(wú)效或較重患者可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 反復(fù)咳嗽、咳痰30年提示慢性支氣管炎，下肢間歇水腫提示體循環(huán)瘀血，是右心功能不全的表現(xiàn)，而患者有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)，肺心病就是右心功能不全，所以選E。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 因?yàn)樾枰�胸片�?lái)明確是否有肺氣腫。故選胸部X線。

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 從癥狀及體征可以看出是典型COPD、慢性肺心病患者，輔助檢查有X線，在COPD患者如突然發(fā)現(xiàn)呼吸困難加重，一側(cè)肺呼吸音減低應(yīng)首先考慮并發(fā)氣胸，做胸部X線以明確。治療重在控制感染，若出現(xiàn)意識(shí)改變考慮肺性腦病。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者為肺心病患者，該病以COPD引起的多見，患者2天前受涼后發(fā)熱，咳嗽，咳痰加重，咯黃痰，最可能是提示：肺部感染引起。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這類題目在分析時(shí)，主要注意患者的原發(fā)性疾病，如果原發(fā)性疾病與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，即可判斷為呼吸性的酸堿平衡紊亂，否則為代謝性紊亂。呼吸性紊亂里，如果為二氧化碳潴留則為酸中毒，否則過度通氣為堿中毒;代謝性紊亂里，患者丟失的主要是堿，如腸液，則為酸中毒，如果丟失的是酸，比如胃液，則為堿中毒。題目中根本就沒有提及代謝性方面的因素，所以只能選B

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該題患者多年肺部疾病，引起了心衰，故該患者最可能的診斷是肺心病。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 此題的診斷為慢性肺源性心臟病，體征為不同程度的發(fā)紺，肺氣腫體征，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈高壓引起肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。

　　三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺心病出現(xiàn)昏睡最可能的原因是肺性腦病，核心是缺氧、代謝性酸中毒。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 因?yàn)榛颊邽榉涡牟。�發(fā)作時(shí)呼吸困難伴昏迷，存在缺氧和CO2潴留，氣管切開后，CO2逸出較快，易導(dǎo)致呼吸性堿中毒。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。(注：通過題中提到的PaCO2的值來(lái)判斷);

　　呼吸性堿中毒：因H2CO3下降使PH值升高。(注：通過題中提到的PaCO2的值來(lái)判斷);

　　PaCO2是指二氧化碳分壓，正常值是：動(dòng)脈血35-46mmHg;靜脈血37-50mmHg;

　　PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒代償期。PaCO2<35mmHg提示有呼吸性堿中毒。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肺心病發(fā)生心力衰竭的患者首先應(yīng)該控制感染。對(duì)慢性肺心病出現(xiàn)右心功能衰竭的患者，一般經(jīng)過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需常規(guī)使用利尿劑和強(qiáng)心劑。病情較重者或上述治療無(wú)效者可酌情選用利尿劑和強(qiáng)心劑。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干中給出肺部癥狀和體征，且有右心衰表現(xiàn)，首先考慮肺心病。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心電圖僅反映心臟的電活動(dòng)，彩超對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、大小、室壁活動(dòng)反映較好，但僅是對(duì)心臟功能的檢測(cè)。動(dòng)脈血?dú)猱惓１硎居泻粑�衰竭。通�?灌注ECT應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓的檢測(cè)。故選E。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病心功能代償期不會(huì)有奔馬律，會(huì)有劍突下心臟收縮期搏動(dòng)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 ①肺血管阻力增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。肺心病肺動(dòng)脈高壓形成的解剖學(xué)因素是指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的變化，造成肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力增高。慢性缺氧所致的肺血管重建，由于有肺血管的結(jié)構(gòu)改變，稱為肺動(dòng)脈高壓形成的解剖學(xué)因素。②肺心病肺動(dòng)脈高壓形成的功能因素是指缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒所致的肺血管收縮和痙攣，其中缺氧是最重要的因素，稱為缺氧性肺血管收縮反應(yīng)。③支氣管肺感染和阻塞為阻塞性肺炎的病理改變。血液黏稠度增加是引起肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)因素，它既不屬于功能性因素，也不屬于解剖學(xué)因素。氣道炎癥為支氣管哮喘的本質(zhì)。

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