答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺濾泡狀癌多見于50歲左右中年人，此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。預(yù)后不如乳頭狀癌。起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。而甲狀腺髓樣癌起源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞(C細(xì)胞)。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺髓樣癌，是一種來自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的癌腫，占甲狀腺癌總數(shù)的5%左右，是一種惡性較高，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多是散發(fā)性，約10%為家族性。由于髓樣癌來自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，而該細(xì)胞又起源于神經(jīng)嵴的內(nèi)分泌細(xì)胞，可分泌若干生物活性物質(zhì)如5-羥色胺、前列腺素、降鈣素、促腎上腺皮質(zhì)激素等。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有其特有的癥狀。如約30%的患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅等類似類癌綜合征。這是由于腫瘤分泌5-羥色胺和前列腺素促使腸道蠕動(dòng)加速所致，甲狀腺原發(fā)灶和頸轉(zhuǎn)移灶切除后，這類癥狀可以消除。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌總數(shù)的80%，而兒童甲狀腺癌乳頭狀癌更多見，常見于30~45歲的女性。此型分化好，生長緩慢，惡性度低。

　　雖有多中心性發(fā)生傾向，且較早便出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺乳頭狀腺癌癌葉有完整的包膜，到后期同樣可以穿破包膜而侵及周圍組織，播散途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結(jié)，其次是血液轉(zhuǎn)移到肺或骨。

　　一般分化良好，惡性程度低。癌組織脆軟易碎，色暗紅;但老年患者的乳頭狀癌一般較堅(jiān)硬而蒼白。乳頭狀癌的中心常有囊性變，囊內(nèi)充滿血性液。有時(shí)癌組織可發(fā)生鈣化，切面呈砂粒樣。上述囊性變和鈣化與癌腫的惡性程度與預(yù)后無關(guān)。顯微鏡下見到癌瘤由柱狀上皮乳頭狀突起組成，有時(shí)可混有濾泡樣結(jié)構(gòu)，甚至發(fā)現(xiàn)乳頭狀向?yàn)V泡樣變異的情況。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (1)甲狀腺B超檢查

　　可顯示結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性或混合性病變，單個(gè)的實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性的可能性較高，混合性結(jié)節(jié)同樣也有惡性的可能，而單純的囊性結(jié)節(jié)則惡性的機(jī)率較少。

　　(2)甲狀腺核素掃描

　　根據(jù)結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素的攝取能力分為“熱結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”�！盁峤Y(jié)節(jié)”是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，幾乎多為良性�！袄浣Y(jié)節(jié)”則有癌的可能，但多個(gè)“冷結(jié)節(jié)”多為良性腺瘤或結(jié)節(jié)，此外，若結(jié)節(jié)內(nèi)有出血或囊性變，也可表現(xiàn)為“ 冷結(jié)節(jié)”。

　　(3)頸部X線檢查

　　結(jié)節(jié)上有細(xì)小或砂粒樣鈣化者，可能為乳頭狀癌的砂粒體。大而不規(guī)則的鈣化可見于退行性變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。如在氣管像中見有浸潤或變形，則提示有惡性病變。

　　(4)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

　　該檢查操作簡(jiǎn)單、安全，對(duì)鑒別良惡性結(jié)節(jié)幫助很大。

　　(5)甲狀腺功能測(cè)定

　　功能自主的毒性結(jié)節(jié)多為甲狀腺功能亢進(jìn)，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進(jìn)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進(jìn)或減低。其余病變引起的甲狀腺結(jié)節(jié)功能大多正常。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 因?yàn)榧谞钕賳伟l(fā)的、實(shí)性的結(jié)節(jié)惡性的機(jī)會(huì)較大，尤其是男性，年齡較小的更要引起注意。所以單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)要大部分切除，且要做冰凍切片，這是原則。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 黏液水腫性昏迷也稱甲減危象，主要病因是甲狀腺功能低下，表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌減少，因此預(yù)防的關(guān)鍵是堅(jiān)持足量補(bǔ)充甲狀腺激素，即甲狀腺素替代治療，答案為A。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 原發(fā)性甲狀腺功能減低時(shí)，病變?cè)诩谞钕�，血中甲狀腺激素水平低下，�?jīng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，垂體TSH分泌增多;繼發(fā)性甲狀腺功能減退時(shí)，是垂體或下丘腦的病變，原發(fā)的TSH分泌減少，表現(xiàn)為血中TSH與甲狀腺激素均減少。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 先天性甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成不足所造成，分為散發(fā)性和地方性，最主要的原因是甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺功能減退癥中原發(fā)性占臨床甲減的90%，B、C、D、E選項(xiàng)均為甲亢的表現(xiàn)。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺功能減退的治療首選的是左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂)，均從小劑量開始，逐漸遞增至合適劑量。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 粘液水腫性昏迷需立即搶救治療，甲減粘液性水腫患者堅(jiān)持甲狀腺替代治療是防止并發(fā)昏迷的關(guān)鍵。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 治療目標(biāo)是甲減的癥狀和體征消失、血清TSH、TT4、FT4水平達(dá)到正常，長期維持量也同樣是根據(jù)甲狀腺激素和TSH測(cè)定結(jié)果。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺功能減退癥患者血清TSH增高、FT4降低。嚴(yán)重病例可有血清FT3降低。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血清TSH增高、TT4、FT4降低是診斷甲狀腺功能減退癥的必備指標(biāo)。嚴(yán)重病例才有血清TT3，F(xiàn)T3降低。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲減的治療A、B、C、D均正常，出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)是應(yīng)停服藥物治療，觀察病情。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Graves病常有甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大， 質(zhì)地不等，左右葉上、下極可觸及震顫伴血管雜音，為本病的特征之一。甲亢時(shí)，由于機(jī)體高代謝，產(chǎn)熱增多，常有皮膚潮濕多汗;由于神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，可有手眼震顫;由于心血管系統(tǒng)功能亢進(jìn)，可有竇性心動(dòng)過速、收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大等。若合并有甲亢性心臟病，則可有心律失常，其中以心房顫動(dòng)最常見。但ABDE項(xiàng)臨床表現(xiàn)均無特征性，故最佳答案為C。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 未分化癌的惡性度高，發(fā)展迅速，通常在發(fā)病的2至3個(gè)月后即出現(xiàn)壓迫癥狀或遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移，又因其無甲狀腺上皮細(xì)胞的功能，攝取放射性碘極少，對(duì)化療不敏感，所以通常選用外放射治療。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Horner綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征，一般甲狀腺良性病變不會(huì)累及侵犯神經(jīng)，故考慮惡性疾病。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 單純性甲狀腺腫是非炎癥和非腫瘤的原因，不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 有以下情況者，應(yīng)及時(shí)施行甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)

　　1.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;

　　2.胸骨后甲狀腺腫;

　　3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;

　　4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者;

　　5.甲狀腺結(jié)節(jié)疑有惡變者或FNAC檢查見癌細(xì)胞者。

　　一般良性甲狀腺結(jié)節(jié)不宜手術(shù)，以免過度治療。

　　22、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 青春期生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1979年國家立法進(jìn)行食鹽中加碘以預(yù)防甲狀腺腫。

　　24、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 單純性甲狀腺腫是甲狀腺功能正常的甲狀腺腫，是以缺碘、致甲狀腺腫物質(zhì)或相關(guān)酶缺陷等原因所致的代償性甲狀腺腫大，不伴有明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，故又稱非毒性甲狀腺腫，其特點(diǎn)是散發(fā)于非地方性甲狀腺腫流行區(qū)，且不伴有腫瘤和炎癥，病程初期甲狀腺多為彌漫性腫大，以后可發(fā)展為多結(jié)節(jié)性腫大。

　　25、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 單純性甲狀腺腫是由于多種原因引起的甲狀腺腫。本病不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的表現(xiàn)，不包括甲狀腺炎或腫瘤。常由于某種原因阻礙甲狀腺激素合成而導(dǎo)致代償性甲狀腺腫大�？沙实胤叫苑植�，常為缺碘所致，稱為地方性甲狀腺腫。也可散發(fā)，由先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等所致，稱為甲狀腺腫。但也可無明顯原因。好發(fā)于女性，青春期發(fā)病宜多食含碘食物。

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 單純性甲狀腺腫是機(jī)體缺碘、存在致甲狀腺腫物質(zhì)，以及甲狀腺激素合成酶缺陷而引起代償性甲狀腺增生腫大，一般無甲狀腺功能異常。

　　27、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 E選項(xiàng)應(yīng)為髓樣癌可兼有頸部淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。

　　28、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 Graves病常有甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大，質(zhì)地不等，左右葉上、下極可觸及震顫伴血管雜音，為本病的特征之一。ABD均是甲亢的臨床表現(xiàn)，但無特征性，淡漠、嗜睡、精神萎靡應(yīng)是甲減的表現(xiàn)，故最佳答案為E。

　　29、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 Graves病最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查是FT3、FT4、TSH。

　　30、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲亢時(shí)，由于代謝亢進(jìn)，甲狀腺激素直接作用于心肌和周圍血管系統(tǒng)并加強(qiáng)兒茶酚胺的作用，使心率增快、搏出量增多。心動(dòng)過速常為竇性，休息或睡眠時(shí)心率仍增快，在活動(dòng)時(shí)更快，主要是因?yàn)樾穆试隹炫c代謝率增高有關(guān)。

　　31、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 單純性突眼的常見眼征有：眼球向前突出，突眼度一般不超過18mm，正常不超過16mm。這是固定知識(shí)點(diǎn)。

　　32、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 甲亢時(shí)最具有診斷意義的體征是彌漫性甲狀腺腫伴血管雜音，是固定知識(shí)點(diǎn)。

　　33、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題選A。

　　T3抑制試驗(yàn)

　　甲狀腺攝131I率的高低和甲狀腺功能狀態(tài)有關(guān)。甲亢患者甲狀腺攝131I率增高，甲低患者甲狀腺攝131I率減低，但在正常情況下，給予一定劑量的甲狀腺激素(包括T3和T4)可以減少甲狀腺攝131I率。這是因?yàn)樵谡�常情況下，甲狀腺攝取碘的功能與垂體分泌促甲狀腺激素(TSH)之間有反饋調(diào)節(jié)的關(guān)系，即當(dāng)血液內(nèi)甲狀腺激素含量增高時(shí)，TSH的釋出減少，甲狀腺的攝碘功能就受到抑制，因此出現(xiàn)甲狀腺攝131I率減低。當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，因甲狀腺的分泌具有自主性，可使上述反饋調(diào)節(jié)關(guān)系被破壞，因而無抑制現(xiàn)象。

　　根據(jù)以上原理，臨床上對(duì)癥狀不典型的甲亢病人口服一定劑量的甲狀腺激素，并測(cè)定服甲狀腺激素前后的兩次甲狀腺攝131I率。如若服用激素后，甲狀腺攝131I率明顯下降，則考慮此病人可能不是甲亢;如果服激素后甲狀腺攝131I率不下降或很少下降，則考慮此患者可能是甲亢。這個(gè)試驗(yàn)就叫做甲狀腺抑制試驗(yàn)。

　　34、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 復(fù)方碘溶液僅用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象時(shí)。

　　35、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 口服藥物治療甲亢的適應(yīng)證是1.輕、中度病情;2.甲狀腺輕、中度腫大;3.孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者;4.手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備;5.手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。

　　36、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 妊娠期甲亢治療選擇內(nèi)科治療，首選藥物是丙基硫氧嘧啶。

　　37、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C。

　　TH與兒茶酚胺協(xié)同作用：產(chǎn)生cGMP，上調(diào)腎上腺素能受體基因表達(dá)，產(chǎn)生一系列心血管表現(xiàn)，如外圍血管阻力降低，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快等。

　　因此心率增快是TH分泌增多的直接作用。

　　脛前粘液性水腫和浸潤性突限：由IGF-1、IL-1、IL-6等作用導(dǎo)致。

　　甲狀腺血管雜音：由甲狀腺增殖，血管增生，血流量增加所致。

　　38、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 FT3、FT4不受血TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性高于TT3和TT4。FT3測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)不受其結(jié)合蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響，是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)最靈敏的一項(xiàng)指標(biāo)。

　　39、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者有發(fā)熱、甲狀腺局部變硬、疼痛重、吸131I率降低與FT3/FT4升高分離、血沉快等。

　　40、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 病情重、疼痛劇烈者潑尼松治療每次5mg，每日4次，2周后減量，全程1-2個(gè)月，病情中等程度可加用非甾體類抗炎藥物，病情輕者只需休息。

　　41、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 1.早期：起病多急驟，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重，甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。

　　2.中期：當(dāng)甲狀腺腺泡內(nèi)甲狀腺激素由于感染破壞而發(fā)生耗竭，甲狀腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞尚未修復(fù)前，血清甲狀腺激素濃度可降至甲狀腺機(jī)能減退水平，臨床上也可轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p表現(xiàn)。

　　3.恢復(fù)期：癥狀漸好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)漸消失，也有不少病例，遺留小結(jié)節(jié)以后緩慢吸收。如果治療及時(shí)，患者大多可以完全恢復(fù)，變成永久性甲狀腺機(jī)能減退癥的患者極少。

　　在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲亢或甲減表現(xiàn)。本病病程長短不一，可自數(shù)星期至半年以上，一般約為2～3個(gè)月，故稱亞急性甲狀腺炎。病情緩解后，尚可能復(fù)發(fā)。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷甲狀腺腫物良惡性最準(zhǔn)確的檢查為病理，因此選C。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者頸部腫塊，性質(zhì)不明，目前無明顯不適癥狀，需先行B超檢查，了解腫物性質(zhì)，判斷其囊實(shí)性，并且行甲功相關(guān)檢查，最終評(píng)估后惡性可能性大時(shí)再行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。所以此題選B。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺功能減退癥的治療常用左旋甲狀腺素(L-T4)作替代治療，治療目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。因此治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清TSH和甲狀腺激素的變化，并據(jù)此調(diào)整L-T4的劑量。由于血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)，因此最佳答案為A。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 女性患者，左頸部無痛性腫塊，出現(xiàn)聲音嘶啞，查體：質(zhì)硬結(jié)節(jié)，隨吞咽活動(dòng)，未觸及腫大淋巴結(jié)考慮為甲狀腺癌。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素的攝取能力分為“熱結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。“熱結(jié)節(jié)”是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，幾乎多為良性�！袄浣Y(jié)節(jié)”則有癌的可能，但多個(gè)“冷結(jié)節(jié)”多為良性腺瘤或結(jié)節(jié)，此外，若結(jié)節(jié)內(nèi)有出血或囊性變，也可表現(xiàn)為“ 冷結(jié)節(jié)”。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺癌臨床診斷要點(diǎn)臨床上有甲狀腺腫大時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的年齡，有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮甲狀腺癌。

　　(1)一般資料：應(yīng)特別注意性別，故應(yīng)特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。

　　(2)病史：

　�、佻F(xiàn)病史：兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能，要特別注意腫塊或結(jié)節(jié)發(fā)生的部位，是否短期內(nèi)迅速增大，是否伴有吞咽困難，是否伴有面容潮紅，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難，則惡性的可能性大。

　　通過現(xiàn)病史調(diào)查，要對(duì)患者的甲狀腺功能狀態(tài)有個(gè)總體評(píng)估，應(yīng)詳細(xì)了解有無食量增加，還應(yīng)注意詢問有無腫瘤轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)癥狀(如頭痛)。

　�、诩韧�史：是否因患其他疾病如頭頸部疾患。

　　既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎)。

　�、蹅�(gè)人史：有否暴露于核輻射污染的環(huán)境史。從事的職業(yè)是否有重要放射源以及個(gè)人的防護(hù)情況等。

　　④家族史：髓樣癌有家族遺傳傾向性，家族中有類似患者，可提供診斷線索。

　　(3)查體：可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料，質(zhì)硬或吞咽時(shí)上下移動(dòng)度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　甲狀腺癌多為單個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為圓形或橢圓形，有些結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬而無明顯壓痛，常與周圍組織粘連而致活動(dòng)受限或固定，常伴有頸中下部，甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)比多個(gè)結(jié)節(jié)，但多發(fā)性結(jié)節(jié)，并可有壓痛。

　　①壓迫與侵襲體征：甲狀腺癌較大時(shí)可壓迫和侵襲周圍組織與器官，常有呼吸困難，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　�、陬惏┚C合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進(jìn)。

　　(4)輔助檢查：在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現(xiàn)為可捫及的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，除多數(shù)“熱”結(jié)節(jié)外，其他類型的大小結(jié)節(jié)或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的“意外結(jié)節(jié)(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，所以事實(shí)上凡發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時(shí)，甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷)，周圍無或有腫大的淋巴結(jié);③肺或骨有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移灶;④血清中降鈣素升高，大于600μg/L。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 乳頭狀腺癌手術(shù)原則是需行患者腺體、連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除。故E敘述是正確的。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺結(jié)節(jié)(尤其是迅速增大的單結(jié)節(jié))病人都要想到甲狀腺癌可能。本題中發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)3個(gè)月，出現(xiàn)Horner綜合征1個(gè)月(即發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)2個(gè)月時(shí)即出現(xiàn))。甲狀腺腺瘤女性多見，生長緩慢，有完整纖維包膜，常見出血、水腫、鈣化等繼發(fā)改變。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮為甲狀腺疾病，惡性可能性大，確定診斷應(yīng)行針吸穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，故選為B。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺癌臨床病理檢查本身就有一定難度，即使是石蠟病理切片有時(shí)都存在一定的診斷困惑，針吸細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率最低，其次是快速冰凍病理，最佳是石蠟病理。懷疑甲狀腺癌的患者，臨床上多術(shù)中行甲狀腺腫物連同周圍少許組織切除后送冰凍病理，待結(jié)果為惡性腫瘤后馬上行單側(cè)腺葉全切+峽葉+對(duì)側(cè)次全切除(無腫大淋巴結(jié)腫瘤局限)。如果冰凍病理不確定，可行次全切除術(shù)。如果臨床高度懷疑，暫無病理支持條件下，為了避免將來二次手術(shù)，亦可行單側(cè)腺葉全切+峽葉+對(duì)側(cè)次全切除(酌情適當(dāng)縮小范圍)，長期觀察術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甲功代償良好。術(shù)前應(yīng)向家屬交代各種情況。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小。未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。有的病人甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌病人應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺攝碘131試驗(yàn)

　　臨床意義:(1)攝碘131率增高：(攝取率3小時(shí)〉25%、24小時(shí)〉45%)常見于下列情況：a.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，除攝碘131率增外，多出現(xiàn)攝取高峰在前移(正常在24小時(shí)出現(xiàn)高峰)，高峰多出現(xiàn)于3-6小時(shí)。b.缺碘性甲狀腺腫及單純性甲狀腺腫。c.先天性甲狀腺功能減低，如耳聾-甲狀腺腫綜合征。d.藥物影響：口服雌激素類避孕藥可見攝碘131率增高。(2)攝碘131率減低：(3小時(shí)〈5%或24小時(shí)〈15%)見于：a.原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥。b.繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥。c.亞急性非化膿性甲狀腺炎。d.藥物影響因素：含碘藥 。

　　參考值: 3小時(shí)攝碘131率為：5-25% ，24小時(shí)攝碘131率為20-45%

　　增高：甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，根據(jù)淋巴結(jié)部位考慮來自頸部腫瘤，查體鼻咽未見異常，甲狀腺峽部結(jié)節(jié)，因此考慮為B。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲亢診斷的三個(gè)指標(biāo)：①高代謝癥狀和體征;②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音;③血清甲狀腺激素水平增高，TSH減低。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：20-40歲多發(fā)，甲狀腺腫大與甲亢同時(shí)出現(xiàn);繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：40歲以上多見，先有甲狀腺腫大，多年后甲亢;高功能甲狀腺腺瘤：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)或囊腫;甲狀腺腺癌少見�；颊呦劝l(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，多年后出現(xiàn)甲亢癥狀，因此考慮為繼發(fā)性甲亢，結(jié)合查體無突眼、甲狀腺Ⅱ度腫大、結(jié)節(jié)狀。因此選C。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者患有甲亢，出現(xiàn)下肢不能活動(dòng)應(yīng)首先考慮為甲亢性周期性癱瘓，伴有低鉀。輕者口服補(bǔ)鉀好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者、有軟癱者必須靜脈補(bǔ)液滴注氯化鉀盡快緩解癥狀。通常靜脈補(bǔ)鉀后1～2小時(shí)開始好轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后改為口服鉀鹽。鉀鹽可預(yù)防癱瘓發(fā)作，患者應(yīng)該常備鉀鹽。出現(xiàn)呼吸肌癱瘓時(shí)及時(shí)采用輔助呼吸，合并周期性癱瘓的甲亢多為輕、中度甲亢，甲亢表現(xiàn)不典型時(shí)對(duì)甲亢易漏診。甲亢控制后周期性癱瘓消失，甲亢復(fù)發(fā)時(shí)又復(fù)現(xiàn)。因此對(duì)甲亢的治療應(yīng)采用根除性治療，即可手術(shù)治療或核素131I治療。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 碘甲亢時(shí)甲狀腺組織中的碘已經(jīng)幾乎飽和，故此時(shí)再給碘，吸收效果不好，包括碘131亦是如此。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 131I治療適應(yīng)證：

　　1.甲狀腺腫大Ⅱ度以上。

　　2.對(duì)抗甲狀腺藥物過敏。

　　3.抗甲狀腺藥物治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。

　　4.甲亢合并心臟病。

　　5.甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少。

　　6.甲亢合并肝腎等臟器功能損害。

　　7.拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)治療禁忌癥。

　　8.浸潤性突眼。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)脈要靠近甲狀腺上極以免損傷喉上神經(jīng)，結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈要盡量離開甲狀腺背面，以免損傷喉返神經(jīng)，應(yīng)切除腺體的80%～90%，術(shù)后常規(guī)放置引流，預(yù)防積血壓迫氣管，而且須保留腺體的背面部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 亞急性甲狀腺炎常見于30-40歲女性，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、壓痛。血沉快，血FT4及FT3升高，但甲狀腺攝131I率下降。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 病情重、疼痛劇烈者潑尼松治療每次5mg，每日4次，2周后減量，全程1-2個(gè)月。

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 上呼吸道感染病史，頸部疼痛，波及到耳、顳、枕部，這是亞急性甲狀腺炎的典型表現(xiàn)。

　　甲狀腺攝131Ⅰ率明顯降低，與早期血清甲狀腺激素水平增高呈現(xiàn)“背離”現(xiàn)象。血沉明顯增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正�；蜉p中度增高，這是亞急性甲狀腺炎的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，當(dāng)然還包括早期血清TT3、TT4、FT3、FT4均可升高，TSH可降低，后期少數(shù)患者因甲狀腺組織破壞，血清甲狀腺激素水平可降低，TSH升高的特點(diǎn)。

　　故此，本題應(yīng)該診斷為D。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 亞急性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查早期：紅細(xì)胞沉降率明顯增快，甲狀腺攝碘率明顯降低，但血清T3、T4可有一過性增高，血清甲狀腺球蛋白也可增高。后期血清T3、T4降低，TSH增高，并隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 亞急性甲狀腺炎常見于40～50歲女性，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、壓痛。血沉快，血FT4及FT3升高，但甲狀腺攝131I率下降。B、C、E均無甲狀腺壓痛，甲狀腺內(nèi)出血無甲亢表現(xiàn)。

　　25、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 亞急性甲狀腺炎常見于40～50歲女性，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、壓痛。紅細(xì)胞沉降率快，甲亢期血T3及T4升高，但甲狀腺攝碘率下降。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 青年女性，心煩易怒，怕熱多汗，易餓、體重下降， 手顫眼突，甲狀腺彌漫性腫大，應(yīng)診斷為原發(fā)性甲亢，以Graves病最常見。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 確診原發(fā)性甲亢Graves病當(dāng)然首選血清甲狀腺素水平測(cè)定。甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺攝碘131率現(xiàn)在臨床上少用。垂體功能測(cè)定對(duì)原發(fā)性甲亢的診斷幫助不大，主要用于診斷垂體性甲亢�？诜�葡萄糖耐量試驗(yàn)主要用于確診糖尿病。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 原發(fā)性甲亢常表現(xiàn)為FT3及FT4升高、TSH下降、甲狀腺攝碘131率增高。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 女性，46歲，消瘦，心悸6個(gè)月，甲狀腺Ⅱ度腫大，無觸痛，臨床診斷為Graves病。給予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治療2周，病人出現(xiàn)怕冷，易困倦，手足發(fā)脹，查FT3，F(xiàn)T4低于正常，TSH高。

　　題中患者最初表現(xiàn)為甲亢，用藥僅兩周又表現(xiàn)為甲減，需要考慮為橋本甲狀腺炎。橋本甲亢一個(gè)臨床特點(diǎn)是早期表現(xiàn)為甲亢，后期表現(xiàn)為甲減。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 給予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治療2周，病人出現(xiàn)怕冷，易困倦，手足發(fā)脹，查FT3、FT4低于正常，TSH高，出現(xiàn)這種表現(xiàn)有兩個(gè)原因：1.可能是因?yàn)榭辜谞钕偎幬镞^量引起的。2.橋本甲狀腺炎發(fā)展到后期的表現(xiàn)。故我們需進(jìn)一步查TGAb、TPOAb測(cè)定，來鑒別引發(fā)上述癥狀的原因。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該病目前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術(shù)治療，臨床確診后，應(yīng)視甲狀腺大小及有無壓迫癥狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行治療。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 青年男性甲亢患者，突然出現(xiàn)雙下肢癱瘓，應(yīng)考慮甲亢性周期性癱瘓，其病因是低鉀血癥，因此為明確診斷，應(yīng)首先測(cè)定血鉀濃度，答案為D。血鈉血鎂、血糖、血鈣測(cè)定，不能確診甲亢性周期性癱瘓。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本例雙下肢不能活動(dòng)的原因是低鉀血癥，故其緊急處理措施為靜脈滴注氯化鉀。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者是甲亢出現(xiàn)低鉀性周期性麻痹，為避免再次出現(xiàn)麻痹癥狀，應(yīng)根治甲亢，放射性碘治療為首選。

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