答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一項檢測指標。該值的高低與心肌梗死的范圍呈正相關。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死發(fā)生后的24h不宜使用洋地黃類制劑，早期使用洋地黃制劑可以誘發(fā)嚴重心律失常，促進心肌重構的發(fā)生與發(fā)展，但確切的機制并未闡明清楚。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標準是：1.2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;2.2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;3.心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn);4.出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項中符合2項以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 溶栓治療的絕對禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷/大手術/頭部外傷史、1個月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺，相對禁忌證包括：6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓、嚴重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 溶栓治療的絕對禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷/大手術/頭部外傷史、1個月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺，相對禁忌證包括：6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓、嚴重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動脈夾層患者，當近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心梗，多見于右冠竇，常引起下壁心肌梗死。此種情況下，嚴禁溶栓和抗凝治療，否則會引發(fā)災難性大出血，死亡率高達70%。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 Q波型急性心肌梗死心電圖特征：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);②寬而深的Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。故選A。其他選項均不符。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為：寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍的心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。故選B。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心肌梗死后最早出現(xiàn)的心電圖改變是相應導聯(lián)的T波變高、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單項曲線”。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 動脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見的類型，系由于多種因素綜合作用而產(chǎn)生。這些因素稱為危險因素，包括

　　1.年齡：本病多見于40歲以上的中、老年人。

　　2.性別：本病男性多見，男女比例約為2：1，女性患者常在絕經(jīng)之后。

　　3.血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)。

　　4.血壓：本病60%～70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關。

　　5.吸煙：吸煙者與被動吸煙均明顯增加危險性，且與吸煙數(shù)量成正比。

　　6.糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發(fā)病率較無糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見。

　　7.體重：超標準體重的肥胖者(超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖)易患本病。缺乏體力勞動者。

　　8.職業(yè)：腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。

　　9.飲食：常進食較高熱量，含較多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。

　　10.遺傳：家族中有在較年輕時患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。

　　11.性格：A型性格。

　　其他危險因素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗等。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 動脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見的類型，系由于多種因素綜合作用而產(chǎn)生。這些因素稱為危險因素，包括

　　1.年齡：本病多見于40歲以上的中、老年人。

　　2.性別：本病男性多見，男女比例約為2：1，女性患者常在絕經(jīng)之后。

　　3.血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)。

　　4.血壓：本病60%～70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關。

　　5.吸煙：吸煙者與被動吸煙均明顯增加危險性，且與吸煙數(shù)量成正比。

　　6.糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發(fā)病率較無糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見。

　　7.體重：超標準體重的肥胖者(超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖)易患本病。缺乏體力勞動者。

　　8.職業(yè)：腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。

　　9.飲食：常進食較高熱量，含較多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。

　　10.遺傳：家族中有在較年輕時患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。

　　11.性格：A型性格。

　　其他危險因素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗等。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 WHO對冠心病分為五種類型：心絞痛、心肌梗死、隱匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 缺血性心肌病由于長時間慢性缺血導致部分心肌纖維化，產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭、心率失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 由于冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破潰繼發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣、嚴重狹窄、創(chuàng)傷、夾層等冠脈原因引起冠狀動脈供血急劇減少，或高熱、嚴重貧血、甲亢等心臟外原因?qū)е滦募『难趿棵黠@增加，引起心肌缺血癥狀急性發(fā)作，稱為急性冠狀動脈綜合征。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血液脂質(zhì)含量異常是冠心病的危險因素之一，表現(xiàn)為總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、LP(a)、載脂蛋白B增高，載脂蛋白A和高密度脂蛋白降低，目前認為LDL對冠心病患病率和死亡率都有影響。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高密度脂蛋白抗動脈粥樣硬化。其余選項均促進動脈粥樣硬化的形成。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血脂異常的治療方法包括：治療性生活方式改變和藥物治療。其中應該是減輕體重(BMI<25kg/m2)。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 冠狀動脈MRI效果不好，收費較高。

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 有時可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側、咽部、下頜等部位。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 穩(wěn)定型心絞痛癥狀多表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質(zhì)。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3-5分鐘，很少超過半小時。

　　22、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β受體阻滯劑：可減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量，同時可因心率減慢延長舒張期而增加冠脈灌注時間，雖然舒張期延長會導致回心血量增多而升高室壁張力，但總凈效應是改善心肌氧供求關系、緩解心絞痛。所有勞力型心絞痛患者，若無禁忌證，均應該使用。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 癥狀緩解及病情穩(wěn)定期應進行適當鍛煉，每周至少5天，每天30-60分鐘體力活動，其他時間鼓勵進行家務、園藝等活動。

　　24、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗心絞痛藥包括：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類等，血小板聚集是發(fā)生不良心血管事件的原因，偶有冠心病人若無禁忌證或嚴重副作用均應該長期口服抗血小板藥物。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或“R on T”，常為心室顫動先兆。特別是持續(xù)性室速，這常是廣泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心臟性猝死的根源之一。竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯，多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結綜合征常見原因是右冠狀動脈病變。

　　26、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 破裂部位多見于心室游離壁，心室間隔破裂造成穿孔少見。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心梗時發(fā)生心肌缺血壞死，由于缺血、壞死、局部多種炎癥致痛物質(zhì)的釋放最先出現(xiàn)的癥狀是劇烈胸痛，難以緩解。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肌鈣蛋白I(cTnI)或肌鈣蛋白T(cTnT)是更具有心臟特異性的標記物，在發(fā)病3～4小時即可升高，1～24小時達高峰，7～10天恢復正常，對心梗的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的患者均有意義。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，�？晌＜吧�命。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，�？晌＜吧�命。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本圖V1～3導聯(lián)R波消失呈QS波，伴ST弓背抬高及T波倒置，為急性前間壁心肌梗死的表現(xiàn)。另外，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～6導聯(lián)ST段下移，可能存在下側壁心肌缺血。心肌梗死時�？梢姷街�體導聯(lián)QRS電壓降低。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 廣泛前壁心肌梗死是指梗死范圍很大，波及室間隔、前壁及側壁。因此在胸導聯(lián)上，通常從V1-V6導聯(lián)都出現(xiàn)異常Q波及ST-T改變。此例心電圖Ⅰ、aVL 導聯(lián)及V2-V6導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背抬高及T波倒置。V1導聯(lián)的r波極小，這種極小的r波稱為線性r波，亦是心肌梗死的一種表現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者臨床癥狀及體征考慮診斷急性心肌梗塞。在AMI最初幾個小時，使用β受體阻滯劑能降低AMI患者心室顫動的發(fā)生率，可以限制梗死面積，并能緩解疼痛，減少鎮(zhèn)靜劑的應用。無禁忌證的情況下要盡早常規(guī)應用β受體阻滯劑，竇性心動過速和高血壓的患者最適合使用。對于高危病人可靜脈使用β受體阻滯劑。

　　美托洛爾方案

　　1.首先排除心力衰竭、低血壓。2.靜脈推注，每次5mg。

　　3.每次推注后，觀察2-5min，當心率低于60次或收縮壓低于100mmHg，則停止給藥。靜脈注射美托洛爾總量可以達到15mg。

　　4.末次靜脈注射后15分鐘，繼口服劑量維持。

　　艾司洛爾用于治療有β受體阻滯劑相對禁忌證而又希望減慢心率的患者。

　　除β受體阻滯劑外，即刻長期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴重癥狀的心律失常。室性期前收縮頻發(fā)和成對出現(xiàn)并不一定增加心室顫動危險，但需密切監(jiān)測。但室性心動過速、室顫、完全性房室傳導阻滯威脅患者的生命，需緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等治療基礎上進行。

　　在使用β受體阻滯劑的基礎上，仍有室上性快速心律失常，酌情用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物。若不能控制，可考慮同步直流電轉復竇律。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　急性心梗時，可出現(xiàn)泵功能衰竭和各種心律失常。

　　由于最早出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。(題中沒有標明具體時間，但需要注意這一點)

　　患者起病第2天發(fā)生心房顫動，血流動力學有明顯變化，有呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，需緊急糾正，最好采用電復律(快速而有效)。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者的心電圖表現(xiàn)提示為室性心動過速，再根據(jù)“突然心悸、暈厥伴抽搐”可判斷該患者存在血流動力學障礙，因此應迅速施行電復律。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者臨床表現(xiàn)為急性心肌梗死伴左心功能不全，應盡快控制心衰，首選給予血管擴張劑，以減少心臟前后負荷。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標準是：

　　1)2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項中符合2項以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標準是：

　　1)2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項中符合2項以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓治療的絕對禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷/大手術/頭部外傷史、1個月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺，相對禁忌證包括：6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓、嚴重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 不穩(wěn)定性心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本病例屬勞力惡化型心絞痛，為不穩(wěn)定型心絞痛。E選項中間綜合征：多發(fā)生在重度有機磷農(nóng)藥中毒后24～96小時及復能藥用量不足的患者，臨床表現(xiàn)為瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸機麻痹，引起通氣障礙、呼吸困難或衰竭，可導致死亡。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 通過增加心臟負荷，誘發(fā)心肌缺血，為診斷提供依據(jù)。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 夜間發(fā)作，發(fā)作時伴有ST段抬高，可以自行緩解，屬于變異性心絞痛。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)此患者心絞痛發(fā)作的特點“夜間發(fā)作、持續(xù)時間較長、藥物緩解效果不佳、發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST段抬高” ，符合變異型心絞痛。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 PTCA及支架術已被公認為是一種目前最安全、有效的恢復心肌再灌注的手段，其特點是梗死相關血管再通率高和殘余窄小。

　　參考信息

　　經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術

　　percutaneous transtuminal coronary angioplasty

　　采用股動脈穿刺將球囊導管送至冠狀動脈狹窄病變處，加壓擴張以增大血管內(nèi)徑，改善心肌血供。英文簡稱PTCA是1977年以后國際上冠心病介入性治療的技術，也是治療冠心病的主要方法之一。

　　適應證 根據(jù)臨床表現(xiàn)分析PTCA的適應證：①藥物治療效果不佳的慢性穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛，有明確的心肌缺血證據(jù)，左室的功能良好。②擴展的適應證：慢性穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛伴多支血管病變;藥物治療有效的心絞痛，但運動試驗陽性者;急性心肌梗死;冠脈搭橋術后心絞痛;高危心絞痛患者;變異型心絞痛但有嚴重的固定狹窄;PTCA術后再狹窄者。

　　根據(jù)冠狀動脈病變特性分析 PTCA 的適應證：1988年ACC AHA PTCA專家組總結了過去10年的經(jīng)驗，提出了冠狀動脈病變特征與PTCA成功率的關系，可作為選擇PTCA適應證的參考。

　　相對禁忌證 ①無保護的左主干病變。②左主干等同病變。③冠狀動脈病變狹窄程度<50%者。④多支，廣泛性彌漫性病變，PTCA成功可能性極小者。⑤陳舊的慢性完全閉塞病變。

　　成功的標準 ①PTCA術后冠狀動脈狹窄程度減少20%以上，殘余狹窄<50%。②無急性心肌梗死或需急診冠脈搭橋術，無手術及院內(nèi)死亡。

　　合并癥 內(nèi)膜撕裂;急性閉塞;邊支閉塞;血栓形成及栓塞;冠脈痙攣;心律失常。緩慢型心律失常及各種室性心律失常。合并癥的發(fā)生率為5%～10%，但其中80%～90%的病例經(jīng)適當處理可獲得滿意的結果，轉為成功的PTCA。

　　成功率及追蹤國際上PTCA的成功率已達90%～95%。中國為80%～85%，遠期療效亦為80%以上。其再狹窄率達30%～35%，多發(fā)生在術后6個月內(nèi)，如穩(wěn)定1年以上，則極少有再狹窄。對于再狹窄的患者，根據(jù)冠狀動脈造影結果，可再次選擇PTCA，成功率仍達90%以上，且再狹窄率降低。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 發(fā)作時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段上抬，這是心絞痛中的一個特殊類型，變異性心絞痛，緩解期治療首選鈣離子拮抗劑。

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為高血壓病3級，初發(fā)型心絞痛，室上性心動過速伴房早、房顫。

　　治療選用美托洛爾+硝酸甘油。

　　房早誘導室上速和房顫的發(fā)生。選用β受體阻滯劑治療。美托洛爾還可降血壓。

　　21、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者發(fā)作劇烈胸痛，但心肌尚處于缺血時，CK-MB、肌鈣蛋白、超聲心動圖、X 線胸片均可表現(xiàn)為正常，即使是已經(jīng)發(fā)生了急性心肌梗死，其及肌鈣蛋白也需要在2-4小時以后才出現(xiàn)增高。故胸痛發(fā)作時選項正常是不能排除急性冠脈綜合征的診斷。但只要在心肌發(fā)生嚴重缺血時，18導聯(lián)體表心電圖就能即刻出現(xiàn)異常改變。因此患者發(fā)生劇烈胸痛而心電圖始終無異常表現(xiàn)，則可排除急性冠脈綜合征的可能。故本題正確答案是D。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 冠狀動脈造影：采用微創(chuàng)介入的方法將導管插入冠狀動脈口，直接向冠狀動脈內(nèi)注射含碘對比劑，同時記錄X線電影信息，是冠狀動脈病變影像學診斷的“金標準”。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負擔以激發(fā)心肌缺血。運動方式主要有分級運動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(從j點后0.06～0.08秒)持續(xù)2分鐘作為陽性標準。運動中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動過速或血壓下降時，應即停止運動。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失�；蚣毙约膊≌呓�作運動試驗。

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 臥位型心絞痛是指平臥位時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時需立即坐起甚至站立，方能緩解。

　　25、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者“1年前日�；顒雍蟪霈F(xiàn)胸骨后疼痛”提示曾發(fā)生過心絞痛，“近2個月發(fā)作次數(shù)增多，每日5-6次，輕微活動也能誘發(fā)，發(fā)作時心電圖ST段一過性水平壓低”提示進展為不穩(wěn)定型心絞痛。

　　26、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 穩(wěn)定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側面，也可放射至右臂和兩臂的外側面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

　　27、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發(fā)生、與勞累無關、發(fā)作時有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

　　(4)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時出現(xiàn)，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

　　28、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發(fā)生、與勞累無關、發(fā)作時有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

　　(4)膽絞痛 此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張�？诜�膽囊造影術未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。

　　29、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心肌梗死的并發(fā)癥主要有：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，發(fā)生率高達50%，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗死;②心臟破裂，少見，常于起病1周內(nèi)出現(xiàn)，在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫;③栓塞，發(fā)生率1%～6%，見于起病后1～2周，可引起腦、腎、脾、四肢或肺動脈栓塞;④心室壁瘤，發(fā)生率5%～20%，可見左側心界擴大，X線透視、超聲心動圖、放射性核素心臟血池顯像及左心室造影可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動;⑤心肌梗死后綜合征，發(fā)生率10%，發(fā)生于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎。

　　30、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心梗后綜合癥，又稱Dressler綜合癥，是急性心肌梗死后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應。

　　31、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 下壁心肌梗死常累及心傳導系統(tǒng)，易發(fā)生房室傳導阻滯等心律失常。

　　32、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)患者心電圖提示為下壁心肌梗死，常并發(fā)的心律失常為房室傳導阻滯。

　　33、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三度房室傳導阻滯的特點為：P波與QRS波群沒有固定關系，心房率大于心室率。心室率通常為30～50次/分。

　　34、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干中的信息符合急性心肌梗死的表現(xiàn)。根據(jù)患者“無呼吸深長、無惡心、腹痛等消化道癥狀” ，可排除糖尿病酸中毒。根據(jù)患者“突然胸悶明顯，出汗，恐懼感，2小時未緩解” ，可排除低血糖、不典型心絞痛和變異型心絞痛。

　　35、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法，其中最常用的又是運動負荷試驗。動態(tài)心電圖較耗時。心絞痛時，心臟X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。心肌酶測定主要用于心肌梗死的輔助診斷。超聲心動圖可檢測到缺血區(qū)心室壁的運動異常。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性心肌梗死實驗室檢查

　　1.心電圖

　　特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。

　　2.心肌壞死血清生物標志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標。可于發(fā)病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。

　　3.檢測心肌壞死血清生物標志物

　　采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。

　　4.其他

　　白細胞數(shù)增多，中性粒細胞數(shù)增多，嗜酸性粒細胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者有心源性休克，再用速尿，則更加減少血容量，加重休克。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死實驗室檢查

　　1.心電圖

　　特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。

　　2.心肌壞死血清生物標志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標�？捎诎l(fā)病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。

　　3.檢測心肌壞死血清生物標志物

　　采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。

　　4.其他

　　白細胞數(shù)增多，中性粒細胞數(shù)增多，嗜酸性粒細胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等，該患者即出現(xiàn)了心包炎、肺炎，故選E。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干信息符合急性心肌梗死;不穩(wěn)定性心絞痛患者口含硝酸甘油能顯著緩解;肺動脈栓塞具有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等，心電圖示Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別; 主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肌鈣蛋白I和T這些心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓療法用于無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉送患者到可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時機的患者，而且該患者既往有高血壓、糖尿病病史，所以急診處理措施中溶栓治療是錯誤的。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)初步病史，此病人很可能是心絞痛，典型的臨床表現(xiàn)是確診的重要依據(jù)，所以采集病史時應特別注意詢問胸痛的所有特點，而其余選項對診斷意義較小。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 放射性核素心肌顯像可顯示心肌缺血的范圍、大小和部位，具有確診價值。

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