答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 高鈉攝入不影響鈣拮抗劑降壓療效。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 鈣離子拮抗劑有的(如硫氮卓酮〕可減慢心室率，有的(如硝苯地平)可反射性引起心室率加快。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 診斷高血壓的標準是收縮壓和(或)舒張壓≥140/90mmHg。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 目前一般主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg，老年期收縮期性高血壓的降壓目標水平為收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 單純性收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg舒張壓<90mmHg。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎性高血壓常先有腎功能損害且腎損害較嚴重，然后出現(xiàn)血壓升高。原發(fā)性高血壓腎損害常先有高血壓病史多年，而后出現(xiàn)腎損害，且腎損害較輕。這是兩者的鑒別要點。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發(fā)性高血壓常見的癥狀有頭暈、頭痛、頸項強直、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀，典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血壓控制目標值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為<140/90mmHg;對合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應<130/80mmHg;對老年收縮期高血壓患者，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 血管緊張素轉換酶抑制劑降低出球動脈壓大于降低入球動脈壓力，可使腎小球濾過壓降低，減少腎臟灌注，引起氮質潴留、腎缺血、壞死或腎衰。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 糖尿病和高血壓常合并存在，并發(fā)腎臟損害時高血壓的患病率達70%-80%，高血壓患者約10%有糖尿病和糖耐量異常。治療通常在改善生活行為的基礎上需要2種以上降壓藥物聯(lián)合，ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是合理的選擇，故選A。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 大多血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肥厚梗阻性心肌病合并高血壓，β受體阻滯劑能改善肥厚梗阻性心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，機制是抑制心臟交感受神經(jīng)興奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流出道梗阻，美托洛爾有逆轉心肌肥厚的作用，可望改善肥厚梗阻性心肌病的預后。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 非二氫吡啶類鈣拮抗劑抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯的患者中應用。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 利尿劑降血壓，痛風患者禁用，明顯腎功能不全患者慎用。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 血壓水平的定義和分類

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 1級高血壓指收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99mmHg。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　高血壓病的危險分層

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高血壓按起病的緩急和病程進展分為緩進型和急進型兩類(注：按起病分，高血壓=緩進型+急進型)。急進型高血壓是血壓突然升高，并伴有視網(wǎng)膜病變(Ⅲ級眼底)。如呈Ⅳ級眼底，有視乳頭水腫，則稱為惡性高血壓(注：出現(xiàn)了一個概念，眼底表現(xiàn)是關鍵)。急進型高血壓(早期)和惡性高血壓(晚期)是同一個發(fā)病過程的不同階段。(注：兩者的關系是早期和晚期的關系)

　　高血壓危象是指短時間內血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有一系列嚴重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象。分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。

　　高血壓急癥是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害。如高血壓腦病，顱內出血，蛛網(wǎng)膜下隙出血、急性腦梗死伴嚴重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。(注：注意這幾個詞的從屬關系)

　　高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術期高壓，急進型惡性高血壓，通常不需住院，但需口服藥物治療。

　　高血壓腦病是短時間內血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。治療首選硝普鈉。近年來多推薦靜脈滴注硝酸甘油以代替硝普鈉，因硝酸甘油作用十分迅速，血流動力學監(jiān)測簡便，副作用少。(注：進一步的描述了一下高血壓腦病，首選治療藥物是硝普鈉)

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血管擴張劑對任何原因引起的急性肺水腫(二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓除外)均有良好療效。首選藥為硝普鈉。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者目前突然出現(xiàn)了心尖區(qū)舒張期奔馬律。心率120次/分，兩肺底濕性啰音。考慮出現(xiàn)了左心衰。

　　利尿劑的應用：間斷使用，以雙氫克尿噻首選，速尿多用于重度心衰;雙克，速尿副作用是低鉀、低氯性堿中毒，并可致血糖升高，雙克還可引起尿酸增高，故糖尿病、痛風患者忌用;安體舒通、氨苯喋啶可使血鉀增高，故腎功能不全時慎用。

　　增強心肌收縮力：主要應用洋地黃。

　　常用洋地黃制劑：地高辛0.25mg/天，適用于中度心衰或維持治療;西地蘭0.2~0.4mg/次，根據(jù)病情可重復使用，24h總量1.0~1.6mg靜注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次，靜注，適用于急性心衰或慢性心衰急性加重時。

　　硝普鈉擴張小動脈：減少回心血量，從而減輕心臟前負荷和減輕靜脈淤血。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 β受體阻滯劑適用于不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。但是，此題中患者輕度充血性心衰癥狀，考慮存在心功能不全(心衰的情況)且患者存在氣喘。β受體阻滯劑在嚴重心衰、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合癥時是禁用的。

　　血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑這類藥物不但具有良好的降壓、防治心肌增厚、改善心衰的作用，還有增加腎臟血流量，加速尿液、尿酸和尿鈉的排出量的作用。降壓作用平穩(wěn)持久，對血糖、血脂無明顯影響，對心、腎、腦等器官均有保護作用，因此對于高血壓伴痛風或兼有心衰者，療效尤佳。

　　所以，此題考慮選ACEI。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結合、從而拮抗神經(jīng)遞質和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型。β受體阻滯劑主要作用機制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，防止兒茶酚胺對心臟的損害，改善左室和血管的重構及功能。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該老年男性病人患高血壓，同時有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病腎病，ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者，故最佳降壓藥物為ACEI，鈣拮抗劑對血脂、血糖等代謝無明顯影響，也可以選用。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 由于ACEI制劑對早期糖尿病性腎病伴有高血壓可有效地減少蛋白尿，具有腎臟保護作用，此類患者選用ACEI制劑治療最合適。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ACEI類藥物可保護腎功能，因此伴有腎病的時候應首選此類藥物。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 索他洛爾是具有Ⅲ類抗心律失常藥物延長動作電位時程兼有β1、β2受體阻滯作用的廣譜抗心律失常藥物，對室上性、室性心律失常均有較好的療效�；颊呒韧�有氣喘病史，索他洛爾會加重支氣管平滑肌痙攣，所以禁用。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 β受體阻滯劑不僅是降壓藥同時是Ⅱ類抗心律失常藥，它具有負性肌力、負性頻率作用，減少心肌耗氧同時減慢心率，可用于心絞痛的治療，因此當高血壓病合并心悸、勞力性心絞痛時，應首選β受體阻滯劑。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 β受體阻滯劑不僅是降壓藥同時是Ⅱ類抗心律失常藥，它具有負性肌力、負性頻率作用，減少心肌耗氧同時減慢心率，可用于心絞痛的治療，因此當高血壓病合并心悸、勞力性心絞痛時，應首選β受體阻滯劑。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者，高血壓病史6年，血壓250/125 mmHg，晨起床后突然頭痛、煩躁、多汗、面色蒼白，雙肺布滿中、小水泡音和少量哮鳴音，考慮是高血壓三級，有可能合并急性左心衰。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 粉紅色泡沫樣痰是左心衰的特異性表現(xiàn)。

　　【正確答案】 C

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 高血壓急癥時短時間內血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓，即開始的24小時內將血壓降低20%～25%，48小時內血壓不低于160/100mmHg。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，血壓降低幅度應更小些。在隨后的1～2周內，再將血壓逐步降到正常水平。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 高血壓急癥時短時間內血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血管緊張素轉換酶抑制劑可增加腎小球濾過率和腎血漿流量，降低高血壓伴糖尿病腎病患者的微量蛋白尿，在肥胖、糖尿病和靶器官受損的高血壓患者具有相對好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病者。β受體阻滯劑能阻斷β2受體，誘發(fā)冠狀動脈痙攣而降低冠脈血流量，可加重變異性心絞痛。

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