答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肌緊張、壓痛、反跳痛是腹膜炎的重要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身狀況的不同而有輕重不一。

　　D腹腔穿刺和B白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高是輔助檢查。并不是主要依據(jù)。因?yàn)楦骨淮┐滩灰欢�能穿出膿液或有價(jià)值的內(nèi)容的，而且常常穿不出來，如果是出現(xiàn)膿腫的患者價(jià)值較高，所以主要還是根據(jù)患者體征判斷的。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 止痛會(huì)掩蓋患者的病情。

　　如果是腸穿孔引起的急腹癥，使用禁用瀉藥及灌腸，會(huì)刺激腸道蠕動(dòng)，使得腸液進(jìn)入腹腔增多，加重癥狀。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹部疾病引起的反射性嘔吐：各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動(dòng)作仍不停止。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性闌尾炎，膽囊炎穿孔，這兩種疾病主要臨床表現(xiàn)就表現(xiàn)為發(fā)熱。本題題干最常引起早期發(fā)熱的故選擇此項(xiàng)。

　　A.胃、十二指腸潰瘍穿孔

　　C.實(shí)質(zhì)臟器破裂

　　D.結(jié)腸破裂早期

　　E.代謝性酸中毒

　　各項(xiàng)的臨床表現(xiàn)均不包括發(fā)熱。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 直腸下端在腹膜外。

　　腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥.可由細(xì)菌，化學(xué)，物理損傷等引起.病因分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎.

　　前者發(fā)生的原因常見的如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎，外傷造成腸管及膀胱破裂;急性闌尾炎，急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性感染等;其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道，膽管，胰管吻合口漏，腹前，后壁的嚴(yán)重感染也可引起腹膜炎的發(fā)生.

　　后者病因多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌或大腸桿菌.細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起的自發(fā)性腹膜炎。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腹膜炎時(shí)，大量的液體滲出到腹腔內(nèi)，同時(shí)各種炎性物質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素作用于人體，組織和細(xì)胞受到損傷，此時(shí)細(xì)胞的代謝障礙，容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，而不是代謝性堿中毒。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性腹膜炎：腹痛范圍多自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶處最顯著。

　　急性腹膜炎是腹膜的急性感染，可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎兩種，絕大多數(shù)是繼發(fā)于腹內(nèi)原有的病變，或腹部外傷和手術(shù)中污染所致。稱為繼發(fā)性腹膜炎。有少數(shù)腹腔內(nèi)并無原發(fā)病灶的腹膜炎，稱為原發(fā)性腹膜炎。

　　臨床表現(xiàn)：

　�、俑雇矗哼@是最主要的癥狀，也是最早期的癥狀。呈持續(xù)性，一般較劇烈，不能忍受。②惡心、嘔吐：是較早出現(xiàn)的常見癥狀。早期是腹膜受刺激而引起反射性惡心、 嘔吐，嘔吐物主要是胃內(nèi)容物，也可有少量膽汁，后來由于腸麻痹而發(fā)生持續(xù)性嘔吐，嘔吐物轉(zhuǎn)變?yōu)楹�有黃綠色膽汁，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。③體溫、脈搏、呼吸變化：突然發(fā)病的病人，體溫開始多在正常范圍內(nèi)，以后隨著炎癥的發(fā)展，體溫逐漸升高。但急性闌尾炎等疾病發(fā)生穿孔者，體溫原已升高，腹膜炎發(fā)生后則更多。④感染中毒的表現(xiàn)：當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)高燒、大汗、口干、脈速、呼吸淺快等全身中毒的表現(xiàn)，后期則可出現(xiàn)全身衰竭，面色灰黃、眼窩凹陷、四肢發(fā)冷、體溫上升或降低、血壓下降等全身衰竭的表現(xiàn)。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主要區(qū)別：腹腔有無原發(fā)病灶。

　　繼發(fā)性腹膜炎常由腹腔臟器炎癥,穿孔或損傷破裂及手術(shù)后等引起,含有細(xì)菌和毒素的消化道內(nèi)容物流入腹腔引起腹膜急性炎癥。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 膈下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。

　�、偃�身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱.也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。

　　②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛.深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛.有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫.皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。約有10%-25%的膿腔內(nèi)含有氣體。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 膈下膿腫由于周圍纖維化，包裹使得炎癥局限，對(duì)腹膜的刺激性小，不會(huì)產(chǎn)生大量腹腔積液。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 大網(wǎng)膜：由自胃大彎雙層垂下至盆腔上口高度再向后上反折至橫結(jié)腸的共四層腹膜構(gòu)成。成體大網(wǎng)膜四層互相愈合，呈門簾狀遮于腹腔下部器官的前方。大網(wǎng)膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈篩網(wǎng)狀。其中前兩層自胃大彎下降至橫結(jié)腸前方并與之愈著，叫做胃結(jié)腸韌帶內(nèi)有胃網(wǎng)膜血管走行。大網(wǎng)膜組織內(nèi)含有吞噬細(xì)胞，有重要的防御功能。當(dāng)腹腔器官發(fā)生炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜的游離部向病灶處移動(dòng)，并包裹病灶以限制其蔓延。小兒大網(wǎng)膜較短，故當(dāng)下腹部器官病變時(shí)(如闌尾炎穿孔)，由于大網(wǎng)膜不能將其包圍局限，常導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小網(wǎng)膜：是聯(lián)系于肝門與胃小彎、十二指腸上部之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，呈冠狀位，含脂肪組織處較厚，其余部分薄而稀疏，呈網(wǎng)眼狀。小網(wǎng)膜的左側(cè)部為肝胃韌帶，系于肝門與胃小彎之間，內(nèi)含胃左、右動(dòng)靜脈，胃上淋巴結(jié)和胃的神經(jīng)等。右側(cè)部為肝十二指腸韌帶，系于肝門與十二指腸上部之間，其游離右緣肥厚，有膽總管(緊右側(cè)游離緣)、肝固有動(dòng)脈(位于膽總管的左側(cè))和門靜脈(位于上述二管的后方)走行于其中。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確。臟層腹膜受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，對(duì)炎癥、壓迫刺激敏感，定位較差，卻易引發(fā)心率、血壓改變。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A、腹膜分為相互連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分。

　　B、總面積幾乎與全身的皮膚面積相等。

　　C、因?yàn)楦鼓な请p向性的半透膜，水電解質(zhì)、尿素等能透過腹膜;還有強(qiáng)大的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素。所以急性炎癥時(shí)分泌大量含有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激并吞噬細(xì)菌、異物和壞死組織。

　　D、正常情況下有75～100ml黃色澄清液體起潤(rùn)滑作用。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腹膜是雙向性的半透膜，水、電解質(zhì)、尿素等能透過腹膜;

　　有強(qiáng)大的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素。

　　急性炎癥時(shí)分泌大量含有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激并吞噬細(xì)菌、異物和壞死組織。

　　滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以阻止感染擴(kuò)散，促進(jìn)受損組織修復(fù);也可造成腹腔內(nèi)廣泛的粘連，甚至引發(fā)腸梗阻。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹腔穿刺是根據(jù)穿刺抽出之液體,以明確急性腹膜炎的性質(zhì),了解腹內(nèi)臟器有否破裂或?qū)倌膫�(gè)臟器破裂等診斷之用。

　　干性腹膜炎，以粘連為主，又稱粘連性腹膜炎，特點(diǎn)為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連，粘連的塊狀物，常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。

　　本題出題的本意不是考查干性腹膜炎，而是一般滲出性腹膜炎，從這個(gè)角度講，答案選E。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 穿刺抽出膿液后循穿刺針做一小切口，再用血管鉗插入擴(kuò)大切口，排出膿液，然后放橡皮管引流3～4天。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 盆腔膿腫的診斷依據(jù)：①常發(fā)生于急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后;②可出現(xiàn)體溫升高，但全身中毒癥狀較輕，常出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻繁、黏液便、尿頻、排尿困難等;③直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁可觸及腫物膨起、伴觸痛及波動(dòng)感;④B超(下腹部、經(jīng)直腸或陰道等)及CT檢查有助于診斷。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膈下膿腫的臨床表現(xiàn)為：

　　1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)弛張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。

　　2.患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆。

　　3.局部壓痛和叩擊痛，相應(yīng)部位肋間皮膚水腫。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源，致病菌通過血運(yùn)，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。多數(shù)病人全身情況較差，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高;病原菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌及大腸桿菌。本病主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛開始部位不明確，很快波及全腹，診斷本病的關(guān)鍵是排除繼發(fā)性腹膜炎。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.發(fā)病前常有上呼吸道感染，或在腎病、猩紅熱、肝硬化腹水及免疫功能低下時(shí)發(fā)生;

　　2.主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫至全腹;

　　3.伴惡心嘔吐，發(fā)熱，脈快全身中毒癥狀;

　　4.腹脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

　　診斷依據(jù)：

　　1.持續(xù)性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫全腹。

　　2.有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失。

　　3.腹穿抽到膿液稀薄無臭味，涂片鏡檢可見革蘭氏陽性球菌。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發(fā)性腹膜炎

　　(1)概述：原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源，致病菌通過血運(yùn)，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。多數(shù)病人全身情況較差，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高;病原菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌及大腸桿菌。本病主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛開始部位不明確，很快波及全腹，診斷本病的關(guān)鍵是排除繼發(fā)性腹膜炎。

　　(2) 臨床表現(xiàn)：①發(fā)病前常有上呼吸道感染，或在腎病，猩紅熱，肝硬化腹水及免疫功能低下時(shí)發(fā)生;②主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫至全腹;③伴惡心嘔吐，發(fā)熱，脈快全身中毒癥狀;④腹脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

　　(3)診斷依據(jù)：①持續(xù)性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫全腹;②有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失。③腹穿抽到膿液稀薄無臭味，除片鏡檢可見革蘭氏陽性球菌。

　　(4)治療原則：①明確為原發(fā)性腹膜炎者，可采用非手術(shù)治療，包括選用對(duì)球菌感染敏感或用廣譜抗生素控制感染;輸液及支持治療;②如非手術(shù)療法不見效，病情逐漸惡化或不能排除繼發(fā)腹膜炎時(shí)，則應(yīng)剖腹探查。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 僅憑題干描述，現(xiàn)在還無法確診。

　　根據(jù)題干患者肝臟輕度增大，質(zhì)硬，需要考慮肝癌的可能，但是要注意患者是急性發(fā)病(1小時(shí))，腹部彌漫性壓痛，腹腔積液征陽性提示患者有腹膜炎，腹水，需要考慮腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液檢查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，考慮是闌尾。然后有腹膜刺激征，考慮有腹膜炎。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者考慮為闌尾炎并發(fā)腹膜炎，一般急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有黏液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮到本病的可能。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者闌尾術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫，且膿腫較大，因已婚，治療應(yīng)選陰道后穹窿穿刺引流，如操作得當(dāng)，不會(huì)引起子宮附件感染。

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