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2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)試題：原發(fā)性肝癌_第3頁

考試網(wǎng) 2019-01-07 【大中小】

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上。如肝硬化患者短期內(nèi)出現(xiàn)肝大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹腔積液應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】小結(jié)節(jié)性肝硬化：其特征是結(jié)節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】肝內(nèi)直接擴(kuò)散：癌細(xì)胞通過肝竇或竇旁間隙，直接擴(kuò)散到肝內(nèi)其他部位，轉(zhuǎn)移癌灶呈衛(wèi)星狀分布，也可遠(yuǎn)離原發(fā)癌，此種方式轉(zhuǎn)移最早，也最常見。此外，可侵犯門靜脈并形成瘤栓，如瘤栓脫落在肝內(nèi)，則引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶;門靜脈主干瘤體阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】肝癌由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音，肝區(qū)摩擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉(zhuǎn)移時則有轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。因此這個血管雜音不是因?yàn)殚T脈外癌栓產(chǎn)生的，這就是它的錯誤點(diǎn)。所以此題選C。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】教材：在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。緊接著在描述肝硬化的時候并沒有這樣的描述。因此，本題最佳選項(xiàng)為B。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】大體分型

　　(一)巨塊型，較多見，呈單獨(dú)巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓形，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

　　(二)結(jié)節(jié)型，最多見，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤5厘米時稱小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長相對緩慢。

　　(三)彌漫型，最少見，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故選D。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】原發(fā)性肝癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的原因：

　　一、肝癌多為血行播散，首先向周圍的門靜脈侵犯，出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，并隨門靜脈向腔靜脈轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺循環(huán)，形成肺部轉(zhuǎn)移。

　　(1)肺臟接受支氣管A、肺A的雙重供血。肝癌肺轉(zhuǎn)移的X線分析肝癌肺轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移為最多，而血行轉(zhuǎn)移又以多發(fā)癌灶為最多。

　　(2)肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液緩慢，癌細(xì)胞易于停滯;

　　(3)肺為“大循環(huán)的第一過濾器”，是全身血液的必經(jīng)之路;

　　(4)肺血的凝固-纖溶活性較高，有利于肺癌細(xì)胞的停滯。

　　二、肺在解剖上是富含血管的過濾槽，是初級過濾部位。

　　從原發(fā)灶的靜脈回流系統(tǒng)釋放出進(jìn)入血循環(huán)的癌細(xì)胞，首先到達(dá)這里的毛細(xì)血管床。播散的腫瘤細(xì)胞在此受到機(jī)械性滯留。與這種模式一樣，隨后肺內(nèi)腫瘤的生長也按這種引流方式進(jìn)行。以肺的解剖和組織特點(diǎn)決定了肺部易發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移的傾向。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D原發(fā)性肝癌淋巴轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移到主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。

　　原發(fā)性肝癌：

　　(一)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。

　　(二)肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。②淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，少見，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】肝癌破裂出血，可行肝動脈結(jié)扎或動脈栓塞術(shù)，也可做射頻或冷凍治療，情況差者僅作填塞止血。條件允許，可行急診肝葉切除術(shù)。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】肝癌的治療目前仍首選手術(shù)切除，早期肝癌診斷確立，更宜積極采取手術(shù)切除之療法。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】治療早期原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療療效最好的為選項(xiàng)B。教材中的描述，動脈栓塞化療是非手術(shù)治療的首選方法，尤其是以右葉為主或多發(fā)病灶或手術(shù)后復(fù)發(fā)而不能手術(shù)切除者。D項(xiàng)適用于腫瘤≤5cm，病灶一般未超過3cm者。因腫瘤位于肝門部大血管附近、或全身狀況差、或切除后復(fù)發(fā)而不能耐受手術(shù)者都可以選擇該療法。題中沒有明確腫瘤的大小，而且選最好的，考慮應(yīng)該選首選方法，所以考慮選B項(xiàng)合適。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】肝臟B超不能較早發(fā)現(xiàn)肝臟微小病變，所以，本題不選A;甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個月，所以，確認(rèn)原發(fā)性肝癌最早的指標(biāo)是AFP。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A.甲胎蛋白是檢測肝癌的腫瘤標(biāo)記。

　　B.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II(GGT2)，也可作為肝癌的腫瘤標(biāo)記物，但此題選的是最理想的腫瘤標(biāo)記物。

　　C.CA19-9是糖抗原的一種，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道腫瘤的可能。

　　D.癌抗原125(CA125)主要用于輔助診斷惡性漿液性卵巢癌、卵巢上皮癌，同時也是療效考核、判斷有無復(fù)發(fā)的良好指標(biāo)。增高：見于卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌等;非惡性腫瘤如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫等也增高;另外，良性和惡性胸水、腹水中可見癌抗原125增高，妊娠前3個月內(nèi)也有癌抗原125增高的可能。

　　E.CEA：大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。此種抗原稱為癌胚抗原(carcino-embryonicantigenCEA)，可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后估計(jì)是一個較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】甲胎蛋白(AFP)主要在胎兒肝中合成，分子量6.9萬，在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3。在妊娠30周達(dá)最高峰，以后逐漸下降，出生時血漿中濃度為高峰期的1%左右，約40mg/L，在周歲時接近成人水平(低于30μmg/L)。在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高，在生殖細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽性率為50%。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A項(xiàng)：還要排除妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)腸直腸癌其AFP也可升高;

　　B項(xiàng)：90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標(biāo)記物AFP<25μg/L，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉(zhuǎn)移則可測得低或高濃度AFP;

　　C項(xiàng)：AFP增高并不能說明就是肝癌，不具特異性。如肝硬化就可有肝功能異常伴AFP增高。所以不選C;

　　D項(xiàng)：來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉(zhuǎn)移則可測得低或高濃度AFP;

　　一般地說AFP升高，如伴隨有明顯的轉(zhuǎn)氨酶升高，揭示為肝炎活動。但有時候我們還須繼續(xù)對AFP進(jìn)行動態(tài)觀察，看是否持續(xù)的長期升高，同時應(yīng)進(jìn)行B超或和CT等檢查。在排除活動性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量>500(或400)μg/L持續(xù)4周，或定量>200μg/L持續(xù)8周，則可診斷原發(fā)性肝癌。AFP還可用于評定手術(shù)或其他方法的療效，判斷預(yù)后。手術(shù)徹底切除者，AFP在2個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如遺留殘余或局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，AFP多不降至正�；蚪刀鴱�(fù)升。妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)腸直腸癌AFP也可升高，但其絕對值不如肝細(xì)胞癌高。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】亞臨床肝癌是指AFP檢出而無任何癥狀和體征的肝癌。

　　我國1977年分型與分期標(biāo)準(zhǔn)為：

　　單純型：臨床和化驗(yàn)無明顯肝硬化表現(xiàn)。

　　硬化型：有明顯肝硬化的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)表現(xiàn)。

　　炎癥型：病情發(fā)展快，伴有持續(xù)性癌性高熱或SGPT持續(xù)升高1倍以上。

　�、衿冢簾o明確肝癌癥狀和體征。

　�、蚱冢撼^Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)而無Ⅲ期證據(jù)。

　�、笃冢河忻鞔_惡病質(zhì)、黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】臨床用于原發(fā)性肝癌定位診斷的方法一般有以下4種：

　　1、B超檢查：獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2～3cm以下的微小肝癌;

　　2、放射性核素肝臟顯像：病變的大小在2cm以上才能呈現(xiàn)陽性結(jié)果;

　　3、CT及MRI：有利于肝癌的診斷。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。CT不易發(fā)現(xiàn)彌漫性肝癌;區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。

　　MRI能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，可作不同方位的層面掃描;

　　4、肝動脈造影：選擇性肝動脈造影與數(shù)字減影造影。選擇性肝動脈造影(DSA)比較很靈敏，能夠顯示直徑小于1cm的小型肝癌。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 AFP和ALT動態(tài)曲線有助于鑒別肝癌和良性活動性肝病，AFP與ALT呈平行曲線，多考慮慢乙肝，若兩曲線分離，多提示亞臨床肝癌即看不到肝臟有實(shí)質(zhì)占位的形態(tài)學(xué)的變化，但處于潛伏狀態(tài)的可能性很大，要密切追蹤檢查，如CT加強(qiáng)掃描。如二者分離，AFP升高而ALT正�；蛴筛呓档�，則多考慮肝癌。所以，本題應(yīng)該選E，B選項(xiàng)不完整。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】本題選B.進(jìn)行性肝大質(zhì)硬。

　　所謂特異性是指肝癌特征性的，其它疾病不具備的。可以使用排除法，A.肝區(qū)疼痛可見于肝炎;C.惡病質(zhì)見于多種消耗性疾病的晚期;D.梗阻性黃疸見于結(jié)石、腫瘤等引起的膽道梗阻;E.肺部轉(zhuǎn)移病灶可見于胃腸道惡性腫瘤等。均不是肝癌所特有，因此排除。而進(jìn)行性肝大質(zhì)硬為肝癌特征性表現(xiàn)，因此為最佳答案。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】該患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，查體肝大，但移動濁音陰性，應(yīng)考慮肝癌包膜下破裂可能。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎需在腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，而門脈癌栓或血栓形成時腹痛部位不確定，肝臟常無觸痛。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】患者有乙肝病史，近來右上腹疼痛，查體右上腹飽滿，有叩擊痛，且檢查超聲也證實(shí)肝臟有占位，因此首先考慮原發(fā)性肝癌。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 3.5cm為小肝癌的范疇，適用于根治性肝癌切除術(shù)。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】癌胚抗原(CEA)測定主要用于結(jié)腸直腸癌、胃癌、胰癌、肝細(xì)胞癌、肺癌、乳癌以及甲狀腺髓質(zhì)癌的臨床監(jiān)測，亦見于絨毛膜癌、骨癌、前列腺癌和卵巢癌，但無早期診斷價值。

　　此外，CEA輕度增加也見于某些良性消化道疾病如腸梗阻、膽道梗阻、胰腺炎、肝硬化、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎以及吸煙者和老年人。這些消化道良性疾病患者中25%的人血清CEA可暫時性升高。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】具有慢性肝炎，肝硬化病史，出現(xiàn)持續(xù)性肝區(qū)痛，肝大，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌，應(yīng)作AFP、B超、CT檢查有助于肝癌診斷。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】患者有乙肝病史，出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛，質(zhì)地中等，黃疸(肝功損害表現(xiàn))，B超示肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲，原發(fā)性肝癌可能性最大。此患者：B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊，甲胎蛋白為100μg/L，增高明顯，正常值小于20μg/L。最大可能應(yīng)考慮肝癌的可能性。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 A.擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)：對于晚期癌癥，手術(shù)晚矣。

　　B.肝動脈結(jié)扎術(shù)：單純的肝動脈結(jié)扎術(shù)效果不好，相對而言，選擇性化療效果相對好些。

　　C.全身化療：肝癌化學(xué)藥物治療原則上不作為全身化療。

　　D.肝動脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法：經(jīng)肝動脈內(nèi)抗癌藥物持續(xù)注入法是治療：巨塊型肝癌及栓塞的主要治療方法。

　　E.放射療法：對未經(jīng)手術(shù)而孤寂不能切除者，也可行放療介入治療。

　　綜合分析，還是D更合適。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】患者為肝硬化的患者，自發(fā)性腹膜炎是他常見并發(fā)癥，而且題干中患者發(fā)熱，提示有感染，支持A、B2個選項(xiàng)，腹水性質(zhì)為滲出液，自發(fā)性腹膜炎白細(xì)胞數(shù)一般大于500×106/L，以中性粒細(xì)胞(多形核細(xì)胞)為主，而結(jié)核以淋巴細(xì)胞為主。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】血清AFP對肝細(xì)胞癌有特異診斷價值，尤其是動態(tài)變化測定，如AFP連續(xù)升高(>400μg/L)，同時ALT正常，并且排除上述其他疾病，可以診斷肝癌，其陽性率較高。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 ERCP適應(yīng)證：

　　1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。

　　2.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。

　　3.疑有先天性膽道異�；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者。

　　4.胰腺疾�。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】肝于右肋下可觸及3.0㎝，提示肝癌可能，而題干問的是在可能實(shí)施的情況下，治療最有效的方法，對于肝癌能手術(shù)的，可以減輕原發(fā)病變，減輕瘤負(fù)荷，效果最好。