答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 電解質(zhì)紊亂對肺動脈壓的增高并無影響，余各項均為肺動脈高壓的形成機制。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病的發(fā)病先決條件是肺血管是肺血管阻力增加所致的肺動脈高壓，是右心負荷加重，引起右室肥厚、擴大，導(dǎo)致肺心病。血黏度增加亦可加重肺動脈高壓長期的低氧血癥和高碳酸血癥可直接使心肌功能受損，加重右心功能衰竭。但氣道梗阻不是誘發(fā)肺心病的直接因素。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉引起，因此包括兩個部分，即主動脈瓣部分和肺動脈瓣部分。一般情況下，青少年P(guān)2>A2，成人年P(guān)2=A2，老年人P2

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺心病急性加重期會引起肺性腦病，二氧化碳潴留，而鎮(zhèn)靜劑會抑制呼吸，加重這種情況。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 在下列情況仍應(yīng)考慮使用洋地黃：①感染已控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療右心功能仍未能改善者;②合并室上性快速心律失常，如室上性心動過速、心房顫動(心室率：>100次/分)者;③以右心功能衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人;④合并急性左心功能衰竭者。如果呼吸功能不全常規(guī)應(yīng)用易導(dǎo)致洋地黃中毒。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)是老年阻塞性肺病(慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性纖維空洞性肺結(jié)核肺纖維化彌漫性肺間質(zhì)炎)的一種不良后果。慢性肺源性心臟急性加重期，由于感染、長期慢性呼吸衰竭急性加重及酸堿失衡，常可致心、肝、腦等多臟器損傷;極度的呼吸困難可致呼吸肌損傷或發(fā)生呼吸肌疲勞。故關(guān)鍵性的治療是去除病因。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺心病的治療原則是積極控制感染，處理并發(fā)癥，感染控制后肺心病癥狀減輕，也就改善心衰。所以選抗感染治療。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性肺心病呼吸性酸中毒主要是由于通氣功能減退，引起的二氧化碳潴留，所以，最有效的措施是改善通氣功能。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性肺心病心衰以治療原發(fā)病為主，在呼吸功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，使用時劑量宜小，否則極易發(fā)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙(西地蘭)或毒毛旋花子甙K。由于患者存在缺氧，會造成心率快，不能將心率做為洋地黃療效的觀察指標。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 魯米那對嚴重肺功能不全(如肺氣腫)、支氣管哮喘及顱腦損傷呼吸中樞受抑制者慎用或禁用。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血管擴張劑作為減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮原則上不應(yīng)該使用廣譜的，這樣會導(dǎo)致明顯的耐藥，在無培養(yǎng)結(jié)果前，還是根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素為妥當。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 A.不正確。B.描述不恰當，應(yīng)是心衰癥狀嚴重，則可迅速利尿。

　　對于慢性肺心病出現(xiàn)右心衰竭的患者，一般經(jīng)過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需常規(guī)使用利尿劑和強心劑。病情較重或上述治療無效者可酌情選用利尿劑和強心劑。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用過程中注意補充鉀鹽和其他電解質(zhì)。

　　在肺心肺患者中，利尿劑的使用過猛對慢性肺心病患者了有其不利的一面。

　　1、大量利尿劑后可以使痰液變粘稠，不易咳出

　　2、可導(dǎo)致低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂

　　3、可使血液粘滯性進一步升高。

　　因此在使用利尿劑時，原則是小劑量、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，療程宜短，間歇用藥。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺動脈高壓是多種基礎(chǔ)肺胸疾患導(dǎo)致慢性肺心病的共同發(fā)病環(huán)節(jié)，早期，肺血管的變化主要是功能性改變，如果能及時去除病因，有可能逆轉(zhuǎn)病變或阻斷病變的進一步發(fā)展。晚期，器質(zhì)性改變明顯，病變處于不可逆階段，治療困難。肺血管的重建是一個可逆的過程，屬于功能性的，如果變?yōu)椴豢赡娴膭t為解剖性的。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病患者的發(fā)病基礎(chǔ)就是缺氧，缺氧可以使得心肌缺氧，誘發(fā)室顫，引起死亡，因此這道題的正確答案選B。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性支氣管炎是導(dǎo)致阻塞性肺氣腫和慢性肺心病的原因中占第一位的。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 并不是所用肺心病患者都有肺動脈高壓，因此是錯的。在慢性肺心病肺血管阻力增加、肺動脈高壓的原因中，功能性因素較解剖學(xué)的因素更為重要。在急性加重期經(jīng)過治療，缺氧和高碳酸血癥得到糾正后，肺動脈壓可明顯降低，部分病人甚至可恢復(fù)到正常范圍。選項A說的太絕對，故錯誤。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 缺O(jiān)2肺小動脈收縮、痙攣是導(dǎo)致慢性肺心病形成肺動脈高壓的主要因素

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺心病并發(fā)心率失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D錯在提示的是右心肥厚，而不是左心肥厚。

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 慢性肺心病時因二氧化碳潴留和缺氧，及機體發(fā)揮代償能力不能維持時，可產(chǎn)生各種不同類型的酸堿失衡。最常見的類型是：呼酸;代堿;代酸;呼堿;呼堿并代堿;三重酸堿失衡。

　　22、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺心病肺動脈高壓主要是由于缺氧引起的肺動脈痙攣，因此氧療是首選治療。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 抗凝治療不能改善患者癥狀，但是可以延緩疾病的進程，從而改善疾病預(yù)后。首選華法林。

　　24、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張(橫徑≥15mm)，肺動脈段明顯突出(其高度≥3mm)，以及右心室增大征。

　　25、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本病由慢性廣泛性肺-胸疾病發(fā)展而來，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀�；祀s出現(xiàn)，不判定心臟病是否已出現(xiàn)，故早期診斷比較困難。一般認為凡有慢性廣泛性肺、胸疾病患者，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動脈高壓、右心室增大而同時排除了引起右心增大的其他心臟病可能時，即可診斷為本病。

　　26、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結(jié)合病史和心電圖表現(xiàn)考慮肺源性心臟病。肺源性心臟病在心電圖的主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1、V2、甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗塞圖形的QS波，應(yīng)注意鑒別。

　　27、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺心病的診斷，超聲心動圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑大于等于30mm，右心室內(nèi)徑大于等于20mm，左右心室內(nèi)徑比值小于2，右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標。

　　28、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 靜脈壓升高是充血性心力衰竭臨床上最容易測定的指標，見于右心衰竭，但部分原因是交感神經(jīng)興奮使靜脈張力增高所致，血液因而較多地分布于中央血循環(huán)，增加了回心血流量。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性肺心病的特點是肺動脈高壓十右室肥大，肺動脈高壓的特征性臨床表現(xiàn)為P2亢進，因此體檢時應(yīng)注意有無肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。心音強弱快慢不等為房顫的表現(xiàn)。心界向左下擴大為左室肥大的表現(xiàn)右室肥大表現(xiàn)為心界向左擴大心界向左右兩側(cè)擴大為雙室肥大的表現(xiàn)。心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音為二尖瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，肺心病右心室肥大造成的三閉表現(xiàn)為三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者出現(xiàn)雙瞳孔不等大和昏迷，考慮并發(fā)了顱內(nèi)壓增高和腦疝，需要緊急降顱壓治療，所以首先應(yīng)給予快速脫水藥物甘露醇。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性加重期治療原則：積極控制感染;通暢呼吸道，改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 強心苷對肺源性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動期的CHF，因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙而療效差，且相對容易發(fā)生洋地黃中毒。故宜給小劑量。

　　伴有房顫或心室率快的CHF是強心苷的最佳適應(yīng)證，能產(chǎn)生良好癥治療。

　　強心苷對高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致的低排出量的CHF療效良好。

　　強心苷對貧血、甲狀腺功能亢進及維生素B1缺乏所致能量產(chǎn)生障礙的CHF療效差。對肺源性心臟病、心肌炎或風(fēng)濕活動期的CHF，因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙而療效差。對心肌外機械因素影響所致的CHF，如嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎者無效。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 頭痛、惡心、煩躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性腦病。題干顯示患者有肺心病，而肺心病最常見的是COPD，缺氧引起肺小動脈痙攣引起的，但是無高血壓，也就表示患者血壓是正常的，但是患者突然出血壓高，需要考慮急性缺氧引起血管收縮，血壓增高，結(jié)合患者的發(fā)病基礎(chǔ)和現(xiàn)在的癥狀，考慮缺氧，因此選C

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者肺源性心臟病，目前為右心衰竭，肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮患者為肺心病，肺部感染導(dǎo)致右心衰加重。肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 缺氧和二氧化碳潴留都可使機體的呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生代償性的興奮作用，但對于慢性呼吸衰竭患者，由于較長時間的高PaCO2，使呼吸中樞適應(yīng)了高PaCO2的內(nèi)環(huán)境，因而不再興奮(此時機體缺氧的狀態(tài)成了維持呼吸系統(tǒng)興奮的有效刺激)，若高濃度吸氧會解除低氧血癥對呼吸的刺激，使通氣量減少。因此在臨床上對于Ⅱ型呼吸衰竭的病人的氧療，主張吸入氧濃度<33%。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 頭痛、惡心、煩躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性腦病。題干顯示患者有肺心病，而肺心病最常見的是COPD，缺氧引起肺小動脈痙攣引起的，但是無高血壓，也就表示患者血壓是正常的，但是患者突然出血壓高，需要考慮急性缺氧引起血管收縮，血壓增高，結(jié)合患者的發(fā)病基礎(chǔ)和現(xiàn)在的癥狀，考慮缺氧，因此選C。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 PaCO224mmHg減少，提示通氣過度，可為呼堿。減少潮氣量增加CO2的潴留來對抗PaCO2的減少。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮該患者是肺性腦病。肺性腦病患者可有躁動不安、抽搐等癥狀，鎮(zhèn)靜劑能抑制呼吸中樞故一般禁用，必要時可選用對中樞神經(jīng)影響較小、作用快的藥物如10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肺心病患者呼吸中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低O2血癥對頸動脈竇、主動脈體等外周化學(xué)感受器的驅(qū)動作用。若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器失去低O2血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，PaCO2隨之上升，嚴重時可陷入CO2麻醉狀態(tài)，所以不能用高濃度吸氧。這個患者就是由于高濃度吸氧后，通氣收到抑制而出現(xiàn)了二氧化碳麻醉。所以本題選E。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 男性，59歲，咳嗽，咳痰6年，心悸氣短2年(提示慢支，可能已有心功能不全)�？诖桨l(fā)紺，頸靜脈充盈(提示體循環(huán)淤血，右心功能不全)，桶胸(提示阻塞性肺氣腫)，雙下肢輕腫，三尖瓣區(qū)收縮期雜音(提示肺動脈高壓)，腹水征陰性(提示還沒有發(fā)展到心源性肝硬化)。血氣：PaCO2 56mmHg，PaO249mmHg，pH 7.36(診斷為Ⅱ型呼衰)。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)題干提示，該患者有明顯的慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫病史，目前出現(xiàn)心臟病變，診斷慢性肺源性心臟病。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝頸靜脈回流征陽性是右心衰的主要體征，而A在上腔靜脈阻塞綜合癥中也可以出現(xiàn)，B在肝性，腎性等水腫中可以出現(xiàn)，C不支持右心衰，D在肝炎，等疾病中可以出現(xiàn)。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題目問的是心電圖診斷。P波高尖是右房肥大的典型心電圖表現(xiàn)。A選項是正確的。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 抓住關(guān)鍵點，患者主要是因為神志不清來就診的，這是他來看病的主要矛盾，患者既往有COPD病史，因此昏迷首先考慮肺性腦病可能，而球結(jié)膜水腫也支持二氧化碳潴留，因此查血氣分析明確二氧化碳水平。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病在病情嚴重時，因呼吸衰竭而致二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神癥狀，可診斷為肺性腦病。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 干中給出肺部癥狀和體征，且有右心衰表現(xiàn)，首先考慮肺心病。故選E。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心電圖僅反映心臟的電活動，彩超對心臟結(jié)構(gòu)、大小、室壁活動反映較好，但僅是對心臟功能的檢測。動脈血氣異常表示有呼吸衰竭。通氣/灌注ECT應(yīng)用于肺動脈高壓的檢測。故選E。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病心功能代償期不會有奔馬律，會有劍突下心臟收縮期搏動。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒，應(yīng)減少呼吸機潮氣量。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 反復(fù)咳嗽、咳痰30年提示慢性支氣管炎，下肢間歇水腫提示體循環(huán)淤血瘀血，是右心功能不全的表現(xiàn)，而患者有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)，肺心病就是右心功能不全，所以選E。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮肺心病，做胸部的X線檢查。

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 從癥狀及體征可以看出是典型COPD、慢性肺心病患者，輔助檢查有X線，在COPD患者如突然發(fā)現(xiàn)呼吸困難加重，一側(cè)肺呼吸音減低應(yīng)首先考慮并發(fā)氣胸，做胸部X線以明確。治療重在控制感染，若出現(xiàn)意識改變考慮肺性腦病。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺心病由于右心室增大，心尖上翹。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺心病肺動脈高壓形成多由于COPD肺部病變引起肺血管床減少及缺氧致肺血管痙攣收縮、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓，右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題考肺心病時心臟的典型改變及功能、解剖因素。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 因為患者為肺心病，發(fā)作時呼吸困難伴昏迷，存在缺氧和CO2潴留，氣管切開后，CO2逸出較快，易導(dǎo)致呼吸性堿中毒。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。(注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷);

　　呼吸性堿中毒：因H2CO3下降使PH值升高。(注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷);

　　PaCO2是指二氧化碳分壓，正常值是：動脈血35-46mmHg;靜脈血37-50mmHg;

　　PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒代償期。PaCO2<35mmHg提示有呼吸性堿中毒。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者為肺心病患者，該病以COPD引起的多見，患者2天前受涼后發(fā)熱，咳嗽，咳痰加重，咯黃痰，最可能是提示：肺部感染引起。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這類題目在分析時，主要注意患者的原發(fā)性疾病，如果原發(fā)性疾病與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，即可判斷為呼吸性的酸堿平衡紊亂，否則為代謝性紊亂。呼吸性紊亂里，如果為二氧化碳潴留則為酸中毒，否則過度通氣為堿中毒;代謝性紊亂里，患者丟失的主要是堿，如腸液，則為酸中毒，如果丟失的是酸，比如胃液，則為堿中毒。題目中根本就沒有提及代謝性方面的因素，所以只能選B。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 ①肺血管阻力增加導(dǎo)致肺動脈高壓。肺心病肺動脈高壓形成的解剖學(xué)因素是指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的變化，造成肺循環(huán)血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致的肺動脈壓力增高。慢性缺氧所致的肺血管重建，由于有肺血管的結(jié)構(gòu)改變，稱為肺動脈高壓形成的解剖學(xué)因素。②肺心病肺動脈高壓形成的功能因素是指缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒所致的肺血管收縮和痙攣，其中缺氧是最重要的因素，稱為缺氧性肺血管收縮反應(yīng)。③支氣管肺感染和阻塞為阻塞性肺炎的病理改變。血液黏稠度增加是引起肺動脈高壓的血流動力學(xué)因素，它既不屬于功能性因素，也不屬于解剖學(xué)因素。氣道炎癥為支氣管哮喘的本質(zhì)。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肺心病發(fā)生心力衰竭的患者首先應(yīng)該控制感染。對慢性肺心病出現(xiàn)右心功能衰竭的患者，一般經(jīng)過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需常規(guī)使用利尿劑和強心劑。病情較重者或上述治療無效者可酌情選用利尿劑和強心劑。