答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本題答案為 C

　　支原體肺炎主要病變?yōu)殚g質(zhì)性肺炎或小葉性肺炎、細(xì)支氣管炎，亦可為斑片狀融合性支氣管肺炎。

　　X線早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。

　　不會引起肺炎性浸潤和空洞形成。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　B是肺炎克雷白桿菌肺炎。C葡萄球菌肺炎：顯示肺葉或肺段實變，或呈多發(fā)性、周圍性肺浸潤，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。

　　D肺炎球菌肺炎：X線檢查 可顯示呈葉、段分布的炎性實變陰影，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實變陰影中可見支氣管氣道充氣征。肋膈角可有少量胸腔積液。E項為迷惑選項�？煽紤]為空洞型肺結(jié)核。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　支原體肺炎通常起病較慢,病變常經(jīng)3～4周后自行消散,因此不易引起感染性休克。ABCD起病急,進(jìn)展快,可引起感染性休克

　　因支原體肺炎主要是通過抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞使人體致病。而其余四種的致病物質(zhì)均為通過釋放毒素和酶或莢膜引起人體的感染。內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。同時，內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎性介質(zhì)釋放，引起全身性炎癥反應(yīng);最終可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全等。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　葡萄球菌肺炎的發(fā)病最常見的感染途徑是原發(fā)性吸入性和血源播散性。在治療時應(yīng)根據(jù)分離菌株對甲氧西林是否耐藥而定。在抗菌素治療后，必須處原發(fā)病灶，如癤或癰等，以防止反復(fù)感染。

　　所以選D。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　本題選E。肺炎球菌肺炎經(jīng)過充血水腫期，紅色肝樣變期，灰色肝樣變期，溶解消散期，病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于炎癥未破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，無組織壞死，故最終肺組織可完全恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　答案選B。肺炎球菌肺炎不會出現(xiàn)肋間帶狀皰疹，而ACDE四個答案都可以出現(xiàn)。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　這道題選D

　　肺炎球菌肺炎老年人病灶消散較慢，患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，形成機(jī)化性肺炎。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　肺炎球菌肺炎有特殊意義的癥狀是咳鐵銹色痰，這是記憶類題型。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　肺炎克雷伯桿菌性肺炎的臨床特點為起病急、胸痛、畏寒，咳嗽，咳紅棕色膠凍狀痰，白細(xì)胞正常或增加，對慶大霉素及第三代頭孢菌素敏感。正確答案是C。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　克雷自桿菌肺炎中年以上男性多見，起病急，高熱，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出現(xiàn)休克，痰呈黏稠膿性，量多、帶血、灰綠色或磚紅色。x線呈多樣性，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜�？死装讞U菌肺炎X線表現(xiàn)葉間隙下墜，是由于病灶中滲出液黏稠而重引起。故選B。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌所致的原發(fā)性支氣管肺炎，以廣泛的出血性壞死、多發(fā)性小膿腫為其特點。正確答案是C。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　金黃色葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎等化膿性感染容易形成空洞。故選E。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　肺炎球菌為革蘭陽性菌，喹諾酮類殺菌效果較好。A、B、C項均屬于氨基糖苷類，對革蘭陰性菌效果較好，而對革蘭陽性菌效果則較差。選項E，阿莫西林為青霉素類抗生素，排除E。故選D。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　肺炎鏈球菌肺炎患者出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)時，前四項措施均應(yīng)采用。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　肺炎鏈球菌肺炎的主要病理變化為肺泡中存在大量滲出的纖維素物質(zhì)。當(dāng)肺炎鏈球菌肺炎進(jìn)人消散期后，此期中機(jī)體抗菌防御功能加強(qiáng)，病原菌被吞噬消滅。肺泡腔內(nèi)中性粒細(xì)胞變性壞死，釋放出大量蛋白溶解酶，使?jié)B出物中的纖維素被溶解。而肺炎鏈球菌肺炎病程沒有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞。故選E。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　�、偾嗝顾匕胨テ趦H0.5?1h，有效血藥濃度只能維持2?3h，給藥后3?4次血藥濃度即降到很低水平，因此需每日用藥3?4次。②對于成年輕癥者，可用240萬U/d，分3次肌肉注射。病情稍重者，宜用240萬?480萬U/d，分4次靜脈滴注，每6?8h1次。重癥者，可用1000萬?3000萬U/d，分4次靜脈滴注。③青霉素G水溶液極不穩(wěn)定,其β-內(nèi)酰胺環(huán)極易被水解，從而失去生物活性。因此，青霉素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用、分次配制、分次輸入。每次將一定量的青霉素稀釋于少量的液體中(100?200ml)，并盡可能在較短的時間內(nèi)滴完。因為靜滴時間過長，不僅藥濃降低，而且增加了青霉素水解和發(fā)生過敏反應(yīng)的機(jī)會。④對于過敏者，當(dāng)然不能使用青霉素。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　非典型病原所致肺炎首選紅霉素，紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，故選B。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　特異性抗體病毒IgG抗體，如補(bǔ)體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗，無早期診斷價值，僅能作為回顧性試驗。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　�、俜窝祖溓蚓�肺炎患者呈急性熱病容，口角及鼻周有單純皰疹。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。肺實變時可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。②肺炎鏈球菌肺炎不會出現(xiàn)肋間帶狀皰疹，因為帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所引起的。

　　20、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死，故不形成空洞，答案為A。注意:肺炎鏈球菌肺炎X線胸片可有“假空洞”征象。BCDE項病原體感染均可形成肺部空洞。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　癥狀符合典型的肺炎的表現(xiàn)。

　　病因是受涼，體溫在39~40度，稽留熱，全身中毒癥狀重，肺叩濁音，聽有啰音。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　1月前又類似發(fā)病1次。2天前再次發(fā)熱咳嗽。胸片又見上述影像，反復(fù)在一個部位發(fā)生，考慮是D。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　題干顯示準(zhǔn)備用青霉素治療，但皮試陽性，而.氨芐西林屬于青霉素這一類的藥，為了防止過敏的發(fā)生，所以不用。

　　此題中考慮患者為　大葉性肺炎主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個肺段或整個大葉。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實變體征及外周血白細(xì)胞計數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。

　　大葉性肺炎治療首選青霉素G青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。

　　所以此題應(yīng)選C。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　肺炎球菌肺炎患者，意識模糊，血氣PaO2 38mmHg，PaCO2 30mmHg。肺炎球菌肺炎一般不引起肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，患者急性起病，診斷為肺炎球菌肺炎，目前存在嚴(yán)重的缺氧和意識模糊，缺氧但不伴有CO2潴留，考慮為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，單純低氧血癥。此時應(yīng)予鼻罩或面罩高濃度吸氧，若PaO2仍<60mmHg，則應(yīng)盡早機(jī)械通氣。

　　如果患者缺氧伴有CO2潴留，則予持續(xù)低氧濃度。若給持續(xù)高氧濃度，雖可糾正低氧血癥，但無助于二氧化碳排出，反可加重二氧化碳潴留。(PaO2升高會使肺通氣量會減少，阻礙CO2的排出。)

　　此題選B。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮患者為肺炎球菌性肺炎，治療當(dāng)以抗感染為主，并應(yīng)該臥床休息。首選藥物為青霉素，對青霉素過敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物。胸片檢查不是停藥指征。所以正確答案是D。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　此題的選項中沒有葡萄球菌。且患者淋浴后出現(xiàn)了胸痛、咳嗽、氣短的癥狀，胸片左肺下葉大片狀致密陰影，考慮大葉性肺炎的可能性最大。大葉性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。 所以此題選D。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　此題主要考察肺炎的抗生素治療。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎首選萬古霉素。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　選E。首選排除C,D。因為鏈霉素和慶大霉素都屬于氨基甙類，有腎毒性，所以不選;A項屬于抑制菌劑，也不選;B、E項是殺菌劑，對肺炎球菌有很好的殺滅，但頭孢類，腎功能不好的患者慎用。所以選E。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　男性，65歲，診斷肺炎球菌肺炎，出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺、心悸，心率150次/分，第一心音低鈍，肝右肋下3cm，軟，壓痛(+)

　　表明患者肝區(qū)疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。

　　其他幾個選項一般無肝區(qū)疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征等體征。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　食管癌術(shù)后留置胃管，術(shù)后4天，發(fā)熱咳嗽，提示有誤吸因素，腸道細(xì)菌吸入肺，腸道細(xì)菌以革蘭陰性桿菌為主，所以選E。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　葉間隙下墜是克雷白桿菌肺炎X線典型表現(xiàn)，利用這個要點就可以和其他疾病鑒別。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　根據(jù)題干分析，題目提到l周前足部有過癤腫，前天開始發(fā)熱，提示患者發(fā)病前有誘因，皮膚癤腫常見的病原菌就是金葡菌，根據(jù)病史、表現(xiàn)，符合血源性肺膿腫表現(xiàn)，因此選擇最佳答案是D。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者可膿血痰，白細(xì)胞升高明顯，胸片有空洞和液平面，考慮E可能性最大。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為黃色膿性痰，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情重篤者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺部x線顯示肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。x線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增高明顯、中性粒細(xì)胞比例增加。目前院內(nèi)感染及部分院外感染葡萄球菌肺炎的金黃色葡萄球菌多產(chǎn)生青霉素酶，故青霉素及頭孢類藥物多耐藥。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　①肺炎鏈球菌肺炎好發(fā)于青年，常于受涼后突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，咳嗽咳痰，“口角皰疹”為其重要體征，故本例最可能的診斷為肺炎鏈球菌肺炎;②急性肺膿腫常表現(xiàn)為咳嗽，咳大量臭膿痰，很少出現(xiàn)胸痛及口角皰疹。金葡菌肺炎常急性起病，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，胸痛，咳膿性痰，毒血癥狀明顯，如關(guān)節(jié)酸痛，精神萎靡，周圍循環(huán)衰竭等，無口角皰疹。干酪性肺炎好發(fā)于體質(zhì)衰弱者，常表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀，咳嗽咳痰，呼吸困難。肺炎支原體肺炎好發(fā)于兒童，常表現(xiàn)為劇烈咳嗽，無痰或少痰，咽部充血，頸淋巴結(jié)腫大。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史�；颊叱始毙詿岵∪�，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹，心率常增快�；颊叩呐R床表現(xiàn)符合肺炎鏈球菌肺炎，故選E。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　�、僦心昊颊撸�咳嗽咳痰1周，右下肺少量濕性啰音，應(yīng)首先考慮肺炎，故首選檢查為胸部X線片。②支氣管鏡為有創(chuàng)檢查,常用于支氣管占位性病變的確診，一般不作為首選檢查。痰找癌細(xì)胞常用于確診肺癌。試驗、痰找結(jié)核菌常用于肺結(jié)核的診斷，但肺結(jié)核的首選檢查也是胸片。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　�、僦袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)感染主要表現(xiàn)為高熱、腦膜刺激征，與本例不符。急性左心衰、肺栓塞均不會有發(fā)熱、血象增高，故不答B(yǎng)E。干酪性肺炎很少有血壓降低、血象增高。青年患者受涼后起病，咳嗽咳痰氣促，高熱，雙肺濕啰音，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高，可診斷為肺炎鏈球菌肺炎。因該患者合并休克、有意識障礙、多肺葉浸潤，故可診斷為重癥肺炎。②重癥肺炎合并I型呼吸衰竭、酸中毒，故應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。重癥肺炎患者使用糖皮質(zhì)激素，可使感染擴(kuò)散。使用呼吸興奮劑可促發(fā)呼吸肌疲勞，加重CO2潴留。進(jìn)行糾酸治療可能加重組織缺氧。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　�、僦�氣管肺癌屬于中心性肺癌，癌腫在支氣管內(nèi)長大后，可出現(xiàn)刺激性咳嗽。腫塊缺血壞死可導(dǎo)致痰中帶血，甚至少量咯血。由于腫瘤造成較大支氣管不同程度的阻塞，可以出現(xiàn)胸悶、氣急、哮鳴等癥狀，且不能被支氣管解痙劑緩解。②支原體肺炎好發(fā)于兒童和青年，屬于間質(zhì)性肺炎，主要累及肺間質(zhì)而不累及肺實質(zhì)，常表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，無痰或少痰，肺部體征不明顯，可伴發(fā)熱、肌痛。③支氣管哮喘常為陣發(fā)性發(fā)作性哮喘，可用支氣管解痙藥緩解癥狀。喘息型慢性支氣管炎病程較長，常表現(xiàn)為咳痰喘，咳白色黏液痰或泡沫痰。克雷伯桿菌肺炎患者�？却u紅色膠凍痰。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒等。銅綠假單胞菌是有感染高危因素醫(yī)院獲得性肺炎患者常見的病原體。