答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脾破裂出血，內(nèi)科保守治療，很難控制出血，需要在進(jìn)行抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 診斷性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系實(shí)質(zhì)性器官破裂。因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。

　　診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽性率可達(dá)90%以上，對(duì)于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。

　　具體操作方法是：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，然后在局部麻醉下，選用能穿過細(xì)塑料管而針尖角度較鈍的穿刺套管針。穿刺點(diǎn)可選在腹部任何一個(gè)象限，但應(yīng)避開手術(shù)瘢痕、腫大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，應(yīng)在臍平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血腫而誤診為腹腔內(nèi)出血。穿刺點(diǎn)最多選在臍與髂前上棘連線的中、外連線1/3交界處，或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處，緩緩刺向腹腔;在針尖刺穿腹膜時(shí)，推送針頭的手可有落空感。拔出針芯，把有多個(gè)側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針孔送入到腹腔深入，進(jìn)行抽吸。如抽不到液體，可變換針頭方向、塑料管深度和體位再抽吸。

　　抽到的液體要觀察其性狀，必要時(shí)作涂片檢查。疑有胰腺損傷時(shí)，可測(cè)定其淀粉酶含量。如果抽出不凝固的血液，提示系實(shí)質(zhì)性器官破裂。因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。抽出血迅速凝固，多系穿刺針誤入血管或血腫所致。

　　其他四項(xiàng)均沒有診斷性腹腔穿刺重要.

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腹部閉合性損傷包括:

　　1 空腔臟器破裂：強(qiáng)烈的腹膜刺激征是主要表現(xiàn)。

　　2 實(shí)質(zhì)性臟器破裂：主要表現(xiàn)是內(nèi)出血，進(jìn)一步刺激腹膜，也會(huì)導(dǎo)致腹膜刺激征，除脾損傷后一般腹膜刺激征不嚴(yán)重外,其他情況腹膜刺激征多較嚴(yán)重。

　　綜合考慮，查看各選項(xiàng)，故選B

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題一定要認(rèn)真的審題：腹部閉合性損傷診斷的關(guān)鍵在于確定有無,關(guān)鍵在于有無內(nèi)臟損傷，病情早期有內(nèi)臟損傷但是沒有也現(xiàn)休克的癥狀，所以不能以休克來判斷，所以答案不是：A

　　診斷依據(jù)：

　　1.腹部有直接或間接暴力傷史。

　　2.常有明顯的腹痛，伴有惡心、嘔吐�？沙霈F(xiàn)休克癥狀。

　　3.腹部可有壓痛、反跳痛、肌緊張，可有移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。

　　4.X線檢查，膈下可有游離氣體。

　　5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗獲得陽性結(jié)果。

　　6.B型超聲波、CT、或MR檢查，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器傷可確診。

　　7.腹腔動(dòng)脈造影，腹腔內(nèi)出血有陽性結(jié)果。

　　8.剖腹探查明確診斷。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E，腹部外傷合并失血性休克，此時(shí)很可能還有內(nèi)出血的情況，故需要抗休克的同時(shí)手術(shù)探查止血。否則的話，繼續(xù)出血，很可能不能糾正休克。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 答案選擇：B

　　解析：實(shí)質(zhì)臟器破裂時(shí)，穿刺可以抽得不凝血液，因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腹腔診斷性穿刺，吸出氣體、不凝的血液或胃腸道內(nèi)容物、膽汁等即可確診。因此答案為B。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 空腔臟器損傷的排序依次是：小腸、胃、結(jié)腸、膀胱等，直腸因位置較深而損傷的發(fā)生率較低。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%左右。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 C

　　解析：脾切除后人體免疫系統(tǒng)功能的完整性遭到破壞，對(duì)病菌的抵抗能力必然下降，容易發(fā)生嚴(yán)重感染。隨著暴發(fā)性脾切除術(shù)后感染,主要在兒童的報(bào)道逐漸增多，修補(bǔ)術(shù)及脾部分切除已可安全進(jìn)行。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 脾上級(jí)即為脾臟的上方，下級(jí)相反，即為脾臟的下方。

　　【 脾臟損傷治療原則 】

　　1. 脾切除術(shù)：適用于脾臟粉碎性破裂、脾破裂合并全身多發(fā)傷等客觀條件和技術(shù)不允許作細(xì)致的脾臟修補(bǔ)術(shù)時(shí)。

　　2. 脾臟修補(bǔ)術(shù)：適用于脾破裂傷，創(chuàng)面較整齊者。手術(shù)要求細(xì)致，止血徹底，術(shù)后嚴(yán)密觀察，防止內(nèi)出血。

　　3. 部分脾切除術(shù)：適用于脾的一端破裂者。

　　4. 脾臟移植術(shù)：脾臟粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾臟切成薄片，移植于大網(wǎng)膜內(nèi)或腹膜后肌肉內(nèi)。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%左右。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 脾切除術(shù)的年齡限制為大于4歲.

　　對(duì)兒童來說，脾切除后將使機(jī)體清除血中細(xì)菌的能力下降，免疫功能受損，調(diào)理功能受到影響。因此，病人易患局部和(或)全身性嚴(yán)重感染，特別是致死性肺炎雙球菌敗血癥的發(fā)生率明顯增高

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 脾切除的主要適應(yīng)證仍然為外傷性脾破裂，其次為各種血液系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病，其他為脾本身的病變，如游走脾、脾囊腫、脾腫瘤、脾動(dòng)脈瘤和脾膿腫等。 所以，本題選D

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脾切除的主要適應(yīng)證是仍然為外傷性脾破裂,其次為各種血液系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病,其他為脾本身的病變,如游走脾、脾囊腫、脾腫瘤、脾動(dòng)脈瘤和脾膿腫等。

　　適應(yīng)癥并不是說遇見這種情況就一定切了，具體情況具體分析。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 C錯(cuò)在結(jié)腸破損出現(xiàn)腹膜炎比較晚

　　有兩個(gè)原因：

　　1，結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低，但因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重。絕大多數(shù)為開放傷，閉合傷極少，大多伴有其他臟器損傷。

　　2，結(jié)腸有一部分居腹膜外，損傷時(shí)，腹膜炎不明顯易漏診;腹部損傷往往是多臟器、多段腸管損傷，腹膜炎明顯，易掩蓋結(jié)腸損傷造成誤診或漏診，應(yīng)提起注意。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 相對(duì)而言E更準(zhǔn)確些。當(dāng)然這種題本身就有些應(yīng)試的味道，答案有些牽強(qiáng)。E可以確定有內(nèi)臟破裂出血，而A只是能說明有外傷，不一定有內(nèi)臟破裂。

　　常見腹部內(nèi)臟損傷

　　脾破裂：在各種腹部損傷中占40%～50%。

　　1.有中央型破裂(破在脾實(shí)質(zhì)深部)、被膜下破裂(破在脾實(shí)質(zhì)周邊部)和真性破裂(破損累及被膜)等三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無明顯出血征象。

　　2.臨床所見的85%為真性破裂，有時(shí)在裂口對(duì)應(yīng)部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出現(xiàn)休克。如撕裂脾蒂，可造成未及搶救已致死亡。呈左肩放射性痛。診斷外傷性脾破裂最重要的是：診斷性腹腔穿刺，有不凝固血液。

　　3.手術(shù)方式：成年人以脾切除為主要方式;兒童在情況允許的前提下，提倡進(jìn)行保脾手術(shù)。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹部外傷伴有內(nèi)出血休克，應(yīng)考慮為有內(nèi)臟破裂出血，此時(shí)應(yīng)盡快在抗休克的前提下進(jìn)行腹部探查手術(shù)，以明確診斷并及時(shí)處理。此屬于臨床急癥。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題答案為D。

　　因?yàn)楫?dāng)空腔臟器如腸管破裂時(shí)，如穿孔不大，可因腸壁肌肉強(qiáng)烈痙攣、腸粘膜外翻以及血凝塊等原因暫時(shí)堵塞漏孔。經(jīng)過一段時(shí)間后腸壁痙攣的肌肉緩解、松弛，漏孔開放，腸內(nèi)容物漏入腹腔增多，腹膜刺激征范圍擴(kuò)大。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 答案選E。

　　十二指腸損傷較多見于水平部和降部，二者均屬腹膜間位器官，即位于腹膜后， 故十二指腸損傷早期X 線平片可見腹膜后積氣

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膈下游離氣體是腹部空腔臟器破裂的特征性X線表現(xiàn)，它對(duì)空腔臟器破裂的診斷具有非常重要的價(jià)值。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 十二指腸損傷破裂：十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低;如果發(fā)生，較多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹考試，大收集整理膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染;此時(shí)可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進(jìn)行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睪丸放射)，但并無腹膜刺激征。有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)。早期X線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊。有時(shí)可見腹膜后有氣泡。

　　此題中患者的臨床表現(xiàn)符合十二指腸破裂。

　　患者為右側(cè)疼痛，那么如果考慮A項(xiàng)：肝破裂后，血液有時(shí)可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，此題中患者無此臨床表現(xiàn)，且肝臟非空腔臟器，破裂后不會(huì)出現(xiàn)X線見腹膜后有氣體，所以不考慮。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干顯示患者血壓80/60mmHg,需要考慮有休克,但是診斷尚未確定,就是表明不能對(duì)因治療,因此需要積極補(bǔ)充血容量，抗休克,并尋找病因,AC在診斷不清會(huì)掩蓋病因,B如果有腸道穿孔是禁止使用,D患者已經(jīng)有休克,應(yīng)該先抗休克。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系實(shí)質(zhì)性器官破裂。因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。

　　診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽性率可達(dá)90%以上，對(duì)于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。

　　具體操作方法是：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，然后在局部麻醉下，選用能穿過細(xì)塑料管而針尖角度較鈍的穿刺套管針。穿刺點(diǎn)可選在腹部任何一個(gè)象限，但應(yīng)避開手術(shù)瘢痕、腫大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，應(yīng)在臍平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血腫而誤診為腹腔內(nèi)出血。穿刺點(diǎn)最多選在臍與髂前上棘連線的中、外連線1/3交界處，或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處，緩緩刺向腹腔;在針尖刺穿腹膜時(shí)，推送針頭的手可有落空感。拔出針芯，把有多個(gè)側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針孔送入到腹腔深入，進(jìn)行抽吸。如抽不到液體，可變換針頭方向、塑料管深度和體位再抽吸。

　　抽到的液體要觀察其性狀，必要時(shí)作涂片檢查。疑有胰腺損傷時(shí)，可測(cè)定其淀粉酶含量。如果抽出不凝固的血液，提示系實(shí)質(zhì)性器官破裂。因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。抽出血迅速凝固，多系穿刺針誤入血管或血腫所致。

　　其他四項(xiàng)均沒有診斷性腹腔穿刺重要.

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急腹癥診斷未明確之前禁止使用鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡 哌替丁等，可以使用鎮(zhèn)靜劑，使病人安靜，減少活動(dòng)。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腹穿抽出不凝血提示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，左7，8肋骨骨折易損傷脾臟，由于患者兩天后出現(xiàn)休克癥狀，故診斷為遲發(fā)性脾破裂。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D。

　　右側(cè)膈肌升高說明有膈下出血，肝破裂，引起積血,患者損傷部位在右7、8、9肋骨骨折,這些肋骨后面就是肝,而且由于肝有血腫形成,引起膈肌升高。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 實(shí)質(zhì)器官損傷:如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷。主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏細(xì)弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克;除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴(yán)重�？涨慌K器受損時(shí)休克癥狀出現(xiàn)不如實(shí)質(zhì)器官出現(xiàn)的早。

　　實(shí)質(zhì)器官出血，血流入腹腔液可以出現(xiàn)腹膜刺激征，所以此題考慮C

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 不用嗎啡止痛，怕掩蓋病情只是一個(gè)原因，還有一個(gè)重要的原因就是，如果是胰腺炎導(dǎo)致的疼痛，嗎啡使oddice括約肌痙攣，致使癥狀加重。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　教材中有如下描述：腹腔游離氣體為或腸管破裂的確證，可表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 答案選擇：C

　　解析：患者血壓已經(jīng)很低，已經(jīng)到了重度休克，所以必須抗休克同時(shí)開腹手術(shù)治療。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E

　　煩躁，口渴，血壓下降是休克表現(xiàn)，要積極抗休克治療,B如果患者有穿孔，是禁止喝水的

　　口渴，血壓下降說明已經(jīng)存在血容量不足了，在這種情況下，首要的就是補(bǔ)充血容量，抗休克。

　　如果扶持患者去放射線科透視會(huì)延誤病情，患者可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。所以不能選D 。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 診斷是脾破裂，診斷性腹腔穿刺首選。因診斷腹腔穿刺術(shù)是比較理想的輔助診斷措施，陽性率可達(dá)90%。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脾破裂非手術(shù)治療適應(yīng)證：無休克或容易糾正休克，B超、CT證實(shí)脾破裂比較局限，表淺。無其他臟器合并傷。若發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胰腺破損或斷裂后，滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)未及時(shí)處理，日久可形成胰腺假性囊腫。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 實(shí)質(zhì)性臟器損傷主要表現(xiàn)為腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征。又因受傷部位及右側(cè)膈肌升高進(jìn)一步考慮為肝破裂。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 據(jù)病史、查體考慮胰腺損傷，B超可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均和周圍積血、積液。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 B超檢查或彩超檢查是肝、膽、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評(píng)價(jià)的首選方法。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 “防治”的意思既包括預(yù)防也包括治療。

　　單純的抗休克能夠讓患者的基本生命體征得到維持，原發(fā)病可以擇期手術(shù)的就先抗休克后手術(shù)。

　　單純的抗休克不能讓患者的基本生命體征得到維持，不去控制原發(fā)病就可能會(huì)危及病人的生命，這時(shí)抗休克和手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 單純的抗休克能夠讓患者的基本生命體征得到維持，原發(fā)病可以擇期手術(shù)的就先抗休克后手術(shù)。

　　單純的抗休克不能讓患者的基本生命體征得到維持，不去控制原發(fā)病就可能會(huì)危及病人的生命，這時(shí)抗休克和手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 首先考慮肝破裂，肝破裂應(yīng)該反復(fù)做B超查看肝臟情況。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題中患者現(xiàn)為腹部外傷，以右上腹為主，腹膜炎癥狀較輕，暫不考慮空腔臟器破裂�？赡苡懈�/脾損傷，需要進(jìn)行B超檢查。

　　相關(guān)內(nèi)容：本科水平教材在講述此內(nèi)容時(shí)，沒有提到超聲的描述，建議參考一下影像學(xué)教材的內(nèi)容。

　　脾破裂時(shí)，腹膜刺激征并不劇烈。脾破裂分為中央型破裂;被膜下破裂;真性破裂。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。(存在內(nèi)出血，只是因被包膜限制，所以出血量較少，不易發(fā)現(xiàn))

　　所以，考慮本題不嚴(yán)謹(jǐn)，建議參考其知識(shí)點(diǎn)。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，提示有空腔臟器破裂可能或出血，早期，血壓等生命體征是平穩(wěn)的

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 對(duì)于腹腔閉合性損傷的病人當(dāng)出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激癥進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大，而該患者查體有“全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，移動(dòng)性濁音不明顯，腸音消失”是腹膜刺激癥范圍擴(kuò)大，此時(shí)進(jìn)行剖腹探查術(shù)是最有價(jià)值的。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 直腸破裂是因直接外傷所致或骨盆骨折時(shí)合并損傷。腹膜反折以上破裂與結(jié)腸傷引起的腹膜炎相似;反折以下破裂可引起直腸周圍感染，無腹膜炎表現(xiàn)。直腸內(nèi)出血可從肛門排出，直腸指診有血，可觸及直腸破口。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1、腹痛與嘔吐：結(jié)、直腸穿孔或大塊損毀，腸腔內(nèi)糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之?dāng)U散至全腹部而成彌漫型腹膜炎，有全腹部疼痛。

　　2、腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

　　3、腸鳴音減弱甚至消失。

　　4、直腸指檢：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套上并有血跡，結(jié)腸損傷僅少數(shù)有血跡。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 左肩放射性痛(脾破裂可以出現(xiàn)左上腹痛,若膈神經(jīng)受激惹,可有左肩背部放射痛)。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 A.左肩放射性痛 可見于心肌梗死。

　　B.尿淀粉酶升高 可見于胰腺炎

　　C.膈下游離氣體 可見于消道性穿孔

　　D.腹膜后積氣 可見于 十二指腸損傷