答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮可暫時(shí)增高，稱(chēng)為腸源性氮脂血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24-48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),3-4日后降至正常。下消化道出血一般無(wú)此癥狀，所以鑒別上下消化道出血血尿素氮升高有幫助。故答案選擇B。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 上消化道大出血需要超過(guò)胃容量,和血流出胃的速度,才會(huì)引起嘔血,因此A的說(shuō)法太絕對(duì)，故錯(cuò)誤。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。

　　所以應(yīng)該是以Trietz為界。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B，請(qǐng)注意題干問(wèn)的是最容易

　　發(fā)生在十二指腸以下的潰瘍?yōu)榍蚝鬂��?多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端.具有十二指腸球部潰瘍的特點(diǎn),但夜間痛及背部放射痛多見(jiàn),對(duì)藥物的治療反應(yīng)較差,較易并發(fā)出血.

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題選A

　　出血是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見(jiàn)的病因,而且我們?cè)谂R床上見(jiàn)得較多的是出血患者,而不是穿孔患者,這也是和臨床實(shí)踐相符合的

　　6、

　　【正確答案】 C

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題目選擇D。 過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線(xiàn)索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查，如胃鏡檢查、上部胃腸氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，選擇性血管造影、 放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線(xiàn)試驗(yàn)等。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 “發(fā)病急，出血兇猛，易致休克”，這是食管胃底曲張的靜脈破裂出血的特點(diǎn)。請(qǐng)您記憶該知識(shí)點(diǎn)。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 答案是E。

　　球后潰瘍Du一般發(fā)生在距幽門(mén)2～3cm以?xún)?nèi)，少數(shù)可在3cm以外，稱(chēng)為球后潰瘍(postbulbar ulcer)，常發(fā)生在十二指腸乳頭近端的后壁。其癥狀如球部潰瘍，但較嚴(yán)重而持續(xù)。易出血(60%)。

　　請(qǐng)牢記該知識(shí)點(diǎn)。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血的手術(shù)治療

　　分流手術(shù)利與弊

　　將高壓的門(mén)靜脈系統(tǒng)血流導(dǎo)入下腔靜脈，顯著降低了門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，其預(yù)防和治療復(fù)發(fā)出血的效果是肯定的。肝臟失去了部分門(mén)靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產(chǎn)物繞過(guò)肝臟使術(shù)后腦病的發(fā)生率上升。

　　斷流術(shù)評(píng)價(jià)

　　各種斷流術(shù)，除了脾切除術(shù)本身可能因?yàn)闇p少了脾靜脈血的回流對(duì)降低門(mén)靜脈壓力有利之外，都是通過(guò)阻斷門(mén)靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來(lái)治療和預(yù)防出血的。這可導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴(kuò)大，重新形成側(cè)支通路，因而手術(shù)后復(fù)發(fā)出血率較高。而且斷流手術(shù)后，門(mén)靜脈壓力上升，易于引發(fā)門(mén)靜脈血流淤滯、術(shù)后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對(duì)于單純由于血吸蟲(chóng)性肝硬化引起的門(mén)靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術(shù)有肯定治療價(jià)值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類(lèi)病人肝臟儲(chǔ)備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質(zhì)差別。

　　A選項(xiàng)中患者的肝臟儲(chǔ)備功能不好，不宜行脾切除加大網(wǎng)膜腹膜后固定術(shù)。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 只要患者能耐受，患者一般情況允許，可以行胃鏡。

　　胃鏡不光能明確出血診斷，對(duì)出血原因，有無(wú)繼續(xù)出血，出血部位，都可以提供信息。還可以做鏡下治療，套扎或栓塞。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃癌黑便常見(jiàn)，嘔血不常見(jiàn)，胃癌時(shí)胃酸分泌少，一般反酸不常見(jiàn)。

　　食管靜脈破裂出血多有肝病史，題干中未提及，暫除外。

　　應(yīng)激性潰瘍出血多有飲酒、服用NSAID史或嚴(yán)重疾病狀態(tài)等誘因。

　　膽管出血無(wú)反酸。

　　胃十二指腸潰瘍常有上腹痛病史，反酸，出血可致嘔血、黑便。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題的答案是E,題干顯示患者有右上腹痛,右上腹區(qū)域只有肝,膽囊等,而且患者有發(fā)熱,因此需要考慮膽道感染引起的的膽管出血.

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 嘔血和黑便是上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)。

　　只有在上消化道出血量比較多時(shí)才能會(huì)現(xiàn)休克。所以不是它主要的臨床表現(xiàn)。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見(jiàn)的病因?yàn)橄�化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎(常由服用非甾體抗炎藥、大量飲酒或應(yīng)激引起)和胃癌。食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征引起的出血也不少見(jiàn)。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 上消化道出血最常見(jiàn)的病因?yàn)闈�瘍病。�?種疾病占發(fā)病率90%以上：十二指腸潰瘍病、胃粘膜糜爛、胃潰瘍、食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管賁門(mén)撕裂癥、十二指腸糜爛、贅生物。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　教材上寫(xiě)的是5-10ml，因此題干問(wèn)的是至少，因此是5ml

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題應(yīng)選擇答案C。

　　上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000毫升或循環(huán)血量的20%，其主要的臨床表現(xiàn)為嘔血和或黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)�循環(huán)衰竭。是臨床常見(jiàn)的急癥。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選纖維胃鏡。

　　X線(xiàn)鋇餐檢查：可定位診斷。

　　選擇性腹腔動(dòng)脈造影：可定位診斷。

　　纖維胃鏡：可定位和定性診斷，直視下觀察病灶，并可取活檢，明確病理類(lèi)型。

　　三腔雙囊管：止血。

　　血液學(xué)檢查：常規(guī)檢查。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 B

　　應(yīng)激性潰瘍又稱(chēng)急性胃粘膜病變、急性出血性胃炎，是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下胃和十二指腸出現(xiàn)急性糜爛和潰瘍。

　　如果選項(xiàng)中有應(yīng)激性潰瘍的話(huà)，最好，我們可以?xún)?yōu)先選擇該項(xiàng)，但是選項(xiàng)中沒(méi)有，所以我們選擇出血性胃炎比較妥當(dāng)。

　　應(yīng)激引起的潰瘍癥狀和一般的胃十二指腸潰瘍是兩回事。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 因且穿透入胰腺，所以應(yīng)結(jié)扎，而十二指腸潰瘍胃十二指腸及胰十二指腸動(dòng)脈。針對(duì)十二指腸潰瘍的手術(shù)治療臨床上采用畢Ⅱ式手術(shù)，及曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)。

　　曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)一種手術(shù)方式。適用于難治性不易切除十二指腸潰瘍，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是繞過(guò)有潰瘍的部分，重建消化道。此法優(yōu)點(diǎn)是：潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過(guò)十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除(曠置式胃大部切除術(shù))，也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣。

　　所以本題考慮選E.

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù)是治療門(mén)靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。

　　但此題中患者尚不能確定為門(mén)脈高壓引起的上消化道出血，所以應(yīng)明確病因后再進(jìn)行確切治療。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　膽道出血的一個(gè)特點(diǎn)是出出停停，出血后血液在膽道凝固，故表現(xiàn)為出血停止，但膽鹽溶解血栓的作用，因此血栓溶解后又出血。柏油梗是因?yàn)檠�液在腸道細(xì)菌的作用下，血紅蛋白中的鐵以高價(jià)鐵鹽的形式混在糞便，故呈柏油樣。和膽汁無(wú)關(guān)。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題干顯示患者已經(jīng)有低血壓,休克表現(xiàn),在急救中首先補(bǔ)充血容量如輸血,在這個(gè)過(guò)程中進(jìn)行止血治療,如果不輸血,光止血,不停的出血,患者很快就會(huì)進(jìn)入休克晚期,死亡。

　　因此選擇C

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 上消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可以危急生命，應(yīng)積極采取措施進(jìn)行搶救�？剐菘�、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在首位。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　嘔血與黑便是上消化道潰瘍的特征性表現(xiàn)。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫而不同。出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短(或食管出血直接嘔出時(shí))，則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)可形成黑便。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三腔二囊管使用的適應(yīng)癥：食管-胃底靜脈曲張破裂出血的緊急止血，為準(zhǔn)備手術(shù)或者內(nèi)鏡等更有效治療贏得時(shí)間。

　　三腔二囊管使用的注意事項(xiàng)：1、警惕置管引流出的血液反流進(jìn)入呼吸道產(chǎn)生窒息。2、置管24小時(shí)后，應(yīng)該放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過(guò)久導(dǎo)致粘膜糜爛。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 消化性潰瘍時(shí)，一旦發(fā)生出血，上腹疼痛往往可以緩解。這是消化性潰瘍的一個(gè)特點(diǎn)

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B

　　消化性潰瘍有季節(jié)性，多在春秋發(fā)作，這是消化性潰瘍的一個(gè)特點(diǎn)

　　患者有季節(jié)性發(fā)作的上腹痛病史，于腹痛后發(fā)生嘔血，一般消化性潰瘍輕度胃出血癥狀并不明顯 ,或僅有頭暈、無(wú)力 ,蹲位大便起身時(shí)頭暈?zāi)肯摇⑿幕诺?,出血量小或?yàn)槁�性出血者常僅排出柏油樣大便 ,也可同時(shí)嘔吐咖啡色的液體 ;大出血?jiǎng)t會(huì)引起暈厥、短暫意識(shí)障礙 ,甚至大便失禁 ,出冷汗、四肢冰涼 ,脈細(xì)而速 ,血壓下降 ,大便色為暗紅甚至鮮紅。

　　HBSAG(+)只是做為干擾項(xiàng)目,使人誤選 A。肝硬化食管靜脈曲張破裂出血時(shí)常有肝硬化表現(xiàn)，如肝脾大，黃疸，腹腔積液，腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣等表現(xiàn)。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 嘔血與黑便是上消化道的特征性表現(xiàn)。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫而不同。出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短(或食管出血直接嘔出時(shí))，則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)可形成黑便。

　　應(yīng)激性潰瘍常在多發(fā)性外傷，嚴(yán)重全身性感染，大面積燒傷，休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生。

　　本題是考察上消化道出血最常見(jiàn)的原因，最常見(jiàn)的就是消化性潰瘍。題干中沒(méi)有“應(yīng)激性潰瘍”的提示，故不選E。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 上消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可以危急生命，應(yīng)積極采取措施進(jìn)行搶救。抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在首位。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽道出血

　　1.病史與癥狀

　　有膽道感染、肝膽手術(shù)(外傷)和出血性疾病史。①發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸和上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。③出血一周左右發(fā)作一次，反復(fù)出現(xiàn)，具有周期性。④出血時(shí)可有失血性休克的一系列征象。

　　2.體征

　�、倬哂行菘苏�。②貧血貌和皮膚鞏膜黃染。③上腹壓痛、肌緊張。肝臟、膽囊腫大有觸痛。④腸鳴活躍。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)題意，患者明顯為腹腔內(nèi)感染，這時(shí)候進(jìn)行抗生素藥物治療無(wú)疑是治療的關(guān)鍵問(wèn)題。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)合題干描述，考慮為一因外傷導(dǎo)致的膽道出血患者，經(jīng)保守治療后癥狀不緩解，應(yīng)首要考慮手術(shù)。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 門(mén)靜脈高壓癥：各種原因如果使門(mén)靜脈血流受阻、血液瘀滯時(shí)，門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力就會(huì)超出正常值，并出現(xiàn)一系列的癥狀，表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可以危急生命，應(yīng)積極采取措施進(jìn)行搶救�？剐菘�、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在首位。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題答案是A。

　　上消化道鋇透不能用于出血患者的急性期,床頭X線(xiàn)照像和床頭腹部B超只是用來(lái)明確病因的,血管造影也是用來(lái)明確病因的,而且需要做術(shù)前準(zhǔn)備,難以緊急進(jìn)行,纖維胃鏡可以起到診斷和治療作用,可以在內(nèi)鏡下急診止血治療。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 門(mén)靜脈高壓主要臨床表現(xiàn)是：嘔血或便血，脾大，腹水。肝硬化門(mén)靜脈高壓最有診斷價(jià)值表現(xiàn)是食管下段胃底靜脈曲張。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腹部超聲檢查可以顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門(mén)靜脈擴(kuò)張。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對(duì)于大出血，體質(zhì)差，肝功能損害嚴(yán)重，明顯黃疸，頑固性腹水患者不主張手術(shù)，適應(yīng)非手術(shù)療法。因?yàn)槭中g(shù)治療時(shí)，患者死亡率達(dá)60~70%。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的原因，本患者無(wú)病史，查體無(wú)特異性體征，故最佳選項(xiàng)是B

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 除食管與胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他原因引起的上消化道出血，治療首選質(zhì)子泵抑制劑。

 

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胃潰瘍發(fā)生大出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)需要行胃大部切除術(shù)。

　　三腔雙囊管壓迫一般用于胃底食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致的大出血。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性潰瘍是指病人在遭受各類(lèi)重傷(包括大手術(shù))、重病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等。

　　H2受體拮抗劑：用于 因消化性潰瘍、急性應(yīng)激性潰瘍、出血性胃炎引起的上消化道出血 �？伸o脈注射H2受體拮抗劑(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸藥(鎂乳或氫氧化鋁)通過(guò)胃管間隔打入洗胃，中和胃酸。

　　甲氰咪胍屬于 H2受體拮抗劑。

　　所以此題選C