A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血pH7.5，CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5，尿pH5.0，PaCO27kPa，血K+ 3.0mmol/L，Na+145mmol/L

　　血pH7.5，堿中毒

　　CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5是代謝性因素，考慮代謝性堿中毒。

　　血K+ 3.0mmol/L，低鉀。

　　考慮是C。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題的答案是B。

　　內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。胃底曲張靜脈內(nèi)可注射組織膠。一般經(jīng)藥物治療(必要時加氣囊壓迫)大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進行急診內(nèi)鏡檢查，同時進行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等，注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題中沒有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗線粒體陽性，應該要想到原發(fā)性膽汁性肝硬化可能。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯，最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為疲乏無力，全身瘙癢、黃疸、色素沉著和(或)黃色瘤。也可以腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多發(fā)生于中年以上婦女，女性發(fā)病約占80-90%。

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷依據(jù)：

　　1.多見于中年女性;

　　2.明顯的皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、肝脾腫大;

　　3.血清ALP、r-GT等升高;

　　4.血清結(jié)合膽紅素膽汁酸增高;

　　5.血清線粒體抗體陽性、IgM增高、抗核抗體、抗DNA抗體、類風濕因子、抗甲狀腺抗體等陽性;

　　6.肝臟活組織病理學檢查可確診。

　　綜上所述，本題選C。

　　繼發(fā)性膽汁性肝硬化多由肝外膽管長期梗阻所致，故又稱肝外梗阻性膽汁性肝硬化(extrahepaticobstructive biliary cirrhosis)。引起肝外膽管長期梗阻的各種疾病最后均可導致膽汁性肝硬化。肝外膽道長期梗阻的原因主要有先天性肝外膽道閉塞或缺如、膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽管狹窄、胰頭癌、壺腹癌以及胰腺囊腫等

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　患者為肝硬化的患者，自發(fā)性腹膜炎是他常見并發(fā)癥，而且題干中患者發(fā)熱，提示有感染，支持A、B2個選項，腹水性質(zhì)為滲出液，自發(fā)性腹膜炎白細胞數(shù)一般大于500×106/L，以中性粒細胞(多形核細胞)為主，而結(jié)核以淋巴細胞為主.

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 A.擴大肝右葉切除術(shù)：對于晚期癌癥，手術(shù)晚矣。

　　B.肝動脈結(jié)扎術(shù)：單純的肝動脈結(jié)扎術(shù)效果不好，相對而言，選擇性化療效果相對好些。

　　C.全身化療：肝癌化學藥物治療原則上不作為全身化療。

　　D.肝動脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法：經(jīng)肝動脈內(nèi)抗癌藥物持續(xù)注入法是治療：巨塊型肝癌及栓塞的主要治療方法。

　　E.放射療法：對未經(jīng)手術(shù)而孤寂不能切除者，也可行放療介入治療。

　　綜合分析，還是D更合適。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷心力衰竭不能單單憑心率。而是需要根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)才能診斷。

　　這道題選C

　　題干顯示患者有發(fā)熱,腹水增加,提示有感染,因此最大可能是自發(fā)性腹膜炎,而且稍有呼吸困難主要是由于腹水增多,引起肺擴張受限造成的

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1、結(jié)核性腹膜炎腹水：為草黃色滲出液(注：此處曾出過題)，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細胞計數(shù)超出5×106/L，以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹腔蛋白積液蛋白含量減少，腹水性質(zhì)可接近漏出液，檢測血清-腹腔積液蛋白梯度(SAAG)有助診斷。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高時，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機會很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50%以上。

　　2、肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液;SAAG>11G/L;如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時為滲出液，以中性粒細胞為主，但SAAG仍大于11g/L;常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對利尿劑無反應，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。

　　3、癌性腹水：為滲出液，可為血性，增長迅速，腹水中可找到腫瘤細胞。

　　4、乳糜樣腹水：乳糜樣腹水原因可能為門靜脈壓力高，導致肝臟淋巴流量增加，淋巴管內(nèi)壓力增高，使腹腔淋巴管擴張和破裂，或淋巴管通透性異常，淋巴液外滲而形成。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛，質(zhì)地中等，黃疸(肝功損害表現(xiàn))，B超示肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲，原發(fā)性肝癌可能性最大。

　　此患者：B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊，甲胎蛋白為100μg/L，增高明顯，正常值小于20μg/L。最大可能應考慮肝癌的可能性。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 呼吸40次/分，端坐，有臍疝，腹水量太多，已經(jīng)影響呼吸了，所以對癥治療緩解一下。選C

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝癌的病人可見血性腹水;但有血性腹水不能說明就是肝癌。

　　此題診斷為原發(fā)性肝癌，是依據(jù)：(1)既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年;(2)1月前出現(xiàn)右上腹隱痛不適;(3)右腹部膨隆�？蓲屑百|(zhì)地堅硬、表面凹凸不平的腫塊，腹腔積液為血性;綜合診斷的。并非因為有血性腹水一項。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1.I期(前驅(qū)期) 輕度的性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清或緩慢。不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴擺五角星等)，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

　　2.Ⅱ期(昏迷前期) 以意識錯亂、嗜睡障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，言語不清、舉止反常也常見�？捎谢糜X、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)，腦電圖有特征性異常。從此期開始患者可出現(xiàn)肝臭。

　　3.Ⅲ期(昏睡期) 以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時尚可應答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　4.Ⅳ期(昏迷期) 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進;由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝肺綜合征超綱了，大家了解一下即可。

　　肝肺綜合征(HPS)是肝病時發(fā)生的肺血管擴張和動脈氧合作用異常和低氧血癥。本綜合征于1956年首由Rydell Hoffbauer報告，1977年Kenned與Knudson提出HPS的概念。肝肺綜合征主見于嚴重肝硬化(Child C級)患者，往往伴有大量腹水、杵狀指、門脈高壓與動脈供氧不足。PaO2常<10kPa.

　　病因病理

　　肝肺綜合征的發(fā)生機理與氧合血紅蛋白親和力下降，前列腺素等血管擴張因子致之肺毛細血管擴張，肺內(nèi)(動靜脈和門-肺靜脈)分流，肺泡和毛細血管氧彌散受限，通氣/血流比例失調(diào)以及胸、腹水壓擠等有關(guān)。主要病變?yōu)榉窝�管擴張、肺循環(huán)紊亂，肺內(nèi)周圍血管床及近肺門處大動、靜脈有多處吻合支，有混合的靜脈血藉之進入肺靜脈。

　　臨床表現(xiàn)

　　主要特征為呼吸困難與紫紺。

　　診斷鑒別

　　診斷上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有嚴重低氧血癥(PaO2<6.7kPa=應懷疑本綜合征。PaO2<10kPa是診斷HPS的必備條件;直立性脫氧是一項診斷HPS的敏感、特異指標。

　　治療

　　在治療上應首先治療低氧血癥，需給氧，可鼻異管給氧，2～3L/min.糖皮質(zhì)激素，生長抑素、前列腺素抑制劑的應用、療效等均有待進一步研究確定。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氮質(zhì)血癥：腎功能不全時，由于腎小球濾過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮的含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。而題干顯示近日來嗜睡，定向障礙，以精神異常為主，患者又有肝硬化基礎(chǔ)，所以考慮肝性腦病

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 提示肝性昏迷

　　A.肝性昏迷 (輕度黃疸，雙側(cè)肢體肌張力對稱性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均陰性,提示可能肝性腦病)

　　B.腦血管意外 (多有高血壓病史, 活動發(fā)病, 可單側(cè)肢體異常)

　　C.安眠藥中毒 (有服藥物史,一般不會突然發(fā)病)

　　D.尿毒癥 (尿蛋白可陽性)

　　E.糖尿病昏迷 (一般有血糖升高,尿糖陽性)

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　肝性腦病灌腸或?qū)�瀉清除腸內(nèi)積食或積血，口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導瀉，灌腸禁用堿性肥皂水，而用生理鹽水或弱酸性溶液，如生理鹽水l00ml加白醋30ml作保留灌腸，保持腸道呈酸性環(huán)境

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　女性。48歲。右上腹痛2年，有時低熱，伴膿血便，體檢：右肝增大，輕度壓痛，X線右膈肌抬高，右胸腔積液較多。B超示：肝右葉巨大液平，同位素掃描占位性病變。

　　細菌性肝膿腫一般無消化道癥狀。阿米巴肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥。前標注內(nèi)容提示有腸道感染，后繼發(fā)有肝膿腫，需要考慮阿米巴病。

　　肝膿腫可由溶組織阿米巴原蟲或細菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā);細菌性肝膿腫的細菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細菌性肝膿腫的誘因。常見的細菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　患者B超提示肝臟占位，考慮惡性可能，而患者AFP陰性，因此排除原發(fā)性肝癌，考慮患者肝臟占位是繼發(fā)性的，是由其他地方的腫瘤轉(zhuǎn)移而來的，因此需要明確原發(fā)病變部位，才能針對性治療，選B

　　A是可以通過病理發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，但是不能診斷原發(fā)部位在那，它還是要找到患者的原發(fā)腫瘤部位，肝臟只是轉(zhuǎn)移而來的

　　18、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 手術(shù)治療是肝癌最好的治療方法，療效最好，對于Ⅰ期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于5cm者，應首選手術(shù)切除的早期治療，術(shù)后可配合化療、免疫治療及中藥治療;對于腫瘤直徑大于5cm的大肝癌應采用多手段綜合治療，盡可能爭取手術(shù)切除治療，無法行一期手術(shù)治療的大肝癌，可經(jīng)肝動脈插管化療或肝動脈栓塞等方法，使腫瘤縮小后再行Ⅱ期手術(shù)治療;對于多發(fā)性肝癌累及肝左右兩葉者，行肝動脈結(jié)扎術(shù)及肝動脈插管化療，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積極治療以減少痛苦。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 是胃癌肝轉(zhuǎn)移

　　本例病人根據(jù)臨床表現(xiàn)和B超檢查可診斷為繼發(fā)性肝癌，手術(shù)切除是目前首選的、最有效的治療方法。胃鏡顯示，胃竇部受侵犯，在切除原發(fā)病變的同時，應連同受侵臟器一并切除(對于胃癌，肝臟只是部分受累，可以一起切除)。

　　故選C，

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　患者考慮肝癌，提示左，右葉都有累及，也就是多葉受累，單純肝葉切除術(shù)

　　不適合這種病變范圍過大的情況，只適合局限性病變，而患者如果病變沒有遠處轉(zhuǎn)移，局限在肝內(nèi)的話，可以使用肝移植手術(shù)，完全切除肝臟，再移植，因此是合適的治療方法

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 原發(fā)性肝癌、胰腺癌和乏特壺腹癌時，血清γ-GT顯著增高。特別在診斷惡性腫瘤患者有否肝轉(zhuǎn)移和肝癌術(shù)后無復發(fā)時，其陽性檢出率可高達90%。酗酒或長期接受某些藥物如巴比妥者，γ-GT活性可升高。此外，急、慢性肝炎，慢性肝炎活動期、阻塞性黃疸、膽管感染、膽石癥、急性胰腺炎時，均可增高。

　　乙肝表面抗體32.35;核心抗體11.62;e抗體0.04提示感染過乙肝，目前已經(jīng)痊愈

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該題可以根據(jù)描述的癥狀、體征和輔助檢查進行逐個排除。

　　慢性膽囊炎急性一般不會有消瘦、貧血和AFP(+)，所以A選項錯誤。

　　肝膿腫并膽道出血也一般會有高熱，不會有AFP(+)，所以B選項錯誤。

　　阿米巴性肝膿腫也不會出現(xiàn)AFP(+)，所以C選項錯誤。

　　慢性肝炎、肝硬化化患者一般情況不伴有肝腫大，當有肝癌變時可以伴有肝腫大，所以D選項錯誤。

　　所以正確答案是E。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　這道題的題干顯示超聲示液平，放射性核素掃描見肝占位，提示肝腫瘤或膿腫，而突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，提示炎癥，因此支持膿腫，但是阿米巴性肝膿腫發(fā)病前曾有腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，超聲顯像示肝內(nèi)有邊界不很清晰的液性占位，支持細菌性肝膿腫

　　24、

　　【正確答案】 E

　　25、

　　【正確答案】 C

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性細菌性肝膿腫主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大。體溫�？筛哌_39～40℃，腫大的肝有壓痛，如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可使右季肋呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 AFP對原發(fā)性肝癌診斷有相對專一性

　　28、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 具有慢性肝炎，肝硬化病史，出現(xiàn)持續(xù)性肝區(qū)痛，肝大，應警惕原發(fā)性肝癌，應作AFP、B超、CT檢查有助于肝癌診斷。

　　29、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝性腦病患者可有性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫。