答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 羊水流出后，胎體緊貼宮壁，宮縮轉(zhuǎn)強(qiáng)，胎肩被擠入盆腔，胎臂可脫出于陰道口外，而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上，稱為“忽略性橫位”。此時(shí)由于羊水流失殆盡，子宮不斷收縮，上段愈來(lái)愈厚，下段異常伸展變薄,出現(xiàn)“病理性縮復(fù)環(huán)”,可導(dǎo)致子宮破裂。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。

　　其中，子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭。

　　A.產(chǎn)婦取平臥位休息(產(chǎn)婦有心衰體征，應(yīng)取半臥位)

　　B.出現(xiàn)心衰征象時(shí)吸氧(高濃度面罩吸氧)

　　C.第二產(chǎn)程鼓勵(lì)產(chǎn)婦屏氣用力(第二產(chǎn)程應(yīng)避免產(chǎn)婦屏氣用力，盡可能縮短第二產(chǎn)程)

　　D.胎肩娩出后腹部放置砂袋并用腹帶包扎固定

　　E.產(chǎn)后常規(guī)注射麥角新堿，預(yù)防產(chǎn)后出血(禁止用麥角新堿，以防止靜脈壓增高，可用縮宮素)

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 先兆子宮破裂：臨產(chǎn)后，當(dāng)產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯環(huán)狀凹陷，隨產(chǎn)程進(jìn)展，此凹陷會(huì)逐漸上升達(dá)臍平甚至臍上，稱病理縮復(fù)環(huán)。此時(shí)子宮下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。產(chǎn)婦自述下腹劇痛難忍，煩躁不安、呼叫，呼吸脈搏加快。膀胱受胎先露部壓迫充血，出現(xiàn)排尿困難、血尿。由于過(guò)頻宮縮，胎兒供血受阻，胎心率改變或聽(tīng)不清。這種狀況若不迅速解除，子宮將在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。

　　“宮縮持續(xù)不緩解。胎心率為90～100次/分，恥骨聯(lián)合以上有壓痛”這些均為先兆子宮破裂的表現(xiàn)，故選B。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 宮口未開(kāi)全，不能行陰道助產(chǎn)手術(shù)。此孕婦已出現(xiàn)子宮破裂的先兆，不能等待宮口開(kāi)全自然分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 據(jù)題干描述，本例診斷為先兆子宮破裂，此時(shí)必須立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。子宮病理縮復(fù)環(huán)是先兆子宮破裂標(biāo)志。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)教材可知，產(chǎn)后出血病例中，最常見(jiàn)的原因是子宮收縮乏力性出血，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%-75%。

　　子宮收縮乏力性出血的臨床表現(xiàn)是：1、產(chǎn)后觸診子宮輪廓不清，軟如橡皮袋。2、用手按摩子宮時(shí)子宮變硬，停止按摩時(shí)則變軟。3、子宮底逐漸升高，檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有積血。4、發(fā)生在胎盤娩出后。

　　胎兒娩出胎盤剝離后，子宮創(chuàng)面的血竇開(kāi)放，造成子宮出血。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胎兒娩出后，立即出現(xiàn)陰道持續(xù)流血，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道。如有裂傷，縫合止血。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胎盤娩出后的產(chǎn)后出血，子宮時(shí)軟時(shí)硬，有凝血塊，首先考慮子宮收縮乏力。

　　解析：子宮乏力是子宮肌失去其特性。正常時(shí)，子宮肌收縮會(huì)壓縮血管及減緩血流。這增加了凝結(jié)及防止失血的可能性。因此缺乏子宮肌的收縮會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。子宮在產(chǎn)后無(wú)法收縮是常見(jiàn)的分娩出血起因。婦女在分娩時(shí)，出現(xiàn)子宮活動(dòng)特別猛烈或幾乎難以發(fā)揮效用等特征時(shí)，亦可能基于產(chǎn)后子宮無(wú)力而引發(fā)大量出血。同樣地，以催產(chǎn)劑引產(chǎn)，較可能在產(chǎn)后形成子宮無(wú)力與出血。

　　胎盤娩出前發(fā)生的產(chǎn)后出血稱為第三產(chǎn)程出血。不同于一般觀點(diǎn)，無(wú)論是在胎盤娩出前后出血，還是在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)都有出血，可能不會(huì)是突發(fā)性大量出血，而是較為穩(wěn)定的流血，此種流血在任一時(shí)間點(diǎn)都屬適量，但是會(huì)持續(xù)至發(fā)生嚴(yán)重低血容為止。特別是胎盤娩出后的出血情形，持續(xù)流血不止可能造成大量失血。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道出血考慮為軟產(chǎn)道損傷。胎兒娩出幾分鐘后開(kāi)始流血，色較暗，應(yīng)考慮胎盤因素;胎盤娩出后出現(xiàn)流血，主要原因是子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留。陰道持續(xù)性出血，血不凝，考慮為凝血功能障礙。故選D。

　　可見(jiàn)，子宮收縮乏力造成的產(chǎn)后出血應(yīng)該在胎盤娩出后，而不是胎兒娩出后，故不選E。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 選E。此患者用羊水栓塞，此時(shí)應(yīng)該抗凝，輸液，而不是用收縮血管升壓。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 羊水栓塞的表現(xiàn)可見(jiàn)：分娩期突然發(fā)生休克，隨后呼吸困難、發(fā)紺、痙攣發(fā)作，經(jīng)數(shù)分鐘死亡。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者破膜后突然煩躁、寒戰(zhàn)、咳嗽、考慮為急性羊水栓塞。

　　鉗刮術(shù)中發(fā)生的羊水栓塞大多發(fā)病突然,一般在破膜后突然發(fā)生嗆咳、胸悶、呼吸困難、紫紺,甚至休克等癥狀,必須立即停止手術(shù)進(jìn)行搶救。注射地塞米松是首要的搶救措施之一。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本例出現(xiàn)的是羊水栓塞的典型癥狀，羊水栓塞多發(fā)生于分娩過(guò)程中，尤其是胎兒娩出前后的短時(shí)間內(nèi)。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 平臍處出現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，說(shuō)明先兆子宮破裂，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　三、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 宮縮乏力時(shí)，子宮軟，故輪廓不清。正常宮縮時(shí)，子宮硬，故輪廓清楚。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胎盤剝離不全:多見(jiàn)于宮縮乏力，或胎盤未剝離而過(guò)早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響宮縮，剝離面血竇開(kāi)放引起出血不止。