答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腹內(nèi)器官通過(guò)腹股溝管內(nèi)口向下滑動(dòng)并構(gòu)成疝囊壁的一部分稱為滑動(dòng)疝。

　　滑動(dòng)疝(inguinal hernia)指腹腔的后位臟器連同被覆蓋的部分腹膜自管脫出，構(gòu)成部分疝囊壁的疝�；瑒�(dòng)疝中最常見(jiàn)滑出的臟器依次為乙狀結(jié)腸、盲腸、膀胱、子宮及附件等。此型疝臨床常無(wú)特征性表現(xiàn)，術(shù)前往往難以確診，多在術(shù)中才予以確診。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 嵌頓性疝與絞窄性疝患者的腸壁都有靜脈回流的障礙，而嵌頓性疝的腸壁尚有動(dòng)脈血供，如果不及時(shí)處理，隨著靜脈回流障礙的加重，才會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)腸壁壞死，從而發(fā)展成為絞窄性疝，所以兩者的根本區(qū)別在于動(dòng)脈血流障礙。正確答案是A。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 加強(qiáng)腹股溝前壁的方法有佛格遜(Ferguson)法。在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)在精索前面縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。此法適用于腹橫腱膜弓無(wú)明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

　　加強(qiáng)腹股溝后壁的方法有三種：

　�、� 巴西尼(Bassini)法.是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。經(jīng)此手術(shù)后，精索移位，處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。

　�、诤諣柶谔�(Halsted)法。此法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶的對(duì)合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。

　�、埯溈朔�(Mc Vay)法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處，是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術(shù)，將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強(qiáng)后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　由于股管幾乎是垂直向下的，疝塊在卵圓窩內(nèi)向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一個(gè)銳角，并且股環(huán)本身比較小，周?chē)�又有較多的堅(jiān)韌的韌帶支持，因此股疝容易嵌頓，在腹外疝中，股疝嵌頓者最多。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腹股溝斜疝在很多方面都是與直疝是有區(qū)別的，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　1.發(fā)病年齡：斜疝多見(jiàn)于兒童及青壯年;直疝多見(jiàn)于老年人。

　　2.疝突出途徑：斜疝是經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊;直疝是由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊。

　　3.疝塊外形：斜疝的疝塊為橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀;直疝的疝塊為半球形，基底較寬。

　　4.回納疝塊后壓住疝環(huán)：斜疝可不再突出;直疝的疝塊仍可突出。

　　5.精索與疝囊的關(guān)系：斜疝發(fā)生時(shí)，精索在疝囊后方;直疝者精索是在疝囊的前外方。

　　6.疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系：斜疝的疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè);直疝的疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。

　　7.嵌頓機(jī)會(huì)：斜疝發(fā)生疝嵌的機(jī)會(huì)較多;直疝發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)極少。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。題中壓迫內(nèi)環(huán)腫塊仍出現(xiàn)，提示為直疝。

　　直疝三角 又稱Hesselbach三角。亦稱腹股溝三角。直疝三角是由腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)邊，腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的一個(gè)三角形區(qū)域。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周?chē)�部分為薄，所以是腹壁的一個(gè)薄弱區(qū)。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角。

　　直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動(dòng)脈和凹間韌帶(腹橫筋膜增厚而成)。

　　即：直疝三角的構(gòu)成(外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈 內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣 底邊：腹股溝韌帶)

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 檢查時(shí)，病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性斜疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 Ferguson法 適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝

　　Bassini法: 適用于較大的和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱的斜疝。

　　Halsted法: 適用于較大的和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱的斜疝,但一般不適用于青少年

　　McVay法 適用于巨大斜疝和直疝

　　腹膜前修補(bǔ)術(shù)：適用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝

　　Shouldice法：適用于腹股溝管后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝.

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。

　　要先結(jié)合題干來(lái)做選擇：查腫塊局部紅腫有壓痛，穿出暗紅液少許,提示可能有腸壞死，因此不適合再做修補(bǔ)和成形術(shù)，因此選E

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝，肌緊張，反跳痛，腸鳴音消失提示腸壞死 ，是腸壞死的體征，因此選D

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者可先試行手法復(fù)位。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 嵌頓疝發(fā)生絞窄后，首選壓迫靜脈，后壓迫動(dòng)脈。當(dāng)發(fā)生絞窄壞死，應(yīng)切除壞死腸段，行高位結(jié)扎疝囊，因手術(shù)區(qū)污染重，一般不宜做修補(bǔ)，以免感染。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腹股溝直疝好發(fā)于老年人，疝內(nèi)容物經(jīng)直疝三角突出體表，外觀寬大呈球形。指壓內(nèi)環(huán)口有內(nèi)容物突出，上環(huán)口大，不易嵌頓。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 腹股溝疝非手術(shù)治療適應(yīng)證：①1歲以下兒童。②有嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)。③存在無(wú)法解除的腹壓增高因素。治療方法是用疝帶。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 股疝常在腹股溝韌帶下方卵圓窩外表現(xiàn)為一半球形的突起，如發(fā)生嵌頓，可引起局部疼痛并伴急性機(jī)械性腸梗阻。當(dāng)腸管破裂可引起急性腹膜炎。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 直疝好發(fā)年齡老年人，疝外形寬大，呈球形。指壓內(nèi)環(huán)口有內(nèi)容物突出易還納，不進(jìn)入陰囊。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　腹股溝斜疝：是指疝囊從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下進(jìn)入腹股溝管，再穿出腹股溝管皮下環(huán)，可突入陰囊內(nèi)或大陰唇前端的疝。

　　腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)。最初在長(zhǎng)期站立、行走或咳嗽時(shí)腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后，腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大，形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時(shí)有下墜或輕度酸脹感。

　　檢查時(shí)，病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性斜疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 成年人的腹股溝疝都存在不同程度的腹股溝管前壁或后壁的薄弱或缺損,只有在行疝囊高位結(jié)扎后,再加強(qiáng)或修補(bǔ)薄弱的腹股溝管前壁或后壁,才能徹底治愈,單純的疝囊高位結(jié)扎是不能預(yù)防成人腹股溝疝的復(fù)發(fā)的。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Halsted法，此法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶的對(duì)合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹股溝斜疝有先天性和后天性之分。

　　1、先天性解剖異常 胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2~3腰椎旁，以后逐漸下降，同時(shí)在未來(lái)的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動(dòng)腹膜、腹橫筋膜以及各肌肉，經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動(dòng)皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘突，睪丸則緊貼在其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如鞘突生后尚未閉鎖或閉鎖不完全，就成為先天性斜疝的疝囊。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)先天性斜疝較多。

　　2、后天腹壁薄弱或缺損 任何腹外疝，都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損。此外，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全對(duì)發(fā)病也起著重要作用。腹橫筋膜和腹橫肌的收縮可把凹間韌帶牽向上外方，在腹內(nèi)斜肌深面關(guān)閉了腹股溝內(nèi)環(huán)。如腹橫筋膜或腹橫肌發(fā)育不全，這一保護(hù)作用就不能很好發(fā)揮,而容易發(fā)生疝。已知腹肌松弛時(shí)弓狀下緣與腹股溝韌帶是分離的;但在腹內(nèi)斜肌收縮時(shí)，弓狀下緣即被拉直而向腹股溝韌帶靠攏，有利于覆蓋精索并加強(qiáng)腹股溝管前壁。因此，腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高易發(fā)生腹股溝疝，特別是直疝。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制

　　⑴先天性解剖異常：胚胎發(fā)育過(guò)程中，睪丸開(kāi)始位于腹膜后腰椎旁，以后逐漸下降，并且?guī)��?dòng)腹膜形成的鞘突逐漸下移，經(jīng)腹股溝管至陰囊，鞘突下段成為睪丸固有鞘膜，其余部分萎縮閉鎖成纖維索帶。如鞘突不能閉鎖或閉鎖不完全，即成為先天性斜疝之疝囊，右側(cè)睪丸下降遲于左側(cè)，鞘突閉鎖也較晚，故腹股溝斜疝多見(jiàn)于右側(cè)。

　�、坪筇煨砸蛩兀焊构蓽蠀^(qū)解剖缺陷，腹壁薄弱;腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全，不能關(guān)閉腹股溝管深環(huán);腹內(nèi)斜肌下緣發(fā)育不全或位置偏高; 腹內(nèi)壓增高。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 B.鞘狀突下段閉鎖而上段未閉 是非交通性精索鞘膜積液

　　C.鞘狀突兩段閉鎖而中段不閉 交通性精索鞘膜積液

　　D.右側(cè)睪丸下降遲于左側(cè) 非交通性睪丸積液

　　E.腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高 非交通性睪丸積液