答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 E。腹腔鏡檢+腹膜活檢具有確診價值。

　　A結(jié)核菌素和PPD試驗強(qiáng)陽性有助診斷，但在粟粒性肺結(jié)核或重癥患者反而可呈陰性。B結(jié)腸鏡看不到腹腔病變。C血沉可作為活動性病變的簡易指標(biāo)。D腹水檢查對鑒別腹水性質(zhì)有重要價值;除查常規(guī)外還得增加：腹水葡萄糖、腹水腺苷脫氨酶活性等項目;腹水動物接種陽性率可達(dá)50%以上，但費時較長。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A

　　教材中有如下描述：

　　結(jié)核性腹膜炎時，普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)為陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率很低。細(xì)胞學(xué)檢查的目的是排除癌性腹腔積液，宜作為常規(guī)檢查。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎并發(fā)癥以腸梗阻為多見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔。腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成。因此，本題選E。

　　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎患者的腹部包塊主要見于粘連型或者干酪型，腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連的腸管、干酪樣膿性壞死物積聚形成。腫塊性質(zhì)一般為：大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，不易推動。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

類別	漏出液	滲出液
原因	非炎癥所致	炎癥、腫瘤或物理、化學(xué)刺激
外觀	淡黃，透明或微濁、漿液性	黃色、血色、膿性或乳糜性
比密	<1.018	>1.018
凝固性	不易凝固	易凝固
蛋白定量	<25g/L	>30g/L
糖定量	近似血糖量	多低于血糖量
李凡它試驗（粘蛋白定性）	陰性	陽性
蛋白電泳	以白蛋白為主，球蛋白比例低于血漿	電泳圖譜近似血漿
細(xì)胞總數(shù)	小于100×106/L	大于500×106/L
細(xì)胞分類	淋巴、間皮細(xì)胞為主	急性感染以中性粒細(xì)胞為主；慢性以淋巴細(xì)胞為主

　　腹水性質(zhì)的定性以上述表中各項指標(biāo)為參考

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 教材中有如下描述：結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性不同而異。一般起病緩慢，早期癥狀較輕;少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn);有時起病隱襲，無明顯癥狀，僅從和本病無關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進(jìn)入腹腔時，才被意外發(fā)現(xiàn)。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發(fā)展過程中，可由

　　一個類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋�，或二、三種類型同時存在。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主要區(qū)別。腹腔有無原發(fā)病灶

　　繼發(fā)性腹膜炎常由腹腔臟器炎癥,穿孔或損傷破裂及手術(shù)后等引起,含有細(xì)菌和毒素的消化道內(nèi)容物流入腹腔引起腹膜急性炎癥。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性腹膜炎：腹痛范圍多自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶處最顯著。

　　急性腹膜炎是腹膜的急性感染，可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎兩種，絕大多數(shù)是繼發(fā)于腹內(nèi)原有的病變，或腹部外傷和手術(shù)中污染所致。稱為繼發(fā)性腹膜炎。有少數(shù)腹腔內(nèi)并無原發(fā)病灶的腹膜炎，稱為原發(fā)性腹膜炎。

　　臨床表現(xiàn)：

　�、俑雇矗哼@是最主要的癥狀，也是最早期的癥狀。呈持續(xù)性，一般較劇烈，不能忍受。②惡心、嘔吐：是較早出現(xiàn)的常見癥狀。早期是腹膜受刺激而引起反射性惡心、 嘔吐，嘔吐物主要是胃內(nèi)容物，也可有少量膽汁，后來由于腸麻痹而發(fā)生持續(xù)性嘔吐，嘔吐物轉(zhuǎn)變?yōu)楹�有黃綠色膽汁，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。③體溫、脈搏、呼吸變化：突然發(fā)病的病人，體溫開始多在正常范圍內(nèi)，以后隨著炎癥的發(fā)展，體溫逐漸升高。但急性闌尾炎等疾病發(fā)生穿孔者，體溫原已升高，腹膜炎發(fā)生后則更多。④感染中毒的表現(xiàn)：當(dāng)病情嚴(yán)重時，可出現(xiàn)高燒、大汗、口干、脈速、呼吸淺快等全身中毒的表現(xiàn)，后期則可出現(xiàn)全身衰竭，面色灰黃、眼窩凹陷、四肢發(fā)冷、體溫上升或降低、血壓下降等全身衰竭的表現(xiàn)。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 答案選D。

　　腹膜炎時，大量的液體滲出到腹腔內(nèi)，同時各種炎性物質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素作用于人體，組織和細(xì)胞受到損傷，此時細(xì)胞的代謝障礙，容易出現(xiàn)代謝性酸中毒。而不是代謝性堿中毒。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　直腸下端在腹膜外。

　　腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥.可由細(xì)菌，化學(xué)，物理損傷等引起.病因分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎.

　　前者發(fā)生的原因常見的如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎，外傷造成腸管及膀胱破裂;急性闌尾炎，急性胰腺炎，女性生殖器管化膿性感染等;其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道，膽管，胰管吻合口漏，腹前，后壁的嚴(yán)重感染也可引起腹膜炎的發(fā)生.

　　后者病因多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌或大腸桿菌.細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起的自發(fā)性腹膜炎

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性闌尾炎，膽囊炎穿孔，這兩種疾病主要臨床表現(xiàn)就表現(xiàn)為發(fā)熱。本題題干最常引起早期發(fā)熱的故選則此項。

　　A.胃、十二指腸潰瘍穿孔

　　C.實質(zhì)臟器破裂

　　D.結(jié)腸破裂早期

　　E.代謝性酸中毒

　　各項的臨床表現(xiàn)均不包括發(fā)熱。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 繼發(fā)性腹膜炎是腹腔以外的感染，擴(kuò)散至腹腔，導(dǎo)致的腹膜炎。

　　而自發(fā)性腹膜炎是腹腔的細(xì)菌大量繁殖導(dǎo)致的腹膜炎，常見于肝硬化。

　　繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌和厭氧菌混合感染，其發(fā)生率達(dá)58%以上。感染細(xì)菌中需氧菌以大腸埃希菌最為多見，此外還有克雷白桿菌，變形桿菌，糞鏈球菌，產(chǎn)氣桿菌，銅綠假單胞菌等，厭氧菌則以脆弱類桿菌多見。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動作仍不停止。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題目選E。(請注意是選錯誤的)

　　急性腹膜炎患者，胃腸蠕動減弱，腸壁肌肉勞損，腸鳴音便減弱或消失。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 止痛會掩蓋患者的病情。

　　如果是腸穿孔引起的急腹癥，使用禁用瀉藥及灌腸，會刺激腸道蠕動，使得腸液進(jìn)入腹腔增多，加重癥狀

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C

　　肌緊張、壓痛、反跳痛是腹膜炎的重要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身狀況的不同而有輕重不一。

　　D腹腔穿刺和B白細(xì)胞計數(shù)增高是輔助檢查。并不是主要依據(jù)。因為腹腔穿刺不一定能穿出膿液或有價值的內(nèi)容的，而且常常穿不出來，如果是出現(xiàn)膿腫的患者價值較高，所以主要還是根據(jù)患者體征判斷的。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　腹腔穿刺是根據(jù)穿刺抽出之液體,以明確急性腹膜炎的性質(zhì),了解腹內(nèi)臟器有否破裂或?qū)倌膫�臟器破裂等診斷之用。

　　干性腹膜炎，以粘連為主，又稱粘連性腹膜炎，特點為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連，粘連的塊狀物，常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。

　　本題出題的本意不是考查干性腹膜炎，而是一般滲出性腹膜炎，從這個角度講，答案選E。

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腹腔內(nèi)空腔臟器的穿孔大多會伴有氣體的溢出，造成氣腹。臨床上最常見的急性彌漫性腹膜炎伴有氣腹的疾病是上消化道潰瘍穿孔，其它空腔臟器穿孔也可以合并氣腹，但是臨床上沒有上消化道潰瘍穿孔常見。所以正確答案是D。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性腹膜炎占急腹癥的1.2%～2.1%，主要發(fā)生在體弱多病和免疫力低下者，以4歲以下兒童多見，其發(fā)病率高于成年人;女性比男性發(fā)病率高;老年原發(fā)性腹膜炎占同期原發(fā)性腹膜炎的9.0%，占同期成人原發(fā)性腹膜炎的18.0%～24.3%。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 參考西醫(yī)外科學(xué)教材：

　　絞窄時間較長者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥。所以考慮為局限性腹膜炎。

　　22、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題選B。

　　急性彌漫性腹膜炎的常見原因是腹腔臟器的穿孔(以胃十二指腸潰瘍穿孔更常見)，腹壁或內(nèi)臟破裂，其次是腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題答案選D

　　腹膜是雙向性的半透膜，水、電解質(zhì)、尿素等能透過腹膜;

　　有強(qiáng)大的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素。

　　急性炎癥時分泌大量含有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激并吞噬細(xì)菌、異物和壞死組織。

　　滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以阻止感染擴(kuò)散，促進(jìn)受損組織修復(fù);也可造成腹腔內(nèi)廣泛的粘連，甚至引發(fā)腸梗阻。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　結(jié)核性腹膜炎以結(jié)核中毒癥狀為主，因此是以低熱，盜汗，消瘦等為主

　　25、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　結(jié)核性腹膜炎以結(jié)核中毒癥狀為主，因此是以低熱，盜汗，消瘦等為主

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發(fā)展過程中，可由一個類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋�，或二、三種類型同時存在。

　　27、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 參考七版教材：根據(jù)本病的病理解剖特點，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。

　　結(jié)核性腹膜炎 約占腹水10%，青年女性多見，多有其他結(jié)核病灶和結(jié)核中毒癥狀，伴以腹痛、腹瀉等癥狀。體檢多有慢性腹膜刺激和炎癥表現(xiàn)，腹肌緊張呈揉面感。腹水呈滲出液，涂片查結(jié)核菌或作PCR檢查有助于診斷。腹水ADA活性升高，可達(dá)正常10倍。

　　28、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 腸間膿腫是膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫。常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液即隨大小便排出。

　　癥狀 臨床上可表現(xiàn)有馳張熱，腹張、或不完全性腸梗阻、有時可捫及壓痛之包塊。

　　檢查 B超可以測出膿腔之部位和大小，數(shù)目

　　29、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，全身中毒癥狀亦較輕。 下腹部墜脹不適或鈍痛，大便次數(shù)增多粘液便及里急后重等直腸刺激癥狀。

　　可有尿頻，急，痛等膀胱刺激癥狀。 下腹有壓痛，直腸指檢括約肌松弛，直腸前壁飽滿，觸痛，有波動感。因處于盆腔，腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。

　　30、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 膈下膿腫由于周圍纖維化，包裹使得炎癥局限，對腹膜的刺激性小的使得不會產(chǎn)生大量腹腔積液。

　　31、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B

　　膈下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。

　�、偃�身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱.也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。

　�、诰植堪Y狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛.深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛.有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫.皮膚溫度升高�；紓�(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。約有10%-25%的膿腔內(nèi)含有氣體。

　　32、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證包括：

　�、俨�發(fā)完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者;

　�、诩毙阅c穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者;

　�、勰c瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營養(yǎng)而未能閉合者;

　　④本病診斷有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C

　　患者為年輕患者,有低熱,沒有明顯的腹痛,不支持A(應(yīng)該有腹痛) ,E(應(yīng)該沒有發(fā)熱),右上腹觸及不易推動、邊緣不整腫塊提示包塊粘連,所以支持結(jié)核性腹膜炎

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　患者4個月腹脹，低熱，盜汗首先考慮結(jié)核性腹膜炎

　　結(jié)核性腹膜炎可形成腹部腫塊，腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，與題干的可觸及不易推動腫塊相符合，同時容易在腹腔內(nèi)引起腸道粘連，這是引起腸梗阻的發(fā)病基礎(chǔ)

　　最后患者近3天頻繁嘔吐提示腸梗阻引起的嘔吐，因此選B

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腹水常規(guī)包括腹水蛋白含量,細(xì)胞,顏色,性狀等,可以初步判斷是什么性質(zhì)的腹水題干考慮結(jié)核感染,應(yīng)該是做結(jié)核菌培養(yǎng),而不是普通的細(xì)菌培養(yǎng),這2個是有區(qū)別的。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者是年輕女性，有低熱等結(jié)核中毒表現(xiàn)，結(jié)核性腹膜炎時滲出為主的腹膜炎是以腹水為主，比重一般超過1.018，蛋白質(zhì)含量在30g/L，白細(xì)胞計數(shù)超過500×106/L，以淋巴為主。此題中患者的腹水情況符合該情況。

　　嚴(yán)重虛弱的結(jié)核患者會出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，引起月經(jīng)失調(diào)

　　因此綜合考慮選D

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題選A

　　患者為年輕女性,胸水提示滲出液,有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀,盡管患者有HBsAg(+)，如果考慮肝硬化,單純腹水的話,一般是漏出液,而且肝硬化處于失代償期,應(yīng)該有肝功能異常,如果考慮是肝硬化并自發(fā)性腹膜炎,患者腹水應(yīng)該是中性粒細(xì)胞高,而不是淋巴細(xì)胞高,因此考慮患者是結(jié)核性腹膜炎

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C

　　抗結(jié)核治療不好,需要考慮有無結(jié)核耐藥,腹膜癌或者轉(zhuǎn)移性癌等多種可能,C可以直接取腹膜活檢明確是否結(jié)核,做培養(yǎng)等多種手段明確診斷。

　　腹飽滿，移動濁音(+)，提示腹腔有游離的積液，可以進(jìn)行腹腔鏡，直接活檢，取得病理，明確診斷，A只能明確是滲出液還是漏出液。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　僅憑題干描述，現(xiàn)在還無法確診。

　　根據(jù)題干患者肝臟輕度增大，質(zhì)硬，需要考慮肝癌的可能，但是要注意患者是是急性發(fā)病(1小時)，腹部彌漫性壓痛，腹腔積液征陽性提示患者有腹膜炎，腹水，需要考慮腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液檢查。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　原發(fā)性腹膜炎

　　(1)概述：原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源，致病菌通過血運，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。多數(shù)病人全身情況較差，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高;病原菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌及大腸桿菌。本病主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛開始部位不明確，很快波及全腹，診斷本病的關(guān)鍵是排除繼發(fā)性腹膜炎。

　　(2) 臨床表現(xiàn)：①發(fā)病前常有上呼吸道感染，或在腎病，猩紅熱，肝硬化腹水及免疫功能低下時發(fā)生;②主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫至全腹;③伴惡心嘔吐，發(fā)熱，脈快全身中毒癥狀;④腹脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

　　(3)診斷依據(jù)：①持續(xù)性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫全腹;②有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失。③腹穿抽到膿液稀薄無臭味，除片鏡檢可見革蘭氏陽性球菌。

　　(4)治療原則：①明確為原發(fā)性腹膜炎者，可采用非手術(shù)治療，包括選用對球菌感染敏感或用廣譜抗生素控制感染;輸液及支持治療;②如非手術(shù)療法不見效，病情逐漸惡化或不能排除繼發(fā)腹膜炎時，則應(yīng)剖腹探查。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C

　　本題題干所述較符合原發(fā)性腹膜炎，因此診斷考慮為原發(fā)性腹膜炎。

　　原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源，致病菌通過血運，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。多數(shù)病人全身情況較差，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高;病原菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌及大腸桿菌。本病主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛開始部位不明確，很快波及全腹，診斷本病的關(guān)鍵是排除繼發(fā)性腹膜炎。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.發(fā)病前常有上呼吸道感染，或在腎病、猩紅熱、肝硬化腹水及免疫功能低下時發(fā)生;

　　2.主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫至全腹;

　　3.伴惡心嘔吐，發(fā)熱，脈快全身中毒癥狀;

　　4.腹脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

　　診斷依據(jù)：

　　1.持續(xù)性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫全腹。

　　2.有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失。

　　3.腹穿抽到膿液稀薄無臭味，涂片鏡檢可見革蘭氏陽性球菌。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 正確應(yīng)為答案C。術(shù)后必須腹腔內(nèi)放引流條題中患者考慮可能是消化道穿孔，手術(shù)后不一定要放引流條。根據(jù)情況來決定。多數(shù)情況下不用。

　　答案D是正確的說法，如果在診斷未明確前是不用止痛藥的，這樣就會掩蓋病情，擾亂診斷思路。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膈下膿腫的臨床表現(xiàn)為：

　　1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)馳張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。

　　2.患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆。

　　3.局部壓痛和叩擊痛，相應(yīng)部位肋間皮膚水腫。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

　　2胃腸道癥狀：嘔吐

　　3.全身癥狀：發(fā)熱，體溫<38.5℃

　　4.體征：右下腹壓痛，腹膜刺激征反跳痛，肌緊張

　　提示診斷急性闌尾炎，壞疽或穿孔可能。

　　故穿刺液應(yīng)為：帶臭味膿性液

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 E

　　解析：十二指腸潰瘍的主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后1～3小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后2～4小時又痛，也須進(jìn)餐來緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，病人�？赏葱�。節(jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。多發(fā)于中青年男性。

　　部分病例可無上述典型的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性較含糊的上腹隱痛不適，伴腹脹、厭食、噯氣等癥狀。一般來說，十二指腸潰瘍具有上腹疼痛而部位不很確定的特點。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被制酸劑緩解，常提示后壁有慢性穿孔;突然發(fā)生劇烈腹痛且迅速蔓延及全腹時應(yīng)考慮有急性穿孔。

　　根據(jù)患者癥狀及體征 病史可以明確答案。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對于任何由于穿孔導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染發(fā)生休克的患者，應(yīng)該采取最為積極的處理措施，即D項——抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)治療。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 需要手術(shù)，因為如果穿孔不進(jìn)行手術(shù)會導(dǎo)致腹腔感染，形成彌漫性腹膜炎。

　　不經(jīng)過腹腔清理，單純抗生素治療效果不佳。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D

　　患者為腹膜炎術(shù)后6天，體溫升高，伴腹瀉及里急后重，上述表現(xiàn)很明顯提示了患者目前很有可能出現(xiàn)了術(shù)后感染，而由于患者術(shù)后一周內(nèi)以臥床為主，由于臥床時盆腔處于腹腔最低部位，腹腔內(nèi)炎癥滲出物或膿液易流入其間，最易形成盆腔膿腫，再結(jié)合患者目前有伴腹瀉及里急后重的盆腔膿腫的常見體征，我們首先考慮患者目前為“腹部術(shù)后并發(fā)盆腔膿腫”，對于盆腔膿腫來說，直腸指檢是最簡便準(zhǔn)確的檢查方法了

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎粘連型有大量纖維組織增生，腸袢互相粘連，腸管常因受壓、束縛而發(fā)生腸梗阻。腸梗阻是最常見的并發(fā)癥。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者有結(jié)核中毒癥狀，腹壁揉面感，腹水滲出液，考慮結(jié)核性腹膜炎。活檢如能找到干酪壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎伴有腹腔內(nèi)大量纖維組織增生時，腸袢相互粘連，并和其它臟器緊密纏結(jié)在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。

　　結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌感染腹膜引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，臨床表現(xiàn)主要為倦怠、發(fā)熱、腹痛與腹脹等，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等并發(fā)癥。

　　考慮此題應(yīng)該選A

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對有血行播散或嚴(yán)重結(jié)核毒血癥者,在聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時,可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題答案 B

　　全腹壓痛，反跳痛。肌緊張，為腹膜炎體征，首先考慮消化道穿孔，首選的檢查為腹部X線

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)題干：突然上腹劇痛波及全腹。病人面色蒼白，出冷汗(休克).全腹壓痛，反跳痛。肌緊張(腹膜炎) 最可能的診斷是：胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎。

　　急性胰腺炎的病理變化的不同階段，其全身反應(yīng)亦不一樣，即使是同樣為出血壞死性胰腺炎，由于發(fā)病時間、機(jī)體的狀況亦可表現(xiàn)有較大的差異。概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。

　　腹痛，為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。

　　惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重(或為出血壞死性胰腺炎)，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。

　　黃疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時存在膽管結(jié)石嵌頓;膽總管開口水腫、痙攣;腫大的胰頭壓迫膽總管下端;或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。

　　脫水，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。

　　由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 一個隱痛我們不好做判斷，關(guān)鍵是后面。轉(zhuǎn)移性右下腹痛，這句就有代表性了�？梢钥紤]是闌尾。然后又有腹膜刺激征，考慮有腹膜炎。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者考慮為闌尾炎并發(fā)腹膜炎，一般急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮到本病的可能。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者闌尾術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫，且膿腫較大，因已婚，治療應(yīng)選陰道后穹窿穿刺引流，如操作得當(dāng)，不會引起子宮附件感染。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 消化性潰瘍急性穿孔是常見外科急腹癥,常常導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。其常為突發(fā)的腹部疼痛，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張。

　　此題中患者的癥狀及體征符合消化道急性穿孔的臨床表現(xiàn)。

　　肝濁音界縮小提示氣體進(jìn)入腹腔,引起的,而膽囊穿孔不能與外界大氣相通,不會引起肝濁音界縮小。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 1.非手術(shù)治療適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時，腹膜炎己局限者;或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉的病人。

　　2.手術(shù)治療(1)單純穿孔縫合術(shù):單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)的優(yōu)點是操作簡便，手術(shù)時間短，安全性高。一般認(rèn)為:穿孔時間超出8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液;以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔縫合術(shù)的適應(yīng)證。 (2)徹底性潰瘍手術(shù):優(yōu)點是一次手術(shù)同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，如果病人一般情況良好，穿孔在8小時內(nèi)或超過8小時，腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。

　　本題飯后穿孔，比較嚴(yán)重，應(yīng)該手術(shù)

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃大部切除畢Ⅱ氏：是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。故選C。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血源性腹膜炎：多是由于血源性引起的，病因多為溶血性鏈球菌或肺炎雙球菌。原發(fā)性腹膜炎經(jīng)抗生素治療，常能得到控制。一般不需要手術(shù)治療。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性休克伴腹膜炎要等休克好轉(zhuǎn)后手術(shù)，因感染性休克可導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。所以要等好轉(zhuǎn)后才可手術(shù)。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性腹膜炎伴休克一定要緊急手術(shù)治療，因為急性腹膜炎可有劇烈腹痛，難以忍受，還可出現(xiàn)感染中毒癥狀，最嚴(yán)重是內(nèi)臟向腹膜腔的穿孔，所以這種情況下應(yīng)緊急手術(shù)治療。

　　<4>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 選D。

　　盆腔臟器感染并腹膜炎應(yīng)臥床休息，取半臥位，以有利于滲出液或膿液積聚于盆腔陷凹處，而使炎癥局限。應(yīng)給予充分的營養(yǎng)及液體輸入、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。高效時可物理降溫。腹脹嚴(yán)重者，可予胃腸減壓。

　　只有當(dāng)盆腔腹膜炎有膿腫形成且膿腫位置已達(dá)盆底時，可經(jīng)后穹窿切開引流，但由于膿腫位于腹腔內(nèi)，因此，引流只能暫時緩解癥狀，往往不能根治�；蛘吲枨荒撃[形成并破裂時，需要手術(shù)治療。