答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　肛門直腸周圍有許多蜂窩組織，容易感染形成膿腫。常見(jiàn)的致病菌，有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、變形桿菌和其它厭氧菌。感染物質(zhì)首先進(jìn)入肛竇，產(chǎn)生肛竇炎癥反應(yīng)，即肛竇炎，肛竇炎繼續(xù)擴(kuò)散，使肛腺管水腫阻塞，引起肛腺體發(fā)炎;若再向外擴(kuò)散，形成肛管直腸周圍炎，這一階段為膿腫的前驅(qū)。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肛裂的臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛和出血。肛裂常發(fā)于肛門后、前正中，以肛門后部居多，兩側(cè)的較少。初起僅在肛管皮膚上有一小裂口，有時(shí)可裂到皮下組織或直至括約肌淺層，裂口呈線形或棱形，如將肛門張開(kāi)，裂口的創(chuàng)面即成圓形或橢園形。其痛很有特點(diǎn)，即先于排便時(shí)突發(fā)刀割樣疼痛(由于糞便劃破肛管皮膚所致)，然后短暫緩解，繼而出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間肛痛(由于肛門括約肌受刺激后產(chǎn)生痙攣所致)。臨床常見(jiàn)患者因怕痛畏懼排便，出現(xiàn)“怕痛----忍便----便干----更痛”的惡性循環(huán)現(xiàn)象。肛裂引起的出血也因撕裂血管的程度或多或少，常見(jiàn)因肛裂長(zhǎng)期或大量出血而至貧血的病例。

　　典型癥狀是疼痛、便秘、出血。排便時(shí)干硬糞便直接擠擦潰瘍面和撐開(kāi)裂口，造成劇烈疼痛，糞便排出后疼痛短暫緩解，經(jīng)數(shù)分鐘后由于括約肌反射性痙攣，引起較長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)烈疼痛，有的需用止痛劑方可緩解。因此肛裂患者恐懼排便，使便秘更加重，形成惡性循環(huán)。創(chuàng)面裂開(kāi)可有少量出血，在糞便表面或便后滴血。檢查時(shí)用雙手拇指輕輕分開(kāi)肛門口，即見(jiàn)潰瘍面，新發(fā)生的肛裂邊緣整齊、軟、潰瘍底淺，無(wú)疤痕組織，色紅、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方為“前哨痔”。肛指和肛鏡檢查會(huì)引起病人劇烈疼痛，不宜進(jìn)行。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肛裂三聯(lián)癥 一般是指肛裂日久所導(dǎo)致的肛乳頭瘤或肛乳頭炎、哨兵痔、陳舊性肛裂或者是其導(dǎo)致的皮下瘺管三者，此三者在肛裂中，應(yīng)屬Ⅲ期肛裂范疇。因此，肛裂三聯(lián)癥是Ⅲ期肛裂。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肛裂通常肛管的皮膚全層縱行裂開(kāi)或形成潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見(jiàn)，位于前正中線的肛裂多見(jiàn)于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點(diǎn)。

　　而痔通常無(wú)癥狀，但可引起出血，脫出和疼痛。直腸出血只有在排除其他更為嚴(yán)重的病變后才能歸咎于痔。痔出血的特點(diǎn)是發(fā)生在排便之后，常在衛(wèi)生紙上發(fā)現(xiàn)，偶可導(dǎo)致貧血或嚴(yán)重出血。外痔或內(nèi)痔都會(huì)脫出，然后自行縮回，或靠手法推回。痔僅在潰爛或血栓形成時(shí)才有疼痛。血栓形成性痔表現(xiàn)為肛周突出，其疼痛癥狀差異甚大，可以無(wú)痛，也可呈嚴(yán)重疼痛。潰爛，水腫或絞窄性痔(痔急性發(fā)作)可產(chǎn)生劇痛。內(nèi)痔較少見(jiàn)的癥狀是粘液溢出和排便不盡的感覺(jué)，而外痔則為肛門不易擦拭干凈。肛門瘙癢并非痔的癥狀。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B，

　　肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍，經(jīng)久不愈。呈梭形或橢圓形常引起劇痛，愈合困難。肛裂常發(fā)于肛門后、前正中，以肛門后部居多，兩側(cè)的較少。

　　解剖學(xué)因素：肛門外括約肌淺部，從尾骨起，向前至肛門后方。分為兩束，沿肛管兩側(cè)向前圍繞，至肛門前方，又相互聯(lián)合。因此，在肛門前后都留有間隙。并且肛提肌的大部分均附著于肛管兩側(cè)，前后較少�？梢�(jiàn)，肛門前、后方不如兩側(cè)牢固，容易受損傷。并且向下、向后與直腸形成一近90度的角。因此，肛門后部受糞便壓迫較重，又因肛管后部血液循環(huán)不足，彈性較差，肛門腺分布又較多，這些都是發(fā)生肛裂的因素。

　　感染學(xué)說(shuō)：主要是肛門后部的肛隱窩感染，炎癥向肛管皮下部蔓延，致使皮下膿腫破潰而成肛裂。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 答案選擇：B

　　解析：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍其方向與肛管縱軸平行,常引起劇痛，愈合困難。而肛管表面裂傷不能視為肛裂因很快自愈，且常無(wú)癥狀。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　A.肛門撕裂引起大便失禁：不危及生命。

　　B.引起直腸大出血：依病情決定是否需手術(shù)。

　　C.交叉感染及癌細(xì)胞種植性轉(zhuǎn)移：為明確診斷多數(shù)情況下不顧及此點(diǎn)。

　　D.引起直腸穿破：必須手術(shù)。

　　E.引起內(nèi)痔出血：一般不危及生命。

　　結(jié)腸鏡的嚴(yán)重并發(fā)癥包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外等。

　　穿孔

　　結(jié)腸鏡操作過(guò)程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來(lái)自結(jié)腸鏡對(duì)腸壁的機(jī)械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細(xì)胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

　　出血

　　結(jié)腸鏡診治后出血?dú)w于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)

　　息肉摘除術(shù)后凝固綜合征

　　典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細(xì)胞增多，放射檢查沒(méi)有游離氣體。

　　其他并發(fā)癥

　　結(jié)腸鏡診療的其他少見(jiàn)并發(fā)癥包括脾破裂、急性闌尾炎、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 X線表現(xiàn)非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)由于只有一個(gè)梗阻點(diǎn)，所以往往與單純性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)一樣，亦表現(xiàn)為梗阻以上結(jié)腸腸管的擴(kuò)大，所以在透視或平片中一般難以鑒別，只有是為了明確結(jié)腸梗阻的性質(zhì)而行鋇灌腸檢查時(shí)，才能明確診斷。此時(shí)扭轉(zhuǎn)梗阻處可顯示螺旋狀變細(xì)腸管或在變細(xì)腸管中見(jiàn)到扭曲交叉的粘膜(沿腸管縱軸)，甚至見(jiàn)到鋇劑通過(guò)梗阻處進(jìn)入近側(cè)腸管。

　　閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型的X線表現(xiàn)即扭轉(zhuǎn)段腸曲顯著擴(kuò)大(其橫徑達(dá) 10cm以上甚或更大)，擴(kuò)大的腸曲就像充了氣的橢圓形氣球直立于腹部區(qū)，其中央往往會(huì)見(jiàn)到寬約0.3cm-0.5cm致密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，亦即所謂擴(kuò)大的乙狀結(jié)腸彎曲呈馬蹄形，圓頂可高達(dá)上腹部，馬蹄的兩肢并攏向下直達(dá)盆腔，由于腸壁的變薄其兩側(cè)緣表現(xiàn)為圓結(jié)狀致密增白影，擴(kuò)大的腔內(nèi)皺壁消失。鋇灌腸檢查會(huì)見(jiàn)到結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處顯示削尖狀似鳥(niǎo)嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過(guò)此狹窄處。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　直腸指檢的體位

　　(1)左側(cè)臥位：病人向左側(cè)臥，左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。

　　(2)胸膝位：病人雙膝跪于檢查床上，頭頸部及前胸部墊枕頭，兩前臂屈曲于胸前，臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。是直腸肛管檢查最常用的體位。

　　(3)截石位：病人仰臥于專門的檢查床上，雙下肢抬高并外展，屈髖屈膝。此為直腸肛管手術(shù)時(shí)常用的體位。

　　(4)蹲位：病人取下蹲大便姿勢(shì)，囑略向前傾并做大便用力狀，適于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息肉等。

　　(5)彎腰前俯位：雙下肢略分開(kāi)站立，身體前傾，雙手扶于支撐物上。肛門視診最常用體位。

　　胸膝位是直腸肛管檢查最常用的體位，手術(shù)最常用的體位是截石位。

　　教材中對(duì)此沒(méi)有做明確描述，考慮為多數(shù)檢查者為右利手，患者右側(cè)臥位，右手檢查時(shí)造成不便。故選D。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 B

　　絨毛狀腺瘤：改變又稱乳頭狀腺瘤、絨毛息肉、絨毛乳頭腺瘤、柱狀或粘液腺瘤,因其惡性變率可達(dá)30%，又稱惡性腺瘤。

　　所以其惡變率較高。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C。

　　齒線的臨床意義 齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，癥狀、診斷、治療提供了鑒別和處理的科學(xué)依據(jù)。①表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)時(shí)前者應(yīng)探查肝有無(wú)轉(zhuǎn)移，后者查腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否;②齒線是粘膜皮膚的分界線，手術(shù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真保護(hù)這一關(guān)系，若手術(shù)破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦;③神經(jīng)分布不同，對(duì)疼痛反應(yīng)不同，齒線上內(nèi)痔冷凍、結(jié)扎，注射治療都不會(huì)疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛;④排便中作用，當(dāng)糞便下行達(dá)齒線時(shí)，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內(nèi)。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 正確答案是A。

　　直腸肛管的動(dòng)脈血液供應(yīng)是以齒狀線為分界，齒狀線以上由直腸上動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈供應(yīng)，齒狀線以下由肛管動(dòng)脈供應(yīng)。所以正確答案是A。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 雙側(cè)左右各一肛門周圍間隙，骨盆直腸間隙，坐骨直腸間隙。

　　中間的只有一個(gè)直腸后間隙。

　　因此7個(gè)。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　肛管直腸環(huán)：由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成一個(gè)肌環(huán)，在直腸指診時(shí)可清楚們到。此環(huán)有重要括約功能，如手術(shù)時(shí)不慎完全切斷，可致肛門失禁。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 B

　　教材中描述到:， 直腸長(zhǎng)度約 12-15cm 肛管長(zhǎng)約1.5- 2.0cm。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 痔的治療原則就是能不手術(shù)就不手術(shù)，能保守治療就保守治療。這個(gè)需要記住。

　　枯痔釘療法適用于內(nèi)痔，所以E不對(duì)

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B內(nèi)痔初期癥狀并不是很明顯，往往不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，內(nèi)痔常見(jiàn)的癥狀有：便血、痔核脫出、疼痛、粘液流出、瘙癢等等。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 混合痔是指處在同一部位的直腸齒線上下靜脈叢同時(shí)曲張、擴(kuò)大、充血，相互溝通吻合，括約肌間溝消失。齒線上方的痔核表面為直腸粘膜，齒線下方的痔表面為肛管皮膚覆蓋，也即俗稱的內(nèi)痔部分與外痔部分所形成的一個(gè)整體，則稱為混合痔。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 掛線療法是一種瘺管緩慢切開(kāi)法。系利用橡皮筋或藥線的機(jī)械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)，使結(jié)扎處組織發(fā)生血運(yùn)障礙，逐漸壓迫;同時(shí)結(jié)扎線可作為瘺管引流物，使瘺道內(nèi)滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過(guò)程中，基底創(chuàng)面同時(shí)開(kāi)始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點(diǎn)是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過(guò)多而改變位置，一般不會(huì)造成肛門失禁。

　　本法適用于距離肛門3～5cm以內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性直瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)或切除的輔助方法。

　　肛瘺難以自愈，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。手術(shù)方法很多，常用瘺管切開(kāi)術(shù)、掛線療法(操作簡(jiǎn)單、出血少、換藥方便)、肛瘺切除術(shù)。

　　瘺道搔刮：教材中對(duì)此也沒(méi)有相關(guān)的描述，考慮是指瘺道的清創(chuàng)。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 答案為C

　　肛瘺治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。

　　21、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　肛瘺手術(shù)時(shí)，手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛管括約肌損傷，防止肛門失禁，同時(shí)避免瘺的復(fù)發(fā)。

　　肛管直腸環(huán)是由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌下部、肛管外括約肌的淺部、深部及肛提肌的恥骨直腸肌纖維共共組成的肌環(huán)，是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)中不慎完全切斷將引起肛門失禁。

　　直腸肛管肌受自主神經(jīng)支配，無(wú)括約肛門功能，切斷后不引起排便失禁。

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肛瘺按內(nèi)外口分類

　　1. 單口內(nèi)瘺：又稱為內(nèi)盲瘺，只有內(nèi)口與瘺管相通連，無(wú)外口。

　　2. 內(nèi)外瘺：瘺管有內(nèi)外口，外口在體表，內(nèi)口在肛竇，下有瘺管相通連。此種肛瘺最為多見(jiàn)。

　　3. 單口外瘺：又稱為外盲瘺，只存外口下連瘺管，無(wú)內(nèi)口。此種肛瘺臨床上較少見(jiàn)。

　　4. 全外瘺：瘺管有兩個(gè)以上外口相互有管道通連，而無(wú)內(nèi)口，此種肛瘺臨床上較少見(jiàn)。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開(kāi)排膿的病史，此后傷口經(jīng)久不愈，成為肛瘺外口。主要癥狀是反復(fù)自外口流出少量膿液;有時(shí)膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 局部有波動(dòng) 是因?yàn)橛心撘骸?/p>

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 最多見(jiàn)的直腸肛管周圍膿腫是肛門周圍膿腫，直腸肛管周圍膿腫多數(shù)起源于肛管直腸壁內(nèi)的感染，該題沒(méi)有肛門周圍膿腫選項(xiàng)，但有肛門旁皮下，故選A。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 直腸指檢是最簡(jiǎn)便而重要的肛門直腸檢查方法。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)直腸、肛管疾患意義重大�？梢园l(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)病變有血栓外痔、肛瘺、直腸息肉、肛管直腸癌、盆腔膿腫、前列腺病變等，但內(nèi)痔很柔軟，可壓縮，不易被摸出發(fā)現(xiàn)。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 內(nèi)痔是柔軟的靜脈團(tuán)，不易觸及，因此肛門指檢有可能正常。

　　內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)

　　1.好發(fā)于肛門齒線以上，截石位于3、7、11點(diǎn)處。

　　2.主要癥狀為大便時(shí)出血，或伴痔核脫出。

　　3.初期(工期)痔核較小，質(zhì)柔軟，痔面鮮紅色或青紫色，排便時(shí)痔核不脫出肛門外。排便時(shí)出血或便后出血，呈點(diǎn)滴狀或噴射狀，血色鮮紅，不與糞便相混，呈間歇性發(fā)作。

　　中期(Ⅱ期)痔核較大，隆起，便時(shí)痔核脫出肛門外，便后自行回納。便后出血比初期減少。

　　后期(Ⅲ期)痔核更大，質(zhì)地較硬，表面微帶灰白色，便時(shí)痔核脫出肛門外，甚至行走、咳嗽、噴嚏或站立時(shí)也會(huì)脫出，不能自行回納，須用手推回，或平臥、熱敷后方能回納，便血不多或不再出血。

　　4.一般無(wú)疼痛感覺(jué)，中、后期可有肛門墜脹、瘙癢。如痔核脫出嵌頓，可致腫痛，糜爛、壞死，甚至化膿，繼發(fā)肛瘺等證。

　　5.一般無(wú)全身癥狀。后期有的可繼發(fā)貧血、大便困難、小便不易排空等癥狀。

　　6.本病需與下列肛門病相鑒別。

　　直腸息肉：為直腸下端所生之息肉，質(zhì)薄嫩，根蒂細(xì)，色鮮紅。一般單發(fā)，偶有一連串二、三十個(gè)之多，狀如葡萄。大便時(shí)可能脫出肛門外，多見(jiàn)于兒童。

　　鎖肛痔：腫物不能脫出于肛外，觸診其質(zhì)堅(jiān)硬而凹凸不平。肛門狹窄，大便變細(xì)，或大便如痢，次數(shù)增多，里急后重，時(shí)流臭穢敗漿污水。多見(jiàn)于40歲以上的中老年人。

　　肛裂：好發(fā)于截石位6、12點(diǎn)處，肛門有裂口，出少量鮮血，大便時(shí)疼痛，有時(shí)便后疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)。

　　脫肛：①直腸脫垂性脫肛：脫出物色淡紅，形如螺旋而有層次，其質(zhì)較硬。多見(jiàn)于體弱的小兒與老年人。②直腸粘膜脫垂性脫肛：有環(huán)狀或部分粘膜脫垂，其色鮮紅，質(zhì)柔軟，無(wú)痔的高突，微有滲血。多見(jiàn)于老年人，偶見(jiàn)于內(nèi)痔手術(shù)后的患者。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患慢性支氣管炎多年，長(zhǎng)期咳嗽會(huì)導(dǎo)致腹壓增高，會(huì)導(dǎo)致痔瘡的發(fā)生。

　　痔瘡的發(fā)生部位與分類

　　■根據(jù)發(fā)生部位進(jìn)一步分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。

　　■發(fā)生在肛管齒狀線以上的為內(nèi)痔，內(nèi)痔一般不痛，以便血、痔核脫出為主要癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)噴血、痔核脫出后不能自行還納，還有大便困難、便后擦不干凈、有墜脹感等。根據(jù)內(nèi)痔病變程度和臨床表現(xiàn)又可分為三期：一期內(nèi)痔排便時(shí)帶血，無(wú)脫垂，齒線上粘膜呈結(jié)節(jié)狀隆起;二期內(nèi)痔便時(shí)帶血、滴血或射血、痔核脫出，便后可自行還納;三期內(nèi)痔排便時(shí)或咳嗽、勞累、負(fù)重引起腹壓增加時(shí)，均發(fā)生內(nèi)痔脫出，并需用手還納。

　　■外痔位于齒線以下，以疼痛、腫塊為主要癥狀，肛門周圍長(zhǎng)有大小不等、形狀不一的皮贅。根據(jù)其病理特點(diǎn)不同，又可分靜脈曲張性、結(jié)締組織性、血栓性及炎性四種。其中以炎性外痔最多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肛緣皮膚皺襞突起，紅腫熱痛、水腫、充血明顯，有壓痛，排便時(shí)疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不適和發(fā)熱。

　　■混合痔兼有內(nèi)外痔雙重特征，臨床以直腸粘膜及皮膚脫出、墜脹、疼痛、反復(fù)感染為主要癥狀。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 坐骨肛管間隙膿腫(坐骨直腸窩膿腫)：較常見(jiàn)。表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，漸重，繼而為持續(xù)性跳痛。全身感染癥狀明顯，頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對(duì)稱。肛門指診患側(cè)有深壓痛或有波動(dòng)感。

　　所以選C。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題答案是：B

　　直腸指診：我國(guó)直腸癌75%以上為低位直腸癌，可在直腸指檢時(shí)觸及。因此凡遇到病人有便血、大便習(xí)慣改變、大便變形等癥狀，均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢。指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、活動(dòng)度、與周圍臟器的關(guān)系等。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E

　　患者6歲，發(fā)生痔，很少見(jiàn)。直腸息肉引起的出血還相對(duì)多見(jiàn)一些。

　　直腸息肉臨床表現(xiàn)

　　1.便血：為鮮血、被蓋于糞便表面而不與其混合。直腸下端的帶蒂息肉排便時(shí)可脫出肛門外。 2.息肉合并潰瘍感染時(shí)，可有粘液血便和里急后重感。 3.直腸指檢：直腸中、下段的息肉，指檢可觸及柔軟、光滑、活動(dòng)的結(jié)節(jié)。 4.直腸鏡檢：腺瘤性息肉呈圓形，表面粘膜淡紅且有光澤。絨毛乳頭狀腺瘤為分葉狀，形似菜花，軟如海綿的大息肉。炎性息肉蒂長(zhǎng)色紅。增生性息肉多呈丘狀隆起結(jié)節(jié)。 5.若發(fā)現(xiàn)多個(gè)息肉時(shí)，作乙狀結(jié)腸鏡或纖維鏡檢，排除多發(fā)息肉及結(jié)腸息肉病。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　這個(gè)是根據(jù)患者有直腸癌的基礎(chǔ)上出現(xiàn)占位，首先考慮轉(zhuǎn)移。

　　在繼發(fā)性肝癌的治療中，教材中有這樣一些描述：在治療上，如為單發(fā)轉(zhuǎn)移癌或癌腫局限于半肝內(nèi)，而原發(fā)癌又可切除，應(yīng)在切除原發(fā)癌的同時(shí)，切除肝轉(zhuǎn)移癌。如果原發(fā)癌切除一定時(shí)期后才出現(xiàn)孤立的或局限半肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，未發(fā)現(xiàn)其它部位有轉(zhuǎn)移，也適合手術(shù)切除。對(duì)不能切除的轉(zhuǎn)移性肝癌，可根據(jù)病人身體情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)，術(shù)中行冷凍或射頻治療，經(jīng)肝動(dòng)脈置入皮下埋藏式儲(chǔ)藥器行肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療;也可作介入法肝動(dòng)脈插管栓塞化療。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　嵌頓后疼痛會(huì)呈持續(xù)性，并可能有缺血壞死的表現(xiàn)，題中未訴，暫不考慮。

　　首先請(qǐng)您掌握一個(gè)痔瘡的鑒別原則即“內(nèi)痔不疼、外痔疼”，患者體檢：肛門部有一圓形胂塊突出，此更確定診斷，即外痔血栓形成。

　　血栓性外痔(external hemorrhiod)血栓性外痔是臨床多發(fā)病，常因過(guò)食辛辣刺激食物，大便臨廁努掙，肛周皮下靜脈破裂，血液淤積皮下而成。臨床常以患者自覺(jué)肛門腫脹、疼痛有異物感為主癥，檢查可見(jiàn)肛周或肛管皮下有葡萄狀暗紫色腫物，有時(shí)伴表面輕度糜爛出血。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題干問(wèn)的是：首先應(yīng)進(jìn)行哪項(xiàng)檢查。應(yīng)該是：直腸指檢。

　　此題問(wèn)的是疑為痔，慢性痢疾，結(jié)腸炎或直腸癌的病人

　　肛門直腸指檢是一種簡(jiǎn)單易行而又非常重要的檢查方法，因?yàn)樵S多肛管直腸疾病僅憑直腸指檢即可早期發(fā)現(xiàn)。是肛腸疾病的首先進(jìn)行的檢查。如果懷疑有結(jié)腸炎或直腸癌的患者應(yīng)再選擇：直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。

　　直腸指檢的意義：簡(jiǎn)單而最重要的檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸各種疾患意義重大。直腸指檢可使約75%的早期直腸癌得到確診。直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指檢。 實(shí)際上這種診斷方法簡(jiǎn)單可行，經(jīng)過(guò)直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤(rùn)程度，是否固定，有無(wú)腸壁外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等。

　　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肛瘺： 流膿是主要癥狀，膿液多少與瘺管長(zhǎng)短，多少有關(guān)，新生瘺管流膿較多，分泌物刺激皮膚而瘙癢不適，當(dāng)外口阻塞或假性愈合，瘺管內(nèi)膿液積存，局部腫脹疼痛，甚至發(fā)熱，以后封閉的瘺口破潰，癥狀方始消失。由于引流不暢，膿腫反復(fù)發(fā)作，也可潰破出現(xiàn)多個(gè)外口。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。檢查時(shí)外口常為一乳頭狀突起或是肉芽組織的隆起，擠壓有少量膿液排出，多為單一外口，在肛門附近。也有多個(gè)外口，外口之間皮下瘺管相通，皮膚發(fā)硬并萎縮。也有多個(gè)外口位于兩側(cè)，瘺管成“馬蹄形”，直腸指診在病變區(qū)可觸及硬結(jié)或條索狀物，有觸痛，隨索狀物向上探索，有時(shí)可捫及內(nèi)口。

　　結(jié)合描述，考慮為肛瘺的可能性最大。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血栓性外痔：常因便秘，排糞，咳嗽，用力過(guò)猛或持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)后，肛縫靜脈破裂，血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊，但也可以是無(wú)原因的自發(fā)性破裂，血塊大小可自幾毫米至幾厘米，主要臨床表現(xiàn)：病人突覺(jué)肛緣出現(xiàn)一腫塊，由于血塊將肛門皮膚與皮下組織分開(kāi)，引起劇痛

　　因此考慮是血栓性外痔

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 坐骨肛管間隙膿腫：多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨直腸間隙而形成，由于坐骨直腸間隙較大而深，容量約為60-90ml。發(fā)病時(shí)可有排尿困難，里急后重，全身癥狀明顯。

　　肛門旁皮下膿腫：不會(huì)抽出如此大量濃汁。

　　骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀重，局部癥狀輕，與題干不符

　　直腸后間隙膿腫： 肛外正常，疼痛可向臀部放射，可出現(xiàn)發(fā)熱、周身不適等全身中毒癥狀�？捎|及直腸后壁腫脹、壓痛及波動(dòng)感。

　　【該題針對(duì)“第七章單元測(cè)試,直腸肛管疾病”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))和經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))。低位直腸癌Dixon手術(shù)由于手術(shù)難度大,適應(yīng)證范圍小,臨床中較少應(yīng)用。

　　本題選C

　　直腸癌如臨床檢查無(wú)轉(zhuǎn)移，局部未固定者，均應(yīng)剖腹檢查，并根據(jù)不同情況，采用下述手術(shù)方法：

　　1、有高壓梗阻者，先作近側(cè)端結(jié)腸造瘺術(shù)，2—3周后根治手術(shù)。梗阻不重者可行一期手術(shù)。

　　2、位于直腸乙狀結(jié)腸連接部位的腫瘤，經(jīng)腹部切除，行結(jié)腸、直腸胃吻合術(shù)。

　　3、癌腫局限于直腸距肛門口7cm以內(nèi)(距肛門5㎝)，應(yīng)行腹會(huì)陰聯(lián)合根治切除手術(shù)，術(shù)前應(yīng)病理切片確診。

　　4、直腸癌下緣距肛門7—10cm者，可采用保留肛門括約肌的直腸癌根治切除手術(shù)，應(yīng)用吻合器作吻合，可選腫瘤距肛門口5—7cm的病例(少用)。

　　5、晚期癌腫有梗阻不可能切除者，則僅作結(jié)腸造口術(shù)，同時(shí)做化療，放療等。

　　6、低位直腸癌，手術(shù)后作深部X線放射治療。

　　7、類癌直徑在1.5cm以下者，作局部切除，1.5cm以上者，應(yīng)行根治切除術(shù)。

　　【該題針對(duì)“單元測(cè)試,第七章單元測(cè)試,直腸肛管疾病”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者沒(méi)有痔瘡的其他癥狀,只有便血,而且兒童便血以息肉最多見(jiàn),因此不支持痔瘡

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 直腸指檢常是直腸疾病首選的檢査方法。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肛瘺是與肛周皮膚相通的感染性管道，內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上者，手術(shù)時(shí)尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對(duì)端吻合。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 據(jù)疼痛、便秘和出血可診斷肛裂。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肛診齒狀線上粘膜呈較大的串珠形隆起，視診發(fā)現(xiàn)這樣的表現(xiàn)，象是血管曲張的表現(xiàn)，考慮為B。

　　內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查。

　　首先做肛門視診：用雙手將肛門向兩側(cè)牽開(kāi)，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見(jiàn)到。對(duì)有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及部位的真實(shí)情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義。

　　其次做直腸指診：內(nèi)痔無(wú)血栓形成或纖維化時(shí)，不易摸出，但指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無(wú)其他病變，特別是對(duì)直腸癌及息肉的診斷。

　　最后做肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無(wú)痔，若有，則可見(jiàn)內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小和部位。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 此題答案是:A

　　內(nèi)痔注射療法的適應(yīng)證：

　　注射療法主要用于內(nèi)痔的治療，一般不用于治療外痔、通常，無(wú)并發(fā)癥的內(nèi)痔均可采用注射療法治療，但其療效有所差別。主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。

　　(1)Ⅰ期內(nèi)痔是注射法的最佳適應(yīng)證，注射后可較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)任何不適癥狀，達(dá)到完全治愈。

　　(2)Ⅱ期內(nèi)痔核較小的，注射后療效接近Ⅰ期內(nèi)痔，而痔核較大者或接近于Ⅲ期內(nèi)痔者，則效果稍差。但也可使出血停止或減輕，使痔核縮小，不再脫出。

　　(3)Ⅲ期內(nèi)痔采用藥物注射治療療效差于Ⅰ期、Ⅱ期內(nèi)痔，通常療效較差，一般不主張運(yùn)用。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有在Ⅲ期內(nèi)痔增多采用注射療法的趨勢(shì)。特別是對(duì)年老體弱，患有多種疾病，全身狀況較差，難以耐受手術(shù)者;或長(zhǎng)期出血，嚴(yán)重貧血者;或因種種原因暫時(shí)不能手術(shù)者，注射療法常常是一種較好的選擇。

　　膠圈套扎療法

　　其原理是通過(guò)器械將小型膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用膠圈較強(qiáng)的彈性阻斷內(nèi)痔的血運(yùn)，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，但以二期及三期的內(nèi)痔最適宜。不宜用于有并發(fā)癥的內(nèi)痔。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　血栓外痔：主要發(fā)病特點(diǎn)為起病突然，疼痛劇烈，墜脹不適感明顯，偶有全身癥狀。局部檢查可見(jiàn)肛旁隆起腫物，可觸及皮下硬而滑的包塊，觸痛明顯。

　　內(nèi)痔一般情況下不會(huì)脫出，也不會(huì)有題干所描述的癥狀。

　　腸息肉的脫出：直腸息肉蒂較長(zhǎng)時(shí)多可脫出肛外。息肉脫出有時(shí)僅露肛口，有時(shí)連同部分蒂部脫出肛外，如息肉較大，脫出后須手托還納，偶可嵌頓于肛外，高位息肉常不能脫出。

　　【內(nèi)痔脫出】

　　由于痔核體積增大，排便時(shí)受到糞便的擠壓，使其逐漸與肌層分離而脫出肛外。有時(shí)是1~2個(gè)痔核同時(shí)脫出，有時(shí)是全部痔核并帶有直腸黏膜一齊脫出。最初僅在排便時(shí)脫出，便后能自行還納。癥狀較重者，脫出后需用手推回，或臥床休息，方能復(fù)位。癥狀更嚴(yán)重者，除排便時(shí)脫出外，凡用力、行走、咳嗽、噴嚏、下蹲等，都可能脫出;脫出的痔核，極易受感染，每因發(fā)炎、水腫、疼痛而發(fā)生嵌頓，以致復(fù)位困難。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 熱水坐浴只是作為一般治療方法可以改善局部血液循環(huán)，但是不是最佳治療方法。

　　本題選E，外痔一般不能使用消痔靈注射液類硬化劑治療，注射療法用于治療I、II度出血性內(nèi)痔效果較好。血栓外痔剝離術(shù)用于治療血栓性外痔。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C

　　患者有里急后重感，提示病變?cè)谥蹦c，而對(duì)于直腸病變，指診是最基礎(chǔ)，也是不可省略的。

　　可以這樣理解這個(gè)題目,患者是因?yàn)槔锛焙笾貋?lái)就診,題干問(wèn)的是此時(shí),就是說(shuō)就診的時(shí)候,而直腸指診對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的肛腸科醫(yī)師來(lái)說(shuō)90%的病變光靠這個(gè)就可以了解病變的性質(zhì),在診療常規(guī)中這個(gè)檢查也是不可以跳過(guò)的。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 直腸癌(rectal cancer)是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見(jiàn)部分(占65%左右)絕大多數(shù)基因病人在40歲以上30歲以下者約占15%男性較多見(jiàn)男女之比為2-3:1，直腸癌是一種生活方式病。目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了，所以飲食和生活方式，是癌癥的禍根。由于成因和癥狀的相似，直腸癌通常和結(jié)腸癌被一同提及。

　　臨床表現(xiàn)

　　排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等

　　大便逐漸變細(xì)晚期則有排便梗阻消瘦甚至惡液質(zhì)

　　直腸指檢：是碩導(dǎo)診斷直腸癌的必要檢查步驟約80%的直腸癌患者于就診時(shí)可通過(guò)自然直腸指檢被發(fā)現(xiàn)可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊;晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見(jiàn)含糞的污濁膿血

　　直腸鏡檢：可窺見(jiàn)腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢

　　梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。

　　直腸癌是大腸癌的一個(gè)分類，現(xiàn)在直腸癌的發(fā)病率在不斷的上升。所以現(xiàn)在很多人都比較重視直腸癌的晚期癥狀，因?yàn)楹芏喈?dāng)發(fā)現(xiàn)的時(shí)候都是到了直腸癌的中晚期。但是即使這樣很多人還是對(duì)直腸癌的晚期癥狀很模糊經(jīng)常進(jìn)行咨詢，直腸癌主要的發(fā)病年齡在于40以上的中年男士，在早期的時(shí)候經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)大便次數(shù)增多，大便有粘液和膿血便但是這些情況往往被誤診為痢疾，腸炎等，出現(xiàn)誤 診、漏診，導(dǎo)致病情進(jìn)一步的發(fā)展，使便血的癥狀不斷的加重，等到了診斷出是直腸癌晚期癥狀時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)間。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題選A，一般不會(huì)擴(kuò)散

　　里急后重感提示病變 就在直腸，可以通過(guò)結(jié)腸鏡或者直腸鏡直接取得病理，就可以明確診斷，而不需要做手術(shù)，手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 直腸指檢是診斷直腸癌最重要方法，約70%的患者可用指檢觸到腫瘤。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)手術(shù)(Dixon手術(shù))又叫直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上者，手術(shù)時(shí)尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對(duì)端吻合。

　　<3>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 DukesA期直腸癌根治性切除術(shù)后可不追加化療。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 捫到質(zhì)軟可推動(dòng)的圓形腫塊提示它是個(gè)腫物,故排出痔瘡,痔瘡一般不會(huì)推動(dòng)

　　內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查。

　　指診不好區(qū)分。內(nèi)痔生于齒線以上，由粘膜下痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張所形成柔軟的靜脈團(tuán)，稱為內(nèi)痔。

　　內(nèi)痔便血常在排便前后出血，血呈噴射狀流出或便后滴出鮮血。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。但目前仍有一些醫(yī)師對(duì)可疑直腸癌患者不作這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療。實(shí)際上這種診斷方法簡(jiǎn)單可行，經(jīng)過(guò)直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤(rùn)程度，是否固定，有無(wú)腸壁外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等。

　　是診斷直腸癌的必要檢查步驟約80%的直腸癌患者于就診時(shí)可通過(guò)自然直腸指檢被畢業(yè)發(fā)現(xiàn)可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊;晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見(jiàn)含糞的污濁膿血。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肛瘺的特征是：痔瘡生長(zhǎng)在肛門緣，與肛門緊緊相連接;而肛瘺之外口，距肛緣有一定距離，且瘺口鮮紅或有凹陷瘢痕，按壓可有膿汁從瘺口流出，自覺(jué)有條索狀物從瘺外口延伸向肛門。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肛裂： 疼痛、便秘和出血：排便時(shí)肛管燒灼樣或刀割樣疼痛，疼痛多劇烈，有典型的周期性;可形成特疼痛便秘惡性循環(huán);常在糞便表面或便紙上見(jiàn)到少量血跡，或滴鮮血。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肛裂-便血少而疼痛

　　內(nèi)痔 便血量多而鮮紅

　　血栓性外痔 便污血而疼痛

　　直腸癌 便血污穢而腥臭

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 血栓性外痔突出了疼痛的特點(diǎn)，外痔出現(xiàn)，大便可能有污血，選擇E。直腸癌一般有便血，有直腸刺激癥狀或伴有感染。大便污穢而腥臭。選擇C。

　　<4>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 直腸癌的便血是因癌組織潰爛引起的，便血多污穢并帶有腥臭味兒。若癌腫較大，導(dǎo)致腸腔狹窄，可致大便費(fèi)力并且大便呈細(xì)條狀，帶有棱角。