A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Borrmann分型：國(guó)際上廣泛采用的為Borrmann(1926)提出的胃癌大部分型法，主要根據(jù)腫瘤在粘膜面的形態(tài)和胃壁內(nèi)浸潤(rùn)方式進(jìn)行分型。

　�、貰orrmannⅠ型(結(jié)節(jié)蕈乎型)：腫瘤呈結(jié)節(jié)、息肉狀，表面可有潰瘍，潰瘍較線，主要向腔內(nèi)生長(zhǎng)，切面界限較清楚。

　�、贐orrmannⅡ型(局部潰瘍型)：潰瘍較深，邊緣隆起，腫瘤較局限，周?chē)�浸�?rùn)不明顯，切面界限較清楚。

　�、跙orrmannⅢ型(浸潤(rùn)潰瘍型)：潰瘍底盤(pán)較大，邊緣不清楚，周?chē)�及深部浸�?rùn)明顯，切面界限不清。

　�、蹷orrmannⅣ型(彌漫浸潤(rùn)型)：癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)部胃壁增厚變硬，皺襞消失，粘膜變平，有時(shí)伴淺潰瘍，若累及全胃，則形成所謂革袋樣胃。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 其他選項(xiàng)的淋巴結(jié)都可能有轉(zhuǎn)移。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)與胃的關(guān)系較遠(yuǎn)，不容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 早期治療有助于提高患者存活期。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 充盈缺損：提示是占位性病變。是放射科的術(shù)語(yǔ),指在鋇劑造影時(shí),由于病變向腔內(nèi)突出形成腫塊,即在管腔內(nèi)形成占位性病變,所以造成局部造影劑缺損。

　　龕影，在X射線下用鋇餐檢查胃或腸之潰瘍時(shí),潰瘍部位被鋇劑填充而反映在熒光屏或X光照片上的陰影。

　　龕影顯示的就是潰瘍?nèi)睋p的部位及大小。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中己經(jīng)很明確描述到：經(jīng)服用甲氰咪呱緩解，1周前又出現(xiàn)此癥狀， 這是手術(shù)的適應(yīng)證。

　　胃潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)征，包括：A、嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周，潰瘍不愈合;B、內(nèi)科治療后潰瘍愈合并且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12個(gè)月內(nèi)即復(fù)發(fā)者;C、發(fā)生潰瘍出血，幽門(mén)梗阻及潰瘍穿孔;D、胃十二指腸復(fù)合潰瘍;E、直徑2。5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。由此可見(jiàn)該患者是符合手術(shù)指征的。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 行胃大部切除的患者手術(shù)后出現(xiàn)胃出血，發(fā)生在24小時(shí)之內(nèi)的多因手術(shù)中殘留或者縫合創(chuàng)面少量滲血所致，如果發(fā)生在術(shù)后4-6天，一般為吻合口部分粘膜壞死脫落引起，如果發(fā)生在術(shù)后10-20天，一般為吻合口縫線感染，粘膜下膿腫腐蝕血管所致。

　　所以正確答案是D。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 十二指腸殘端漏易發(fā)生在十二指腸潰瘍部，做胃BillrothⅡ式手術(shù)時(shí)，斷端位于十二指腸潰瘍瘢痕中心，炎性水腫，血運(yùn)不良，使殘端愈合不佳

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B

　　胃術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端漏原因

　　(1)十二指腸殘端漏易發(fā)生在十二指腸潰瘍部，做胃BillrothⅡ式手術(shù)時(shí)，斷端位于十二指腸潰瘍瘢痕中心，炎性水腫，血運(yùn)不良，使殘端愈合不佳;

　　(2)十二指腸分離過(guò)多，易造成殘端缺血或壞死;

　　(3)殘端處理技術(shù):殘端包埋不全，縫合殘端針距過(guò)稀、過(guò)松致漏;過(guò)緊、過(guò)密致殘端缺血壞死;

　　(4)十二指腸內(nèi)壓力過(guò)高致漏，如:十二指腸遠(yuǎn)端術(shù)后早期輸入空腸段梗阻，輸入襻位置過(guò)高，粘連帶壓迫有關(guān)。

　　(5)術(shù)后病人低蛋白血癥，殘端愈合不良。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)題干提示，此患者屬于.十二指腸殘端漏，伴肌緊張及反跳痛，右上腹較著。可能出現(xiàn)了較重腹膜炎。應(yīng)該手術(shù)治療。修補(bǔ)殘端，腹腔引流。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這個(gè)患者我們考慮B項(xiàng)十二指腸潰瘍急性穿孔可能性最大，消化道穿孔最常見(jiàn)的就是潰瘍穿孔了，而且題目也提示了，患者是在飽食后發(fā)生的穿孔。

　　潰瘍急性穿孔主要出現(xiàn)急性腹膜炎的表現(xiàn)。臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛，腹痛常起始于中上腹或右上腹，呈持續(xù)性，可蔓延到全腹。GU穿孔，尤其是餐后穿孔，漏入腹腔的內(nèi)容物量往往比DU穿孔多，所以腹膜炎常較重�；颊哂懈辜�強(qiáng)直，腹部壓痛和反跳痛。漏出量多時(shí)，滿(mǎn)腹肌強(qiáng)直、壓痛和反跳痛;如漏出量少，則腹肌強(qiáng)直、壓痛和反跳痛可局限于中上腹部。腸鳴音減弱或消失。肝濁音界縮小或消失，表示有氣腹存在。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，腹部X線透視時(shí)可見(jiàn)膈下游離氣體。亞急性或慢性穿孔的臨床表現(xiàn)不如急性穿孔嚴(yán)重，可只表現(xiàn)為局限性腹膜炎。后壁潰瘍穿透時(shí)，原來(lái)的疼痛節(jié)律往往發(fā)生改變，疼痛放射至背部，止酸治療效果差。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　該患者：全腹肌緊張.壓痛。反跳痛，以上腹和右上腹部為著，腸鳴音消失。急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。在臨床上一般不能應(yīng)用：E.腹腔穿刺。最適合的答案是：D

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 請(qǐng)注意題干中問(wèn)的是最關(guān)鍵的措施。

　　選B。相對(duì)而言插胃管，胃腸減壓，可以更進(jìn)一步的減少胃內(nèi)容物外滲。

　　5、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 一般幽門(mén)梗阻的常見(jiàn)病因就是粘膜的水腫和炎癥，該題題干沒(méi)有提示任何潰瘍病史及臨表也沒(méi)有說(shuō)有出血癌變的可能，故不考慮為其它選項(xiàng)。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 幽門(mén)梗阻內(nèi)科治療不緩解，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

　　另，一般幽門(mén)梗阻的病人，不宜施行緊急手術(shù);如經(jīng)過(guò)3～5 天胃腸減壓，病人能恢復(fù)飲食，病情逐漸好轉(zhuǎn)，說(shuō)明痙攣和水腫的因素得到消除，可繼續(xù)觀察。必要時(shí)重復(fù)鋇餐檢查。反之，如減壓無(wú)效則說(shuō)明為瘢痕性狹窄，必須采取手術(shù)治療。如有惡性腫瘤的證據(jù)，無(wú)疑更須積極采取手術(shù)措施。

　　6、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干示嘔血后疼痛減輕，高度提示潰瘍可能。潰瘍出血，可以急診胃鏡檢查，同時(shí)胃鏡止血處理，起到診斷和治療雙重效果。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題目問(wèn)的是應(yīng)立即做哪項(xiàng)檢查，而緊急胃鏡檢查提高出血部位及性質(zhì)的診斷率，因此做為首選，部分胃粘膜出血患者粘膜修復(fù)就在24-48小時(shí)，所以檢查要早期開(kāi)展

　　7、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 問(wèn)的是“可能”原因 也就說(shuō)讓我們推斷，不必確診;

　　那么我們從題干看，患者有胃潰瘍史，所以推斷胃潰瘍的可能性大于十二指腸潰瘍的可能，從癥狀上，題干是沒(méi)有辦法來(lái)判斷的

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 煩躁，出汗等臨床表現(xiàn)，提示患者有休克，此時(shí)應(yīng)首先積極抗休克治療，首先行擴(kuò)容治療。

　　8、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 幽門(mén)管潰瘍常缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見(jiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門(mén)梗阻，穿孔或出血等并發(fā)癥也較多。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 選：A。

　　患者頻繁嘔吐，考慮繼發(fā)幽門(mén)梗阻，制酸劑治療無(wú)效，加用抗生素效果不好，需要手術(shù)治療.。

　　9、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胃潰瘍主要發(fā)生在胃角或者胃竇小彎

　　胃癌好發(fā)部位依次為胃竇，胃角，胃體等

　　胃潰瘍穿孔 多見(jiàn)于胃小彎

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　急性穿孔的診斷及治療原則治療原則：根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。

　　(1)非手術(shù)治療：適應(yīng)證是癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹較小穿孔。以胃腸減壓和針刺為主，配合輸液和全身給抗感染藥物縱使治療措施。如治療6～8小時(shí)后，癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或反而加重者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。

　　(2)手術(shù)治療：適應(yīng)證是飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門(mén)梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。手術(shù)方法有兩類(lèi)，單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)治療。

　　10、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者中老年男性，長(zhǎng)期胃潰瘍病史，復(fù)發(fā)3個(gè)月，內(nèi)科治療無(wú)效，且便OB持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)注意惡變可能。本題考慮選C。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 考慮患者胃潰瘍癌變，所以應(yīng)該在胃鏡下取病變組織做病理檢查。

　　11、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 消化道穿孔，隔下有游離氣體，是肝濁音界消失的原因。故肝濁音界消失有助于診斷消化道穿孔。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 B簡(jiǎn)單易行，并且如果出現(xiàn)氣液平面就可以診斷是穿孔。而A在患者一般狀況不允許時(shí)，不能行此項(xiàng)檢查，并且風(fēng)險(xiǎn)大。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 十二指腸潰瘍多見(jiàn)于球部，十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)于球前壁，十二指腸潰瘍出血多見(jiàn)于球后壁。

　　12、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，幾種潰瘍癥狀區(qū)別不大，就是潰瘍位置不同。

　　這道題出的不嚴(yán)謹(jǐn)。從題干上根本分不出是胃底不是胃角潰瘍。但是可以肯定的是越高的部位越發(fā)生潰瘍的可能要小，因?yàn)樗崾峭�下流的。還和胃的蠕動(dòng)，胃酸分泌的部位有關(guān)。雖然胃體的潰瘍臨床上已相對(duì)少見(jiàn)，但相對(duì)于胃角來(lái)說(shuō)，是更常見(jiàn)的。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　E只是藥物治療無(wú)效，可以提示胃癌的可能，而D可以直接從影像上看到2者的區(qū)別，甚至胃鏡可以取病理，是金標(biāo)準(zhǔn)，因此選D

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 消化性潰瘍對(duì)HP陽(yáng)性的患者推薦的治療方案：

　　A.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素：a.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量(奧美拉唑20mg×2/d)+克拉霉素(C)500mg+阿莫西林(A)1000mg，均2次/d×1周;b.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1000mg+甲硝唑(M)400mg，均2次/d×1周;c.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/d×1周。

　　B.鉍劑+兩種抗生素：a.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×2周;b.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×2周;c.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/d×1周。

　　根據(jù)所給出選項(xiàng)應(yīng)該選D無(wú)誤。

　　13、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)病理，慢性胃炎炎癥靜息時(shí)浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞�；顒�(dòng)時(shí)見(jiàn)中性粒細(xì)胞增多。

　　所以選C

　　【該題針對(duì)“食管、胃、十二指腸疾病”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【答疑編號(hào)100109484】

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 纖維胃鏡檢查

　　(1)適應(yīng)癥：

　　①不明原因的急性上消化道出血，最好在24-48小時(shí)內(nèi)做胃鏡檢查可提高出血部位及性質(zhì)的診斷率。

　�、诜磸�(fù)或持續(xù)出現(xiàn)上消化道癥狀，或大便潛血陽(yáng)性者。

　�、踃線檢查發(fā)現(xiàn)病變但不能確定其性質(zhì)者。

　�、芤汛_診的胃、十二指腸病變需定期隨防者。

　�、菪杞�(jīng)胃鏡鉗取異物、止血及做摘除息肉等治療以及應(yīng)用微波、激光、局部注射治療胃部疾病者。

　　⑥需應(yīng)用胃鏡檢查和判斷某種藥物對(duì)胃部疾病的療效者。

　　胃鏡檢查的禁忌癥

　　一. 絕對(duì)禁忌癥

　　1. 嚴(yán)重冠心病以及心肌損傷伴嚴(yán)重心功能不全者。

　　2. 食道狹窄或賁門(mén)部梗阻。

　　3. 主動(dòng)脈瘤。

　　4. 出血性休克。

　　5. 急性咽炎及扁桃體炎。

　　6. 肺炎或其他感染伴有高熱。

　　7. 哮喘性呼吸困難。

　　8. 重度肺功能障礙。

　　9. 體質(zhì)極度衰弱。

　　10. 患者不予合作或精神不正常者。

　　二. 相對(duì)禁忌癥

　　急性病或慢性病急性發(fā)作,經(jīng)治療后可恢復(fù)者,如急性扁桃體炎、咽炎、食管炎、支氣管哮喘發(fā)作期等。

　　14、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 多灶萎縮性胃炎表現(xiàn)為:胃內(nèi)呈多 灶性分布,以胃竇為主,多由Hp感染 引起的慢性淺表性胃炎發(fā)展來(lái). (相當(dāng)于B性胃炎)

　　自身免疫性胃炎表現(xiàn)為:萎縮改變 主要位于胃體部,由自身免疫引起. (相當(dāng)于A型胃炎)

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)萎縮性胃炎血清免疫學(xué)檢查與胃內(nèi)病變的分布，將其分為A型與B型兩個(gè)獨(dú)立的類(lèi)型。A型萎縮性胃炎病變主要見(jiàn)于胃體部，多彌漫性分布，胃竇粘膜一般正常，血清壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性，血清胃泌素增高，胃酸和內(nèi)因子分泌減少或缺少，易發(fā)生惡性貧血，又稱(chēng)為自身免疫性胃炎。B型萎縮性胃炎病變多見(jiàn)于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細(xì)胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或輕度減低，無(wú)惡性貧血，較易并發(fā)胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 不典型增生：胃小凹增生的上皮和腸化上皮發(fā)生發(fā)育異常，形成不典型增生。中度以上不典型增生是癌前病變。

　　15、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這題由于癥狀上疼痛特點(diǎn)發(fā)生了改變，可能會(huì)誘使大家選擇潰瘍惡變，但仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)胃鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)胃癌直接證據(jù)，胃黏膜并無(wú)胃癌時(shí)粘膜常見(jiàn)的改變(如中斷、變形、融合等)，所以應(yīng)優(yōu)先考慮GU合并慢性胃炎。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者出現(xiàn)血壓下降，為8/6kPa，脈搏110次/分。煩躁，出汗等臨床表現(xiàn)，提示患者有休克，此時(shí)應(yīng)首先積極抗休克治療，首先行擴(kuò)容治療。

　　擴(kuò)容時(shí)應(yīng)該首先應(yīng)用晶體液，后用膠體液，因此在本題的幾個(gè)選項(xiàng)中只有鹽水最為合適。故該題選C。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 請(qǐng)注意急診2個(gè)字，E是手術(shù)指證，但不需要急診，立即手術(shù)，D由于患者反復(fù)出血，內(nèi)科保守不佳，需要手術(shù)急診止血

　　16、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 食管X線鋇餐透視顯示：食管中段粘膜破壞，充盈缺損，管腔狹窄已經(jīng)提示食道癌,主要通過(guò)食管鏡取得病理活檢,明確診斷

　　而食管拉網(wǎng)主要用于臨床篩查，CT只能提供影像學(xué)上的間接診斷依據(jù)，不能提供病理上的確診依據(jù)

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 單純的迷走神經(jīng)損傷少見(jiàn)，常與舌咽神經(jīng)同時(shí)發(fā)生損害。

　　一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其神經(jīng)核損害時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)軟腭麻痹，咽反射消失，嗆咳及聲音嘶啞等。雙側(cè)損害時(shí)，病人進(jìn)食、吞咽、發(fā)音均有嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至不能發(fā)音、吞咽和唾液外流等，稱(chēng)真性延髓性麻痹

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 食管癌轉(zhuǎn)移途徑

　　(1)直接擴(kuò)散：癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很易穿過(guò)疏松的外膜侵入鄰近器官。

　　(2)經(jīng)淋巴途徑：首先進(jìn)入黏膜下淋巴管，通過(guò)肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門(mén)周?chē)�的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉淋巴結(jié)及肺門(mén)淋巴結(jié)。中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁和腹腔淋巴結(jié)。均屬晚期。

　　(3)血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚，可以轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦。

　　17、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)考慮患者食管癌的可能性最大。

　　教材描述：對(duì)可疑病例，均應(yīng)做食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影。

　　對(duì)食管癌的可疑病例，均應(yīng)做試管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影，早期課件食管粘膜皺襞紊亂，粗糙或有中斷現(xiàn)象;小的充盈缺損，局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷;小龕影，中，晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。管壁僵硬，有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者吞咽困難，只能進(jìn)流食，考慮行食管鏡檢查，不能順利進(jìn)入食管可能性大，甚至可能給患者帶來(lái)?yè)p傷及痛苦，故選擇鋇餐透視。