答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者中心靜脈壓正常，血壓偏低，考慮心功能不全或血容量不足，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)加以區(qū)別。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　病人只要出現(xiàn)尿量減少時(shí)，關(guān)鍵在于有效循環(huán)血量不足，關(guān)鍵在于補(bǔ)充血容量，而使用利尿劑只能掩蓋患者尿少的癥狀，而已經(jīng)明確是腎性的患者可以酌情使用利尿劑，降低腎臟負(fù)擔(dān)。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　凡遇病人大量失血，重度感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性。臨床觀察中，如病人精神興奮、煩躁不安、冷汗不止，心率加速，脈搏細(xì)速，脈壓縮小，尿量減少，即可診斷為休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、血壓下降【收縮壓低于9.33kPa(70mmHg)】時(shí)，病人已進(jìn)入休克抑制期。所以診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　中心靜脈壓的正常值是8-12mmH2O。 中心靜脈壓低于5mmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量。 中心靜脈壓高于15-20mmH2O，提示血容量過多或心臟排血量較明顯減少，有發(fā)生水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)減少輸液，酌情考慮給予快速洋地黃制劑等措施。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　教材中有這樣一些描述：中心靜脈壓正常值在5-10cmH2O，15提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。>20 提示存在充血性心力衰竭。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　休克的早期。此時(shí)，有效循環(huán)血量減少和血壓降低除直接導(dǎo)致腎血流量減少外，還可通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)使腎臟小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，從而進(jìn)一步降低腎臟血液灌流量和有效濾過壓。故GFR顯著減少。同時(shí)，繼發(fā)性醛固酮和ADH分泌增多，又可增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉、水的重吸收，因而尿量顯著減少，尿鈉含量低于20mmol(mEq)/L，尿比重較高。GFR的急劇減少，還可引起高鉀血癥和酸堿平衡紊亂。

　　尿鈉低是腎前性少尿和腎性少尿的區(qū)別。當(dāng)然休克晚期導(dǎo)致腎衰時(shí)，尿鈉反而增高。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　休克的本質(zhì)是組織和細(xì)胞缺氧。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　補(bǔ)液后血壓不升而中心靜脈壓升高，無心衰表現(xiàn)，則應(yīng)加用血管擴(kuò)張劑。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　患者血壓低，面色蒼白，四肢濕冷，考慮為休克，另根據(jù)全腹肌緊張腹膜炎體征，考慮為感染性休克。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　休克分期及表現(xiàn)特點(diǎn)：休克是一個(gè)連續(xù)的過程，在不同階段有不同特點(diǎn)，一般分為三期。

　　1)休克早期：相當(dāng)于微循環(huán)痙攣期，屬于代償期，表現(xiàn)特點(diǎn)是精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，肢冷，脈搏細(xì)速，心跳加快，血壓變化不大，脈壓縮小，尿量減少等。此期時(shí)間短，但如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理可以很快好轉(zhuǎn)而痊愈。否則將繼續(xù)惡化，進(jìn)入非代償階段。

　　2)休克期：相當(dāng)于微循環(huán)擴(kuò)張期，表現(xiàn)特點(diǎn)是表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，四肢厥冷、脈弱，表淺靜脈下陷，血壓下降，呼吸急促，尿量進(jìn)一步減少等，此期病情嚴(yán)重，如能積極搶救，仍可救治。

　　3)休克晚期：相當(dāng)于微循環(huán)衰竭期，表現(xiàn)特點(diǎn)脈搏極弱或無脈、無血壓、昏迷、無尿、全身出血傾向，有皮膚黏膜下的淤血點(diǎn)，并可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血、尿血等廣泛出血。甚至可繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　根據(jù)休克的表現(xiàn)可以分為輕度、中度、重度休克，分別對應(yīng)估計(jì)失血量為20%以下、20%～40%、40%以上。該患者目前意識(shí)尚清，有口渴，皮膚蒼白，皮溫稍冷，脈搏超過100次/分，收縮壓大于70mmHg，表淺靜脈塌陷，尿量少，考慮患者為中度休克，估計(jì)失血量為20%～40%。

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　因?yàn)榛颊呤峭鈧�引起的不斷出�?傷口流血2小時(shí))，如果不手術(shù)仍會(huì)持續(xù)出血，因此要進(jìn)行手術(shù)止血 。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　休克代償期生理調(diào)節(jié)改變主要是交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺。失代償期為組織缺氧，乳酸增加，代酸。