答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　該老年男性病人患高血壓，同時有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病腎病，ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者，故最佳降壓藥物為ACEI，鈣拮抗劑對血脂、血糖等代謝無明顯影響，也可以選用。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　血壓控制目標值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為<140/90mmHg;對合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應(yīng)<130/80mmHg;對老年收縮期高血壓患者，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低出球動脈壓大于降低入球動脈壓力，可使腎小球濾過壓降低，減少腎臟灌注，引起氮質(zhì)潴留、腎缺血、壞死或腎衰。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　高鈉攝入不影響鈣拮抗劑降壓療效。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　利尿劑降血壓，痛風患者禁用，明顯腎功能不全患者慎用。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　非二氫吡啶類鈣拮抗劑抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者中應(yīng)用。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　用于危險分層標準一般包括4個內(nèi)容：血壓升高水平、是否有影響預(yù)后的各種心血管危險因素、是否存在靶器官損害、是否存在相關(guān)的臨床并發(fā)癥情況。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　這道題簡單的來說就是哪個是因，哪個是果。腎性高血壓renal hypertension，主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　高血壓按起病的緩急和病程進展分為緩進型和急進型兩類(注：按起病分，高血壓=緩進型+急進型)。急進型高血壓是血壓突然升高，并伴有視網(wǎng)膜病變(Ⅲ級眼底)。如呈Ⅳ級眼底，有視乳頭水腫，則稱為惡性高血壓(注：出現(xiàn)了一個概念，眼底表現(xiàn)是關(guān)鍵)。急進型高血壓(早期)和惡性高血壓(晚期)是同一個發(fā)病過程的不同階段。(注：兩者的關(guān)系是早期和晚期的關(guān)系)

　　高血壓危象是指短時間內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有一系列嚴重癥狀，甚致危及生命的臨床現(xiàn)象。分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。

　　高血壓急癥是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害。如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下隙出血、急性腦梗死伴嚴重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。(注：注意這幾個詞的從屬關(guān)系)

　　高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術(shù)期高壓，急進型惡性高血壓，通常不需住院，但需口服藥物治療。

　　高血壓腦病是短時間內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。治療首選硝普鈉。近年來多推薦靜脈滴注硝酸甘油以代替硝普鈉，因硝酸甘油作用十分迅速，血流動力學監(jiān)測簡便，副作用少。(注：進一步的描述了一下高血壓腦病，首選治療藥物是硝普鈉)

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　單純性收縮期高血壓收縮壓≥140舒張壓<90。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　目前一般主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標值在<130/80mmHg，老年期收縮期性高血壓的降壓目標水平為收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　診斷高血壓的標準是收縮壓和(或)舒張壓≥140/90mmHg。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　原發(fā)性高血壓常見的癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀，典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　糖尿病和高血壓常合并存在，并發(fā)腎臟損害時高血壓的患病率達70%-80%，高血壓患者約10%有糖尿病和糖耐量異常。治療通常在改善生活行為的基礎(chǔ)上需要2種以上降壓藥物聯(lián)合，ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是合理的選擇，故選A。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　ACEI類藥物可保護腎功能，因此伴有腎病的時候應(yīng)首選此類藥物。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　β受體阻滯劑不僅是降壓藥同時是Ⅱ類抗心律失常藥，它具有負性肌力、負性頻率作用，減少心肌耗氧同時減慢心率，可用于心絞痛的治療，因此當高血壓病合并心悸、勞力性心絞痛時，應(yīng)首選β受體阻滯劑。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　β受體阻滯劑不僅是降壓藥同時是Ⅱ類抗心律失常藥，它具有負性肌力、負性頻率作用，減少心肌耗氧同時減慢心率，可用于心絞痛的治療，因此當高血壓病合并心悸、勞力性心絞痛時，應(yīng)首選β受體阻滯劑。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　索他洛爾為β-受體阻滯劑。患者既往有氣喘病史，索他洛爾會加重支氣管平滑肌痙攣，所以禁用。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型。β受體阻滯劑主要作用機制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，防止兒茶酚胺對心臟的損害，改善左室和血管的重構(gòu)及功能。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　β受體阻滯劑適用于不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。但是，此題中患者輕度充血性心衰癥狀，考慮存在心功能不全(心衰的情況)且患者存在氣喘。β受體阻滯劑在嚴重心衰、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥時是禁用的。

　　血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑這類藥物不但具有良好的降壓、防治心肌增厚、改善心衰的作用，還有增加腎臟血流量，加速尿液、尿酸和尿鈉的排出量的作用。降壓作用平穩(wěn)持久，對血糖、血脂無明顯影響，對心、腎、腦等器官均有保護作用，因此對于高血壓伴痛風或兼有心衰者，療效尤佳。

　　所以，此題考慮選ACEI。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　患者目前突然出現(xiàn)了心尖區(qū)舒張期奔馬律。心率120次/分，兩肺底濕性啰音。考慮出現(xiàn)了左心衰。

　　利尿劑的應(yīng)用：間斷使用，以雙氫克尿噻首選，速尿多用于重度心衰;雙克，速尿副作用是低鉀，低氯性堿中毒，并可致血糖升高，雙克還可引起尿酸增高，故糖尿病，痛風患者忌用;安體舒通，氨苯喋啶可使血鉀增高，故腎功能不全時慎用。

　　增強心肌收縮力：主要應(yīng)用洋地黃。

　　常用洋地黃制劑：地高辛0.25mg/天，適用于中度心衰或維持治療;西地蘭0.2~0.4mg/次，根據(jù)病情可重復(fù)使用，24h總量1.0~1.6mg靜注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次，靜注，適用于急性心衰或慢性心衰急性加重時。

　　硝普鈉擴張小動脈：減少回心血量，從而減輕心臟前負荷和減輕靜脈淤血。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　血管擴張劑對任何原因引起的急性肺水腫(二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓除外)均有良好療效。首選藥為硝普鈉。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　高血壓急癥時短時間內(nèi)血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓，即開始的24小時內(nèi)將血壓降低20%～25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，血壓降低幅度應(yīng)更小些。在隨后的1～2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　高血壓急癥時短時間內(nèi)血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　患者出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，為高血壓3級。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　患者尚無心腦并發(fā)癥，舒張壓位于90-99mmHg之間，為高血壓病1級。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　患者出現(xiàn)左心室增大，心功能尚好，為高血壓病2級。