答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 膿血癥是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇的進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。

　　所以此題選E。

　　菌血癥(血培養(yǎng)陽(yáng)性);膿毒癥(感染表現(xiàn)和全身炎癥反應(yīng)綜合征);膿毒綜合征。(注：教材中沒(méi)有使用膿毒血癥)

　　膿毒癥

　　外科感染合并有全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變時(shí)稱膿毒癥(sepsis)：當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，則稱為膿毒綜合征(sepsis syndrome)。臨床上將細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，稱為菌血癥(bacteremia)。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 敗血癥(septicemia)，是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點(diǎn)、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。分革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。

　　(一)金葡菌敗血癥

　　原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來(lái)自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點(diǎn)、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)具有重要意義。關(guān)節(jié)癥狀比較明顯，有時(shí)紅腫，但化膿少見(jiàn)。遷徙性損害可出現(xiàn)在約2/3患者中，最常見(jiàn)的是多發(fā)性肺部浸潤(rùn)、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。

　　(二)表葡菌敗血癥

　　多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染。當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染。也常見(jiàn)于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。

　　(三)腸球菌敗血癥

　　腸球菌屬機(jī)會(huì)性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。1980年以來(lái)，其發(fā)病率來(lái)有升高，在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的敗血癥中可占10%左右，在美國(guó)也已升至第四位。臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見(jiàn)，此外還可見(jiàn)到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。

　　(四)革蘭陰性桿菌敗血癥

　　不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)。有時(shí)這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機(jī)體防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多。寒戰(zhàn)、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見(jiàn)，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥少見(jiàn)，值得重視。大腸桿菌、產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒的熱型，同時(shí)伴相對(duì)脈緩。少數(shù)病人可有體溫不升，皮疹、關(guān)節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭陽(yáng)性球敗血癥出現(xiàn)少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)則較兇險(xiǎn)，皮疹可呈，心壞死性。40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。

　　(五)厭氧菌敗血癥

　　其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現(xiàn)有：①黃疸發(fā)生率高達(dá)10%～40%，可能與類桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝臟及產(chǎn)氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關(guān);②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內(nèi)膜、腹腔、肝、腦及骨關(guān)節(jié)等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見(jiàn)。④在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴(yán)重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復(fù)數(shù)菌敗血癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。

　　(六)真菌敗血癥

　　一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴(yán)重?zé)齻�、心臟手術(shù)、器官移植的患者，他們多有較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史。因此患本病的病人幾乎全部都是機(jī)體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來(lái)有升高趨勢(shì)。真菌敗血癥的臨床表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細(xì)菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時(shí)存在的細(xì)菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當(dāng)上述患者們所罹患的感染，在應(yīng)用了足量的適宜的抗生素后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無(wú)真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標(biāo)本中獲得同一真菌結(jié)果時(shí)，則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E。

　　化膿性感染形成膿腫后單純抗生素治療效果欠佳，需立即切開(kāi)引流。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 一般用“+”字或“++”字形切口，有時(shí)亦可作“|||”形。切口的長(zhǎng)度要超出炎癥范圍少許，深達(dá)筋膜，(不是深筋膜)盡量剪去所有壞死組織，傷口內(nèi)用紗布或碘仿紗布填塞止血。

　　癰不宜熱敷，以免感染擴(kuò)散。

　　已有破潰者，因皮下組織感染的蔓延大于皮膚病變區(qū)，引流也不通暢，需及時(shí)做切開(kāi)引流。

　　切口不應(yīng)超過(guò)正常皮膚，但要達(dá)深筋膜(但不要超過(guò)深筋膜)。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染的必要條件要有3點(diǎn)，細(xì)菌、傳染途徑和易感人群。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 狂犬�。涸缙谑茄屎砑�

　　破傷風(fēng)：最初是咬肌

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性淋巴管炎系致病菌從破損的皮膚或感染灶蔓延至鄰近淋巴管內(nèi)，所引起的淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。通常由化膿性鏈球菌引起。

　　其臨床表現(xiàn)為多發(fā)于四肢，淺層淋巴管炎在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條紅線，硬而有壓痛;并伴發(fā)熱、惡寒、乏力等。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 丹毒是由A組β型溶血性鏈球菌所致的急性真皮炎癥

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。好發(fā)于下肢和面部。其臨床表現(xiàn)為起病急，局部出現(xiàn)界限清楚之片狀紅疹，顏色鮮紅，并稍隆起，壓之褪色。皮膚表面緊張熾熱，迅速向四周蔓延，有燒灼樣痛。伴高熱畏寒及頭痛等。

　　色鮮紅界限清楚是其最具特異性的一個(gè)表現(xiàn)，故據(jù)其診斷。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則是預(yù)防手術(shù)后感染的最重要的措施

　　二、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C

　　已經(jīng)做病灶局部引流抗生素了，病人還出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)尋找有無(wú)其他感染病灶。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 1、敗血癥：細(xì)菌侵入血液并迅速生長(zhǎng)繁殖，引起全身性感染癥狀。發(fā)病特點(diǎn)是開(kāi)始劇烈寒戰(zhàn)，以后持續(xù)40～41℃的高熱，伴有出汗、頭痛、惡心。

　　2、菌血癥 指血液循環(huán)中有細(xì)菌，但由于人體抵抗力很強(qiáng)，細(xì)菌并不生長(zhǎng)繁殖，所以一般沒(méi)有明顯癥狀。

　　3、膿血癥：身體里化膿性病灶的細(xì)菌，通過(guò)血液循環(huán)“周游列國(guó)”，播散到其他部位產(chǎn)生新的化膿病灶時(shí)，所引起的全身性感染癥狀。發(fā)病特點(diǎn)與敗血癥相仿，但在身體上可找到多處化膿病灶，甚至有許多膿瘡。

　　4、毒血癥：致病菌侵入宿主體后，只在機(jī)體局部生長(zhǎng)繁殖，病菌不進(jìn)入血循環(huán)，但其產(chǎn)生的外毒素入血。外毒素經(jīng)血到達(dá)易感的組織和細(xì)胞，引起特殊的毒性癥狀。例如白喉、破傷風(fēng)等。

　　5、膿毒血癥：指化膿性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過(guò)血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。例如金黃色葡萄球菌的膿毒血癥，常導(dǎo)致多發(fā)性肝膿腫、皮下膿腫和腎膿腫等。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　【答疑編號(hào)100114558】

　　三、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭染色陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別

　　革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥：主要致病菌(毒素)金黃色葡萄球菌(外毒素)常見(jiàn)原發(fā)病：癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染。寒戰(zhàn)少見(jiàn)。熱型：稽留熱或弛張熱。皮疹多見(jiàn)。譫妄、昏迷多見(jiàn)。四肢厥冷、發(fā)紺少見(jiàn)。少尿或無(wú)尿不明顯。感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢。轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)。并發(fā)心肌炎多見(jiàn)。

　　革蘭染色陰性細(xì)菌敗血癥：主要致病菌(毒素)大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌(內(nèi)毒素)常見(jiàn)原發(fā)�。耗懙�、尿路、 腸道感染，大面積燒傷感染。寒戰(zhàn)多見(jiàn)。熱型：間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常。皮疹少見(jiàn)。譫妄、昏迷少見(jiàn)。四肢厥冷、發(fā)紺多見(jiàn)。少尿或無(wú)尿明顯。感染性休克發(fā)生早、持續(xù)長(zhǎng)。轉(zhuǎn)移性膿腫少見(jiàn)。并發(fā)心肌炎少見(jiàn)。

　　各種致病菌都可引起敗血癥。常見(jiàn)者有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、沙門菌屬、克雷白菌屬等。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，致病力較弱的細(xì)菌或條件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起敗血癥。近年來(lái)致病菌種已發(fā)生變化，由革蘭陽(yáng)性球菌引起的敗血癥有所下降，而革蘭陰性桿菌、厭氧菌和真菌所致者逐年上升，這與血管插管、體內(nèi)異物置入等醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開(kāi)展和抗生素的過(guò)度應(yīng)用有一定關(guān)系。

　　革蘭陽(yáng)性菌有葡萄球菌，腸球菌和鏈球菌等;革蘭陰性細(xì)菌有大腸埃希菌，肺炎克雷伯桿菌屬，假單胞菌屬，陰鉤腸桿菌及不動(dòng)桿菌屬等

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　<3>、

　　【正確答案】 E