答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　膀胱鏡檢查，能直接見(jiàn)到結(jié)石，并可發(fā)現(xiàn)膀胱及尿道病變。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷，改變排尿姿勢(shì)后，能使疼痛緩解。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　膀胱結(jié)石的診斷相對(duì)比較復(fù)雜，在診斷上，一般都必須配合X光檢查，并以膀胱鏡檢查來(lái)確定診斷。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　膀胱鏡檢查，能直接見(jiàn)到結(jié)石，并可發(fā)現(xiàn)膀胱及尿道病變。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　大多數(shù)結(jié)石應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石，并將碎石取出，適用于結(jié)石<2-3cm者。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　非手術(shù)療法

　　一般適合于結(jié)石直徑小于1厘米、周邊光滑、無(wú)明顯尿流梗阻及感染者，對(duì)某些臨床上不引起癥狀的腎內(nèi)較大鹿角形結(jié)石，亦可暫行非手術(shù)處理。非手術(shù)治療一般指水化療法，食物療法，藥物療法，對(duì)癥治療(抗感染、止痛)。

　　手術(shù)療法

　　結(jié)石引起尿流梗阻已影響腎功能、或經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效，無(wú)體外沖擊波碎石條件者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能情況，有感染者先用抗菌素控制感染。輸尿管結(jié)石患者在進(jìn)手術(shù)室前或在手術(shù)臺(tái)上術(shù)前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。

　　故本題答案是A。

　　有腎臟疾病的患者在手術(shù)前要常規(guī)進(jìn)行化驗(yàn)以對(duì)腎功能狀況進(jìn)行了解。根據(jù)24小時(shí)肌酐清除率和血尿素氮測(cè)定，將腎功能分為輕、中、重。輕中度腎功能損害者經(jīng)適當(dāng)內(nèi)科處理，一般能較好的耐受手術(shù)。重度腎功能損害只要在有效的透析療法保護(hù)下，也可以相當(dāng)安全的耐受手術(shù)，但手術(shù)前要最大限度的改善腎功能。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　下盞多發(fā)性結(jié)石并明顯擴(kuò)張，提示涉及到多個(gè)腎盂，每個(gè)都切開損傷一樣很大。一般是腎部分切除術(shù)。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　A.腎盂結(jié)石功能尚好B.腎盞結(jié)石 C.腎下極多發(fā)結(jié)石D.鹿角形結(jié)石合并腎積水，在腎功能未完全尚失前，均不考慮手術(shù)切除.

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本題選D。題目的關(guān)鍵在于結(jié)石的大小。

　　右腎結(jié)石0.6㎝大小光滑 說(shuō)明患者結(jié)石比較小，而且光滑，不容易嵌頓，可以自行排出，因此可以選非手術(shù)治療。

　　而套石術(shù)：輸尿管中下段結(jié)石直徑小于0.6厘米，可試行經(jīng)膀胱鏡用特制的套籃或?qū)Ч芴兹�。腎鏡取石主要用于治療一些復(fù)雜性的腎結(jié)石，如鹿角形結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。所以考慮這里不用。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　大多數(shù)上尿路結(jié)石使用體外沖擊波碎石法，最適宜小于2?5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，或因過(guò)于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。重負(fù)碎石治療應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過(guò)大常需多次碎石。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可形成“石街”，會(huì)出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　血尿

　　1、無(wú)痛性血尿：要警惕泌尿系腫瘤，

　　2、活動(dòng)后血尿：活動(dòng)后上尿路的小結(jié)石可進(jìn)入或通過(guò)輸尿管，引起梗阻或一過(guò)性梗阻，結(jié)石損傷管壁粘膜引起出血。

　　3、排除假性血尿：陰道或直腸血污染，藥物或食物所致的紅色尿。

　　4、血尿與血紅蛋白尿相鑒別：血紅蛋白尿由溶血引起，顯微鏡檢查無(wú)紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞。

　　5、鑒別腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿：用相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)，變形紅細(xì)胞系腎小球性血尿，正常形態(tài)紅細(xì)胞系非腎小球源性血尿。

　　6、尿三杯試驗(yàn)：如第一杯(即前段，初期血尿)含血液，表示病變位于尿道;如第三杯(即后段，終末血尿)含血液，表示病變?cè)诎螂最i部和三角區(qū)或后尿道;如三杯尿中均有血液表示病變?cè)诎螂滓陨稀?/P>

　　7、血尿伴腎絞痛見(jiàn)于泌尿系結(jié)石;伴膀胱刺激癥見(jiàn)于尿路感染;伴水腫、高血壓見(jiàn)于腎小球腎炎;伴腎腫塊見(jiàn)于腫瘤或多囊腎;伴皮膚粘膜出血見(jiàn)于血液病，感染性疾病及其他全身性疾病;伴乳糜尿見(jiàn)于絲蟲病。

　　故本題選B。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)：以疼痛、血尿?yàn)橹饕�癥狀。疼痛性質(zhì)可輕可重。結(jié)石移動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會(huì)陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿?yàn)橹�。結(jié)石引起梗阻所致腎積水時(shí)可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。結(jié)石合并感染時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有時(shí)結(jié)石可無(wú)任何癥狀。故選B。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　結(jié)石不發(fā)生感染時(shí)，不會(huì)引膿尿。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，如乙酰唑胺、維生素D、維生素C、皮質(zhì)激素等因素。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　形成尿結(jié)石因素包括形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加;尿PH改變;尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少;尿量減少;尿路梗阻;感染，服用乙酰唑胺、維生素D、維生素C等因素。多飲水會(huì)減少結(jié)石形成的可能。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　選E。準(zhǔn)確的說(shuō)，不是減少排出，而是減少生成。

　　草酸鹽結(jié)石患者可口服VitB6，以減少草酸鹽排出;口服氧化鎂以增加尿中草酸鹽溶解度�？诜�別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸結(jié)石形成。草酸鹽結(jié)石的患者應(yīng)限濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等的攝入。在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　尿酸鹽結(jié)石不顯影，其余結(jié)石均可顯影。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷，改變排尿姿勢(shì)后，能使疼痛緩解。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷，改變排尿姿勢(shì)后，能使疼痛緩解。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　膀胱刺激癥狀主要見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥，膀胱結(jié)石的主要癥狀是尿流中斷，改變體位后好轉(zhuǎn)所以，本題選E。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　膀胱切開取石效果明確。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者尿路結(jié)石遠(yuǎn)端存在有梗阻，故不選C�；颊叱�有結(jié)石外，有右側(cè)腎盂輸尿管交界處狹窄的并發(fā)癥，所以針對(duì)狹窄需要做腎盂輸尿管成形。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本題選C。

　　SWL：現(xiàn)已成為治療腎與輸尿管結(jié)石的首選方法。最佳適應(yīng)證是直徑為5-20mm的腎結(jié)石。絕對(duì)禁忌癥是妊娠婦女;相對(duì)禁忌證是結(jié)石遠(yuǎn)端尿路狹窄、凝血功能障礙、少尿性器質(zhì)性腎衰、急性尿路感染、嚴(yán)重心律失常和結(jié)石體體積過(guò)大。

　　沖擊波源發(fā)出的聚焦沖擊波能以非接觸方式從體外傳播至體內(nèi)，并在焦點(diǎn)區(qū)域產(chǎn)生高達(dá)50-100MPa的壓力。在X線或B超的定位系統(tǒng)引導(dǎo)下，將沖擊波對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)(結(jié)石)連續(xù)沖擊。由于結(jié)石表面的抗壓強(qiáng)度和抗拉強(qiáng)度遠(yuǎn)低于沖擊焦點(diǎn)的壓力和拉力強(qiáng)度，結(jié)石被逐漸解體，直至粉碎成細(xì)砂，隨后經(jīng)尿液排出體外。

　　腎結(jié)石的手術(shù)方式：根據(jù)結(jié)石大小、形狀和部位不同，常用的有以下幾種手術(shù)方式：

　　1.腎盂或腎竇切開取石術(shù)：切開腎盂、取出結(jié)石，鹿角狀結(jié)石或腎盞結(jié)石，有時(shí)須作腎竇內(nèi)腎盂腎盞切開取石。

　　2.腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：腎結(jié)石較大，不能經(jīng)腎竇切開取石者，需切開腎實(shí)質(zhì)取石。

　　3.腎部分切除術(shù)：適用于腎一極多發(fā)性結(jié)石(多在腎下極)，或位于擴(kuò)張而引流不暢的腎盞內(nèi)，可將腎一極或腎盞連同結(jié)石一并切除。

　　4.腎切除術(shù)：一側(cè)腎結(jié)石并有嚴(yán)重腎積水或腎積膿，已使腎功能嚴(yán)重受損或喪失功能，而對(duì)側(cè)腎功能良好者，可行切除患腎。

　　5.輸尿管切開取石術(shù)：輸尿管結(jié)石直徑大于1厘米或結(jié)石嵌頓引起尿流梗阻或感染，經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效者可行輸尿管切開取石術(shù)。

　　6.套石術(shù)：輸尿管中下段結(jié)石直徑小于0.6厘米，可試行經(jīng)膀胱鏡用特制的套籃或?qū)Ч芴兹　?/P>

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　此題考慮患者有結(jié)石：腹部平片右輸尿管上段有陰影0.8㎝，且已經(jīng)出現(xiàn)了腎臟的輕度積水。所以考慮應(yīng)該體外震波碎石，但是碎石前應(yīng)該先解痙止痛，緩解患者的臨床癥狀。

　　體外沖擊波碎石

　　大多數(shù)上尿路結(jié)石使用此法，最適宜小于2.5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，或因過(guò)于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。重負(fù)碎石治療應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過(guò)大常需多次碎石。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可形成“石街”，會(huì)出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本題選C。

　　題中患者出現(xiàn)尿閉，首先解除尿路梗阻，選C膀胱鏡下輸尿管插管緩解腎功引流尿液。

　　1、一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對(duì)側(cè)腎結(jié)石時(shí)，首先處理輸尿管結(jié)石，因其對(duì)腎功能影響較大。

　　2、雙側(cè)均為輸尿管結(jié)石時(shí)，如果總腎功能正常，應(yīng)當(dāng)首先處理腎功能較差一側(cè)的結(jié)石，盡早解除梗阻，挽救腎功能;如果總腎功能較差，應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，亦可同時(shí)做對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，目的在于運(yùn)用有限的殘存腎功能來(lái)糾正氮質(zhì)血癥、改善全身狀況以挽救病人生命。

　　3、雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客情況相似時(shí)，應(yīng)先處理主觀癥狀較重的或技術(shù)上容易處理的一側(cè)，如果病人全身?xiàng)l件許可，亦可將雙側(cè)結(jié)石同時(shí)處理

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　體外沖擊波碎石適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，腎、輸尿管上段<2.5 cm的結(jié)石，具有正常的腎功能，碎石成功率可達(dá)90%以上。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　體外沖擊波碎石適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，腎、輸尿管上段<2.5 cm的結(jié)石，具有正常的腎功能，碎石成功率可達(dá)90%以上。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)癥：中上段輸尿管結(jié)石2.輸尿管成形術(shù),適應(yīng)癥：腎盂輸尿管交界處梗阻、狹窄。

　　分析，此患者中年男性，右腎中度積水，腹部平片可見(jiàn)右中段輸尿管結(jié)石1.2cm(故行右輸尿管切開取石)，行右腎穿刺造影輸尿管上段擴(kuò)張2cm，結(jié)石下輸尿管有狹窄，故給與輸尿管成形。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　體外沖擊波碎石的適應(yīng)證：適用于直徑≤2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　答案選擇E。

　　對(duì)于小于 1.2cm 的各種腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石應(yīng)首選體外震波排石機(jī)進(jìn)行排石治療;若結(jié)石直徑大于1.2cm以上者可首先應(yīng)用體外沖擊碎石機(jī)進(jìn)行碎石后,再應(yīng)用體外震波排石機(jī)進(jìn)行徹底的排石治療。

　　對(duì)于腎結(jié)核原則上主要還是通過(guò)抗結(jié)核藥物控制病情，再處理并發(fā)癥。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　據(jù)腎絞痛和鏡下血尿可確定診斷。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　據(jù)膀胱刺激癥狀首先考慮為泌尿系病變，右下腹深壓痛，右腰部輕叩痛。尿常規(guī)紅細(xì)胞(++)，白細(xì)胞(+)。腎圖檢查：右側(cè)呈梗阻型曲線的臨床表現(xiàn)可確定為E。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　本題選A�；颊吣壳坝屑毙阅蚵犯腥�，且結(jié)石有3.0cm，不能行體外震波碎石(5~20mm)。因有腎積膿，提示為復(fù)雜性腎結(jié)石，考慮手術(shù)治療。腎圖右腎功嚴(yán)重受損，考慮手術(shù)切除(其適應(yīng)證是結(jié)石并發(fā)無(wú)功能腎者)。如沒(méi)有感染，可考慮經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛或輸尿管絞痛。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　在輸尿管中、上段部位的結(jié)石嵌頓堵塞或結(jié)石在下移過(guò)程中，常引起典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐，有時(shí)血尿?yàn)槿庋劭梢?jiàn)。輸尿管膀胱壁間段最為狹小，結(jié)石容易停留。由于輸尿管下段的肌肉和膀胱三角區(qū)相連，并且直接附著于后尿道，故常伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛的特有癥狀。在不影響尿流通過(guò)的較大結(jié)石，可僅有隱痛，血尿也輕。在孤立腎的輸尿管結(jié)石阻塞或雙側(cè)輸尿管阻塞，或一側(cè)輸尿管結(jié)石阻塞使對(duì)側(cè)發(fā)生反射性無(wú)尿等情況，都可發(fā)生急性無(wú)尿，甚至腎功能不全。所以選D

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　臨床上通常把結(jié)石分為四大類：含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。80%左右的腎結(jié)石為含鈣結(jié)石，其中主要為草酸鈣、磷酸鈣。感染性結(jié)石占約10%，主要成分為磷酸鎂銨。尿酸結(jié)石占約10%。胱氨酸結(jié)石只占全部結(jié)石的1%左右。結(jié)石伴有感染和感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌選用相應(yīng)的抗生素治療，磷酸鹽結(jié)石除去后服用氫氧化鋁限制磷酸的吸收預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。故磷酸鹽結(jié)石的預(yù)防應(yīng)為控制感染，服氫氧化鋁凝膠。