參考答案

　　(一)Al型題

　　1.D 2.D 3.B 4.B 5.C 6.B 7.A 8.D 9.B10.D

　　11.D 12.C

　　(二】A2型題

　　1.E 2.A 3.B 4.C 5.C 6.C

　　解析5：根據(jù)臨床癥狀和體征，盡管未提供周圍血管征及特檢資料，PDA基本上是可以診斷的。根據(jù)該疾患血流動力學(xué)的變化特點(diǎn)，題中除右心房增大外，其他四種改變均可發(fā)生。然而，應(yīng)抓住主要的提示即“首先”二字做文章，也就是說首當(dāng)其沖的改變當(dāng)然就是引起“肺動脈擴(kuò)張”。

　　解析6：從題中的年齡來分析，風(fēng)濕性心肌炎可排除。先天性心臟病的體征不具備，剩下的三個疾病可能性均存在。但題中提示，腹瀉病治療后已基本痊愈，故不存在脫水伴休克。鑒于病程偏長，腹瀉伴電解質(zhì)紊亂、酸中毒是可能存在的，但結(jié)合整個病史的相關(guān)資料，病初發(fā)熱伴腹瀉，可能就是與呼吸道或消化道常見病毒的感染有關(guān)。根據(jù)心音較遙遠(yuǎn)，心率快、心電圖異常，因此，首先考慮的主要診斷應(yīng)該是“C”。

　　(三)B1型題

　　1.B 2.E 3.C 4.A 5.D 6.C 7.D 8.C 9.B10.C

　　11.D 12.A

　　(四)A3/A4型題

　　1.B 2.B 3.C 4.C 5.B 6.E 7.B 8.B 9.D10.A

　　11.B 12.C 13.A 14.B 15.C 16.D 17.E

　　解析1～4:此題主要考查對動脈導(dǎo)管未閉的臨床、病理生理綜合的理解。動脈導(dǎo)管未閉屬于先天性心臟病左向右分流，肺循環(huán)血流量增加，肺淤血。患兒自幼反復(fù)得肺炎，查體：胸骨左緣第2肋間可聽到收縮期、舒張期雙期機(jī)器樣雜音，心電圖和X線示左心房左心室增大，當(dāng)左向右分流量增大嚴(yán)重時，呈二尖瓣相對狹窄，出現(xiàn)舒張中期隆隆樣雜音。典型動脈導(dǎo)管未閉有周圍血管征，表現(xiàn)水沖脈、脈壓增寬≥40mmHg、股動脈槍擊音。

　　解析5～7:此題主要考查室間隔缺損的診斷及治療原則，根據(jù)該患兒的臨床癥狀及體征，答案分別應(yīng)是B、E、B。小型室間隔缺損可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響，有可能自行閉合，特別是1歲以內(nèi)。僅體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聽到響亮粗糙的全收縮期雜音，肺動脈瓣第二音稍增強(qiáng)(即所謂Roger病)。超聲心動圖可見左心房及左心室內(nèi)徑增寬，主動脈內(nèi)徑縮小，室間隔活動正常。缺損大者扇形連續(xù)掃描可直接探到缺損的大小。多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向、估測分流量的大小及缺損的位置。缺損較大時產(chǎn)生大量的左向右分流時，肺動脈壓力則不同程度的增高，少數(shù)病人晚期出現(xiàn)肺血管砭化而致梗阻性肺動脈高壓，當(dāng)右心室的壓力超過左心室時，血液自左向右分流出現(xiàn)持續(xù)性青紫(即艾森曼格綜合征)。

　　解析8～12：根據(jù)該患兒的病史、癥狀、體征以及既往史，屬于急性發(fā)熱性病程，而且病情危重，涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等多方面問題。結(jié)合體檢資料和血常規(guī)改變，發(fā)熱應(yīng)屬病毒感染所致，臨床上病毒感染致心血管系統(tǒng)受累的病原體屬柯薩奇病毒最常見，故其臨床診斷應(yīng)是病毒性心肌炎合并心功能不全，因此其治療原則應(yīng)首先選用快速強(qiáng)心劑糾正心力衰竭，同時應(yīng)絕對臥床休息數(shù)月。

　　解析13～17試題診斷為室間隔缺損，由于血流動力學(xué)的特點(diǎn)，左右兩側(cè)心室的壓力階差顯著，基于這樣的前提，血流通過缺損的部位時，便可產(chǎn)生漩渦而出現(xiàn)雜音。只有大中型室間隔缺損時，才可能同時在心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。試題中提供的各項(xiàng)相關(guān)檢查，通常都可以進(jìn)行，關(guān)鍵是要圍繞“首先”二字做文章，故應(yīng)首選超聲心動圖檢查，因?yàn)榇隧?xiàng)檢查能最快捷地獲得最有價值的心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的相關(guān)資料。當(dāng)患兒有明顯肺動脈高壓時，說明存在著有右向左的分流，當(dāng)然就會出現(xiàn)青紫逐漸加重。至于選擇最佳根治手術(shù)的時機(jī)問題，試題中沒有提示存在并發(fā)癥及肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)和體征.可以不立即手術(shù)，但應(yīng)隨訪跟蹤觀察，當(dāng)肺動脈段突出明顯而尚未出現(xiàn)青紫時可以考慮擇期手術(shù)根治。