參考答案

　　1. :B　解題思路：呼吸困難是左心功能不全時(shí)較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺瘀血和肺順應(yīng)性降低而致肺活量減少的結(jié)果。呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息后可自行緩解，稱為"勞力性呼吸困難"，系體力活動(dòng)使靜脈回流增加，肺淤血加重的結(jié)果，隨著病情進(jìn)展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動(dòng)時(shí)，勞動(dòng)力逐漸下降，有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難。左心功能不全嚴(yán)重時(shí)患者即使平臥休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位稱為端坐呼吸。低心排出量所致的倦怠、乏力、尿少等和嚴(yán)重時(shí)由于腦缺氧出現(xiàn)的嗜睡、煩躁甚至精神錯(cuò)亂等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均非本病最早出現(xiàn)的癥狀。

　　2. :C　解題思路：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)是：①PR間期進(jìn)行性延長，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室;②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室;③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比率為3：2或5：4。

　　3. :B　解題思路：根據(jù)國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，高血壓的分級(jí)：1級(jí)血壓為140～159/90～99mmHg;2級(jí)血壓為160～179/100～109mmHg;3級(jí)血壓≥180/110mmHg。本題血壓150/95mmHg屬于1級(jí)高血壓。又根據(jù)高血壓病者有無心血管疾病的危險(xiǎn)因素與靶器官損害情況，將其分為低、中、高、極高危4個(gè)組。其中合并糖尿病者，不論血壓在何水平，有無其他心血管疾病危險(xiǎn)因素均屬于高危組。

　　4. :A　解題思路：心臟驟停一旦確診，應(yīng)立刻進(jìn)行下列兩項(xiàng)處理，首先立即嘗試捶擊復(fù)律;其次是清理患者呼吸道，保持氣道通暢。

　　5. :A　解題思路：冠心病心絞痛與心肌梗死時(shí)胸痛的部位、性質(zhì)、放射部位和是否伴發(fā)惡心等都是相同的，無法鑒別。但冠心病心絞痛的胸痛持續(xù)時(shí)間短，1～5分鐘或15分鐘以內(nèi)，含服硝酸甘油的療效顯著;而心肌梗死時(shí)胸痛的持續(xù)時(shí)間長，數(shù)小時(shí)或1～2天，含服硝酸甘油的療效差，此為主要的鑒別點(diǎn)。

　　6. :E　解題思路：二尖瓣狹窄時(shí)較常見的癥狀是勞力性呼吸困難、咯血、咳嗽、咳痰，聲嘶較少見(擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致)，心絞痛則不可見。

　　7. :C　解題思路：高血壓危象與高血壓腦病都屬于高血壓危重急癥，它們的共同點(diǎn)是血壓急驟升高，尤其舒張壓≥130mmHg，患者頭痛、頭暈加重，甚至眩暈、惡心、嘔吐、煩躁。兩者主要區(qū)別在于高血壓腦病伴有急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱壓增高的臨床征象，如視乳頭水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。

　　8. :E

　　9. :B　解題思路：生理性雜音多位于心尖部或肺動(dòng)脈瓣區(qū)，雜音柔和、局限，震顫與雜音響度一致。故功能性雜音相不伴有震顫。

　　10. :A　解題思路：肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚、心室腔變小、舒張期順應(yīng)性下降為基本特點(diǎn)的一種心肌病。左心室形態(tài)學(xué)以不均等的心室間隔肥厚為特征，超聲心動(dòng)圖檢查對本病的診斷有重要意義。它顯示舒張期室間隔厚度與左室后壁厚度之比≥1.3即可確診。本病在臨床上可表現(xiàn)有心絞痛癥狀，聽診在胸骨左緣3～4肋間聞及噴射性收縮期雜音，心電圖可見有窄、長的Q波，心臟舒張功能障礙。但這些表現(xiàn)均為非特異性，不能作為確診依據(jù)。

　　11. :C　解題思路：控制穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用β受體阻滯劑(心得安)加上硝酸酯類(消心痛)為好。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑(心痛定)等為好。

　　12. :E　解題思路：心肌梗死心電圖的特征性改變是在面向透壁心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波，而心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖上可有ST段抬高(如變異型心絞痛)，或ST段壓低或T波改變，但不會(huì)出現(xiàn)異常Q波。

　　13. :C　解題思路：暈厥為主動(dòng)脈瓣狹窄的首發(fā)癥狀，通常在體力活動(dòng)中或其后立即發(fā)作，由急性腦缺血所致。

　　14. :B　解題思路：主動(dòng)脈縮窄多數(shù)為先天性，臨床表現(xiàn)為上臂壓升高，而下肢血壓不高或降低，在胸骨肩胛區(qū)、胸骨旁、腋部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音，腹部聽診有血管雜音。

　　15. :B　解題思路：急救的原則是積極地?fù)尵壬�命，在處理�?fù)雜傷情的時(shí)候，要優(yōu)先解決危及生命和其他的緊急問題，如心搏驟停、窒息、大出血等。因而本病例要首先清理呼吸道，保持呼吸道的通暢。

　　16. :B　解題思路：常見的繼發(fā)性高血壓有：腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、妊娠高血壓、主動(dòng)脈縮窄等，其中腎血管性高血壓常見，嗜鉻細(xì)胞瘤少見，原發(fā)性醛固酮增多癥經(jīng)手術(shù)治療效果佳，很少發(fā)展為重度或惡性高血壓。繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小，故40歲以下的高血壓者應(yīng)著重考慮繼發(fā)性高血壓的可能。

　　17. :D

　　18. :A　解題思路：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音最響是在胸骨左緣第2、3肋間;室間隔缺損雜音最響是在胸骨左緣第3、4肋間，但高位室間隔缺損亦可在胸骨左緣第2、3肋間。二者雜音傳導(dǎo)方向均向心尖，且靠雜音的部位和傳導(dǎo)方向，鑒別意義均無雜音性質(zhì)大。二者雜音的性質(zhì)不同：①動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音是連續(xù)性雜音，收縮期、舒張期均有;②室間隔缺損雜音僅為收縮期雜音。

　　19. :A 20. :C

　　21. :D　解題思路：感染性心內(nèi)膜炎多見于青年，心臟各瓣膜均可累及，以二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見。該病癥可引起顱底細(xì)菌性動(dòng)脈瘤及彌漫性腦膜腦炎，血培養(yǎng)陰性不能排除本病，故選項(xiàng)A、B、C、E均不是本題的。D是正確的選擇，因?yàn)楸静〕Ｒ娫�有的病理性雜音強(qiáng)度增加二級(jí)以上或雜音的性質(zhì)發(fā)生變化，其原因?yàn)橘樕�物破裂或腱索、瓣膜破裂所致�?/P>

　　22. :A　解題思路：心包本身不產(chǎn)生電動(dòng)力，急性心包炎時(shí)心電圖改變主要由心外膜下心肌受累而引起，所以除aVR導(dǎo)聯(lián)外的常規(guī)導(dǎo)聯(lián)皆出現(xiàn)ST段抬高，呈弓背向下。其余四種心電圖改變均不見于急性心包炎。

　　23. :D　解題思路：左心室后負(fù)荷即主動(dòng)脈壓。造成主動(dòng)脈壓升高的因素就是引起左心室負(fù)荷增加的因素即主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　24. :C 25 :C

　　26. :A　解題思路：創(chuàng)傷急救中的ABE原則非常重要。它們分別是：A代表保持呼吸道通暢;B代表呼吸系統(tǒng)的支持;C代表循環(huán)系統(tǒng)的支持。

　　27. :D　解題思路：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率較高。二尖瓣乳頭肌因缺血壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。斷裂常發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，心力衰竭明顯可在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血，引起急性心包填塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心室壁瘤主要見于左心室，可以發(fā)生在心肌梗塞的急性期，但更常發(fā)生在愈合期。心肌梗塞后綜合征于心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎。其發(fā)生率約為10%。在急性心肌梗塞早期即可同時(shí)伴發(fā)肺梗塞。

　　28. :A　解題思路：當(dāng)不熟悉除顫機(jī)除顫電流方式時(shí)，建議成人直流電體外除顫首次電擊能量為200J。

　　29. :E　解題思路：年輕人上呼吸道感染2周后，感心悸、氣短、乏力，應(yīng)考慮病毒性心肌炎。心電圖示PR間期>0.20秒，應(yīng)診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　30. :B　解題思路：休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)有多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征。判斷休克的指標(biāo)有多種，有癥狀、體征及各種監(jiān)測指標(biāo)等。CVP正常值為5～10mmHO，CVP<5mmHO表示血容量不足;高于15mmHO時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高;若CVP超過20mmHO時(shí)，則表示充血性心力衰竭。通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn);脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，幫助判斷休克的有無及輕重，休克指數(shù)為0.5多表示元休克;1.0～1.5有休克;<2.0為休克嚴(yán)重;脈搏增快、口渴不是休克的客觀指標(biāo)。

　　31 :E　解題思路：亞急性感染性心內(nèi)膜炎不同于其他感染性疾病，致病微生物在贅生物內(nèi)有極高濃度，且處于低代謝活性狀態(tài)，從而躲避了機(jī)體防御系統(tǒng)對其的殺傷，所以應(yīng)早期治療，應(yīng)用殺菌抗生素，采用靜脈給藥方式，療程要長，約6～8周，所以題中所列前四項(xiàng)均是亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則，開始是經(jīng)驗(yàn)用抗生素，不必等分離出病原微生物才開始治療。

　　32. :B　解題思路：高血壓病病理改變以心、腦、腎最為重要。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)心、腦、腎受損的表現(xiàn)。其中在我國是腦卒中為最常見的并發(fā)癥。年發(fā)病率約為120～180/10萬，為心肌梗塞的5倍左右，因此最常見的死亡原因是腦血管意外。心肌梗塞，腎功能衰竭，心功能不全和心律失常亦為高血壓病的死亡原因，但不是最常見。

　　33. :C　解題思路：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄血流動(dòng)力學(xué)障礙的結(jié)果是左心房擴(kuò)大，右心室肥厚擴(kuò)大，左房壓升高，故最常發(fā)生的是房性心律失常，尤以房顫最常見。

　　34. :B　解題思路：心跳驟停時(shí)最常見的心律失常是室顫和室速，而終止室顫和室速最有效的方法就是電除顫。及時(shí)的CPR雖可以維持腦和心臟功能，可以延長室顫持續(xù)時(shí)間，但不能轉(zhuǎn)為正常心律。研究發(fā)現(xiàn)對于室顫病人，電除顫每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%～10%。因此早期除顫是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。

　　35. :A　解題思路：嗎啡3～5mg靜注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張功能而減輕心臟的負(fù)荷。

　　36. :C　解題思路：年輕婦女，因受寒引起肢體尤其是上肢出現(xiàn)發(fā)作性皮膚蒼白，繼之變?yōu)榍嘧�，后又轉(zhuǎn)為潮紅，并伴麻木感，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)正常，保暖后逐漸恢復(fù)正常不留任何痕跡，符合雷諾綜合征。

　　37. :E　解題思路：房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在正常情況下均不發(fā)紺，但當(dāng)合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓致右向左分流時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，由于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為降主動(dòng)脈與肺總動(dòng)脈之間分流，在右向左分流時(shí)，肺動(dòng)脈血流流入左頭臂干遠(yuǎn)心端之主動(dòng)脈，造成患者上半身無發(fā)紺，下半身發(fā)紺之差異性發(fā)紺表現(xiàn)，故應(yīng)選"E"才正確。

　　38 :D　解題思路：二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是風(fēng)心病的常見組合形式，由于二尖瓣狹窄致心排血量減少，使左室擴(kuò)大延緩和周圍血管征缺如，心尖部第一心音可不亢進(jìn)，約2/3患嚴(yán)重二尖瓣狹窄的病人伴有不同程度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　39. :C　解題思路：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉特點(diǎn)：左房、左室大;胸骨左緣第2肋間粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音;X胸片左心大，主動(dòng)脈弓增大。

　　40. :D　解題思路：小兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速用刺激迷走神經(jīng)的方法，如冰水毛巾敷面部、咽反射等方法終止。陣發(fā)性室速需用藥物終止。

　　41. :A　解題思路：二尖瓣狹窄并發(fā)急性肺水腫的表現(xiàn)是：患者突然出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕音。

　　42. :B

　　43. :C　解題思路：因心臟驟停后A、B、C、D、E均會(huì)出現(xiàn)，但只有頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)消失可直接反應(yīng)心臟是否能有效收縮(即是否停跳)。

　　44. :C 45. :B

　　46. :C　解題思路：患者突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰為急性左心衰表現(xiàn)，現(xiàn)血壓高，可加重心臟后負(fù)荷，從而加重心衰，故首選擴(kuò)血管、降壓治療。最佳治療藥物為硝普鈉。

　　47. :E

　　48. :B　解題思路：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的臨床特點(diǎn)為：起病及終止均突然;發(fā)作時(shí)心室率可達(dá)150～250次/分;心室節(jié)律絕對規(guī)則;心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)可完全正常，亦可因伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而顯示QRS波形態(tài)異常;P波在部分病例中見到，但常為逆行P波。

　　49. :B　解題思路：安體舒通(醛固酮拮抗劑)作為保鉀利尿劑在治療心力衰竭中已應(yīng)用多年，近年來大樣本臨床研究證明小劑量安體舒通通過抑制醛固酮對抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

　　50. :C　解題思路：左心室前負(fù)荷即左心室收縮前容量。二尖瓣關(guān)閉不全會(huì)導(dǎo)致左心室容量增加。即左心室前負(fù)荷增加，最終可導(dǎo)致左心衰竭。

　　51. :E　解題思路：洋地黃類藥物作用機(jī)制：①通過對心肌細(xì)胞膜Na-KATP酶的抑制作用，使細(xì)胞內(nèi)Na水平升高，轉(zhuǎn)而促進(jìn)Na-Ca交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca水平升高而有正性肌力作用，未發(fā)現(xiàn)有正性松弛作用;②降低SNS和RAS的活性，恢復(fù)壓力感受器對來自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用。

　　52. :C　解題思路：引起心臟性猝死最主要的病因是冠心病。在西方國家，心臟性猝死中至少80%由冠心病及其并發(fā)癥所致。

　　53. :D

　　54. :B　解題思路：原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，除有高血壓外，由于潴鈉排鉀，導(dǎo)致低血鉀，所以高血壓伴有低血鉀應(yīng)首先考慮原發(fā)性醛固酮增多癥。

　　55. :D　解題思路：Trendelenburg試驗(yàn)，又叫大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)，是用于檢測大、小隱靜脈瓣膜功能。患者站立后，必須在10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，進(jìn)行觀察。10分鐘后止血帶遠(yuǎn)端的靜脈已完全充盈，此時(shí)放止血帶，已無法觀察到逆向的靜脈充盈。

　　56. :B　解題思路：主動(dòng)脈瓣口面積>1.0c為輕度狹窄，0.75～1.0c為中度狹窄，<0.75c為重度狹窄。

　　57. :C　解題思路：Q波心肌梗死的定位與范圍可根據(jù)出現(xiàn)心肌梗死的特征性改變的心電圖導(dǎo)聯(lián)來判斷，特征性改變出現(xiàn)在V～V導(dǎo)聯(lián)，故應(yīng)定位為前間壁心肌梗死。

　　58. :D　解題思路：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的降壓作用是通過抑制轉(zhuǎn)化酶，使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ的量減少。常用制劑為卡托普利，它還有抑制激肽酶Ⅱ的作用。激肽酶Ⅱ參與緩激肽的降解過程。為此應(yīng)用卡托普利后，體內(nèi)緩激肽增加，對血管的擴(kuò)張作用增強(qiáng)。緩激肽也可以使具有擴(kuò)血管作用的PGI2合成增多�？ㄍ衅绽�在降壓同時(shí)并不伴有反射性心率加快，可能是取消了血管緊張素Ⅱ?qū)�交感神�?jīng)傳遞的易化作用所致。而對NO的合成幾乎沒有影響。

　　59. :A　解題思路：心舒張功能不全的機(jī)制分兩類：一種是主動(dòng)脈舒張功能障礙，多位Ca不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外，這兩過程均為耗能過程，當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，主動(dòng)脈舒張功能即受影響。另一類是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見于心室肥厚，這一類病變明顯影響心室的充盈壓，當(dāng)左室舒張壓過高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，即舒張性心功能不全，此時(shí)心肌的收縮功能保持較好，心臟射血分?jǐn)?shù)正常。

　　60. :B　解題思路：多種病毒均可引起病毒性心肌炎，臨床上以柯薩奇B組病毒最常見。

　　61. :D

　　62 :C　解題思路：呼吸困難是心包積液最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難加重時(shí)可呈端坐呼吸。若心包積液量大，壓迫氣管、食管也可引起干咳、吞咽困難，但不是主要的突出癥狀。

　　63. :D　解題思路：右心衰竭時(shí)體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性、可壓陷性。

　　64. :A　解題思路：感染性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。本病可繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱為內(nèi)毒素性休克。在確診未感染性休克的病人中，可能未見明顯的感染病灶，但具有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SIRS是全身對炎癥的反應(yīng)，可在各個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)：①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaCO<4.3kPa(32mmHg);④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10/L或<4×10/L，或未成熟白細(xì)胞>10%。

　　65. :A　解題思路：休克通常分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性5類。創(chuàng)傷和失血引起的休克為低血容量性休克。外科中常見的休克為低血容量性和感染性休克。

　　66. :D　解題思路：心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含化硝酸甘油于1～2分鐘起效，是最有效、作用最快、使用最簡便的藥物，其余四種藥物的即刻療效不肯定。

　　67. :E　解題思路：心跳驟停包括室顫、心臟停搏及電機(jī)械分離，而房顫不屬于心跳驟停。心臟復(fù)蘇應(yīng)首選靜脈給藥，因?yàn)樾膬?nèi)穿刺的并發(fā)癥較多。心臟復(fù)蘇用藥，首選腎上腺素，所以說首選去甲腎上腺素是錯(cuò)誤的。成人胸外心臟按摩的正確部位是胸骨下部、劍突之上。而心室纖顫主要以電除顫治療，是最有效的方法。

　　68. :D　解題思路：心臟按壓有效者可捫及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮期血壓可達(dá)80～100mmHg。

　　69. :B　解題思路：一旦高血壓診斷確立，通常需要終身治療。在高壓得到滿意的控制后，可逐步減少藥物的劑量，但一般不應(yīng)終止治療，否則會(huì)出現(xiàn)血壓再次升高。在選用降壓藥物時(shí)，應(yīng)從單個(gè)藥物小劑量開始，2～3周后如血壓控制尚不滿意，可增加劑量或采用兩種以上藥物同時(shí)使用。聯(lián)合用藥可降低每一種藥物的劑量，減少副作用，增強(qiáng)降壓效果。為避免在治療過程中血壓晝夜之間波動(dòng)過大，應(yīng)盡可能采用長效制劑，確保穩(wěn)定降壓，降低并發(fā)癥率。當(dāng)發(fā)生高血壓急診時(shí)，必須迅速使血壓下降到安全范圍，預(yù)防嚴(yán)重心、腦、腎的并發(fā)癥。

　　70. :D　解題思路：合理應(yīng)用利尿劑治療心力衰竭應(yīng)注意：①排鉀利尿劑宜間歇用，保鉀利尿劑宜持續(xù)用;②排鉀和保鉀利尿劑合用時(shí)，可不必補(bǔ)鉀。保鉀利尿劑禁和鉀鹽合用;③輕度患者可選噻嗪類或袢利尿劑間歇應(yīng)用，中度患者保鉀利尿劑持續(xù)應(yīng)用合并噻嗪類或袢利尿劑間歇應(yīng)用，重度患者可保鉀利尿劑與一種排鉀利尿劑合并持續(xù)應(yīng)用，配合另一種排鉀利尿劑間歇用，必要時(shí)加用氨茶堿加強(qiáng)利尿;④腎功能不全時(shí)選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑;⑤袢利尿劑的不良反應(yīng)多由強(qiáng)大利尿作用所致且利尿作用與劑量呈線性關(guān)系，而噻嗪類劑量效應(yīng)曲線不呈線性關(guān)系;⑥注意糾正水電解質(zhì)紊亂;⑦注意藥物的相互作用，如速尿可增加氨基糖甙類和頭孢類腎毒性，吲哚美辛可對抗速尿作用;⑧噻嗪類干擾脂代謝和糖代謝，可引起高尿酸血癥。

　　71. :B　解題思路：急性心肌梗死引起心力衰竭時(shí)，按Killip分級(jí)法將心功能分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：尚無明顯心力衰竭;Ⅱ級(jí)：肺部有音(即有左心衰竭)，但音的范圍小于1/2肺野;Ⅲ級(jí)：肺部有音，且音的范圍大于1/2肺野(肺水腫);Ⅳ級(jí)：有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。

　　72. :D

　　73. :E　解題思路：引起病毒性心肌炎的常見病毒依次為：柯薩奇A、B病毒，ECHO病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒，流感和皰疹病毒，故本題為E。因病毒性心肌炎常有所謂"感冒"樣癥狀。

　　74. :A　解題思路：約90%的心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血栓形成所致。溶栓療法能盡快使血管內(nèi)血栓溶解，閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕臨壞死的組織，縮小壞死范圍，達(dá)到改善預(yù)后目的，所以溶栓療法是一種積極的治療急性心肌梗死的療法。其他措施尚有冠狀動(dòng)脈內(nèi)直接溶栓、再灌注心肌或急診PTCA，但要求有一定技術(shù)力量與設(shè)備，不如靜脈內(nèi)溶栓簡便。

　　75. :E

　　76. :E　解題思路：目前冠心病、心絞痛可用PTCA或冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊消除術(shù)來治療，二尖瓣狹窄可用經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣交界分離術(shù)(PBMV)來治療;射頻心導(dǎo)管消蝕術(shù)可用于治療陣發(fā)性室性心動(dòng)過速;肥厚性梗阻型心肌病又稱特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄，可行PBTV治療;縮窄性心包炎目前只能早期開胸行心包切除術(shù)。

　　77. :D　解題思路：雙香豆素通過拮抗維生素K，參與的凝血因子的合成而產(chǎn)生抗凝作用，無抗血小板作用。

　　78. :C　解題思路：急性心肌梗死時(shí)血清心肌酶含量增高，常測定的是3種酶：①肌酸激酶(CPK)：在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3～4日;②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：在起病6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3～6日;③乳酸脫氫酶(LDH)：在起病8～10小時(shí)升高，2～3日達(dá)高峰，持續(xù)1～2周，這些血清酶不僅存在予心肌，在肝、腦、血細(xì)胞，骨骼肌中亦存在，當(dāng)這些組織受損時(shí)均可升高。對心肌損害特異性最高的是其中的CPK-MB與LDH1，它們分別是CPK與LDH的同工酶。對急性心肌梗死的診斷這些血清酶的升高尚必須符合上述的衍變規(guī)律。

　　79. :C　解題思路：試題難度：中，本題為鑒別診斷題。本例活動(dòng)時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)5分鐘，心電圖肢導(dǎo)和胸導(dǎo)部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)sT段缺血型下降，T波倒置，符合勞力性心絞痛，心絞痛型冠心病。臨床上無心肌梗死證據(jù)，亦無心力衰竭的臨床表現(xiàn)�；颊哐獕�160/90mmHg，不符合高血壓危象診斷。

　　80. :D　解題思路：室性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)為：①快速的連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室性異位激動(dòng);②心室率超過每分100次，節(jié)律整齊或輕度不整齊;③QRS波群增寬(>0.12S)有繼發(fā)ST-T改變;QRS波群的形態(tài)在任何一次發(fā)作中可能一致，也可以不同;④房室分離，心室率較心房率快。但有時(shí)心室激動(dòng)可逆?zhèn)鞯叫姆?⑤有時(shí)室上性激動(dòng)可下傳到心室，引起一次提早的正常的QRS波群稱為心室奪獲。如心室奪獲時(shí)室性異位激動(dòng)又幾乎同時(shí)激動(dòng)心室，則產(chǎn)生室性融合波。心室奪獲和室性融合波的出現(xiàn)，是診斷室性心動(dòng)過速的有力證據(jù)。

　　81. :A　解題思路：急性心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛，其機(jī)理是靠其供血的冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞而發(fā)生心肌梗死，但有一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生心絞痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能，故屬于一種不穩(wěn)定性心絞痛。

　　82. :E　解題思路：患者反復(fù)胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關(guān)，休息可以緩解，為典型心絞痛癥狀。3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，應(yīng)考慮急性心肌梗死。氣促、不能平臥、雙肺散在哮鳴音及濕性音為左心衰竭的表現(xiàn)，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)。

　　83. :E　解題思路：冠心病心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型部位是在胸骨體中、上段之后，其余部位均為不典型部位。

　　84. :E　解題思路：β受體阻滯劑直接抑制心肌收縮，故不能用于收縮功能不全的心衰，故本題為E。新版內(nèi)科書在心功能不全的治療中提到了E而未提到C。

　　85. :E　解題思路：室性心動(dòng)過速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，尤其是冠心病與心肌病者。發(fā)作時(shí)常伴隨明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，它可誘發(fā)心力衰竭、休克、心絞痛發(fā)作，但更重要的是它可觸發(fā)心室顫動(dòng)，而室顫是致命性的嚴(yán)重心律失常。

　　86. :D　解題思路：室性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)為快速的、寬大畸形的QRS波群，它與室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖十分相似，而兩者的臨床意義與處理截然不同。若在一份心電圖上能找到心室奪獲或室性融合波是確診室性心動(dòng)過速的最重要依據(jù)。心室奪獲即室性心動(dòng)過速時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳至心室，心電圖表現(xiàn)為在一個(gè)P波后又提前發(fā)生一次正常QRS波群，即為心室奪獲;若能找到一個(gè)介于竇性搏動(dòng)與室性搏動(dòng)之間形態(tài)的QRS波群，即為室性融合波。

　　87. :E　解題思路：對冠心病的無創(chuàng)性檢查方法中，以運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像診斷價(jià)值最高，其準(zhǔn)確性可達(dá)95%以上，它不僅可確定有無心肌缺血，還可確定心肌缺血部位，并由此推斷哪支冠狀動(dòng)脈有狹窄。而超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖在心絞痛不發(fā)作時(shí)檢查其陽性率極低。運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)存在假陽性與假陰性，尤其在更年期婦女其假陽性率可達(dá)50%左右。

　　88. :D　解題思路：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰竭，當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。因此D答案是錯(cuò)誤的。

　　89. :A　解題思路：目前臨床降壓藥首選ACEI類對左心室肥厚和胰島素抵抗作用優(yōu)于其他降壓藥，且對腎臟有保護(hù)作用，可有效地減少蛋白尿。該病人血壓較高，合并糖尿病，心功能無損害，腎臟功能輕度損傷，因此選ACEI制劑最合適。

　　90. :A　解題思路：典型的心絞痛患者發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)心率加快、血壓上升、心尖部可聽到第四心音奔馬律，并可出現(xiàn)因心肌缺血而導(dǎo)致的二尖瓣乳頭肌功能不全，在心尖部可聽到一過性的收縮期雜音、心底部第二心音出現(xiàn)逆分裂等。一般心絞痛發(fā)作時(shí)，血壓不會(huì)下降。如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)首先考慮患者可能已出現(xiàn)心肌梗死。

　　91. :D　解題思路：急性心肌梗死的病因絕大多數(shù)是基于在冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞所致。因此動(dòng)脈硬化是最基本的病因。勞累、情緒激動(dòng)是發(fā)病的誘因。高血壓病、糖尿病、吸煙等是屬于冠心病的危險(xiǎn)因素，而不是引起心肌梗死的直接原因。

　　92. :B　解題思路：二尖瓣狹窄造成左心房入左心室的血流受阻，左心室血容量減少，不會(huì)致左心室增大。

　　93. :C　解題思路：75%～95%的心肌梗死病人有心律失常，而且多發(fā)生在起病1～2天內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，因而也成為導(dǎo)致急性心肌梗死病人早期(24小時(shí)內(nèi))死亡的主要原因。其余亦為心肌梗死病人死亡的原因，但多在以后時(shí)期發(fā)生。

　　94. :E　解題思路：急性動(dòng)脈栓塞的典型的5P癥狀：疼痛(pain)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無脈(pulselessness)和蒼白(pallor)。而真正的血管外科醫(yī)生，除了熟背5P癥狀以外，更關(guān)心的是冰冷平面出現(xiàn)在何處，因它能較準(zhǔn)確地提示動(dòng)脈栓子在哪里，對于指導(dǎo)手術(shù)有極其重要的意義。當(dāng)冰冷出現(xiàn)時(shí)，其近端約10cm處就是動(dòng)脈栓子的位置，這是因?yàn)閯?dòng)脈主干堵塞后，周圍的動(dòng)脈側(cè)枝仍可供應(yīng)遠(yuǎn)端約10cm的范圍。

　　95. :B　解題思路：根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，心肌前壁一般由左冠狀動(dòng)脈前降支供血;側(cè)壁常由前降支的分支對角支或左回旋支供血;而右冠狀動(dòng)脈主要供應(yīng)心臟下壁、后壁的心肌。同時(shí)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的竇房結(jié)、房室結(jié)也主要由右冠狀動(dòng)脈供血。臨床上急性下壁心肌梗死常伴有后壁梗死，右冠狀動(dòng)脈受累可出現(xiàn)心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。

　　96. :E　解題思路：在診斷心肌梗塞時(shí)最具有特異性的血清酶是CPK-MB，它為CPK的一個(gè)同工酶，由于CPK有3個(gè)同工酶，故籠統(tǒng)地說CPK是最具特異性的血清酶是不確切的。

　　97. :B

　　98. :C　解題思路：急性心包炎為心包臟層和壁層的急性纖維蛋白性炎癥，這兩層心包膜因炎癥而變得粗糙，在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而產(chǎn)生一種抓刮樣粗糙聲音，稱為心包摩擦音。它在胸骨左緣3～4肋間，坐位身體前傾、深吸氣時(shí)更易聽到。當(dāng)心包滲液增多將兩層心包分開時(shí)則心包摩擦音即消失，心包摩擦音是急性心包炎的特異性體征。

　　99. :C　解題思路：胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，通過延長動(dòng)作電位時(shí)程起作用，主要作用于房室結(jié)，對室性早搏和室性心動(dòng)過速適用。普魯卡因酰胺(IA類)常誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，普羅帕酮(IC類)常促發(fā)室速。氨酰心安，維拉帕米對已有心室功能不全者應(yīng)避免使用。

　　100. :C　解題思路：急性病毒性心肌炎的治療最重要且有效的方法是安靜臥床休息至體溫正常、臨床癥狀消失，心界擴(kuò)大者休息至心臟大小恢復(fù)正�；虿辉倏s小為止，一般至少需休息3～6個(gè)月。