影像科診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)

　　(一)一般資料(表格式、逐項(xiàng)填寫(xiě))

　　檢查醫(yī)院、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門(mén)診號(hào)、影像號(hào)(X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、DSA號(hào))、檢查日期(急診記錄到分鐘)、報(bào)告日期(急診記錄到分鐘)。

　　(二)檢查名稱、方法或技術(shù)

　　1. 檢查名稱：平片如胸部后前位、立位腹平片、頸椎正側(cè)位等，胸部CT平掃、上腹部CT平掃與強(qiáng)化、腦血管CTA等，顱腦MRI平掃與增強(qiáng)、顱腦MRI平掃+MRA等

　　2. 檢查方法或技術(shù)：主要是CT和MRI包括定位方式、掃描范圍、掃描參數(shù)和序列、對(duì)比劑名稱與劑量、注射速率、掃描方式和期限等

　　(三)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)(X線所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等)

　　進(jìn)行較全面的描述(見(jiàn)附錄一、附錄二)，同時(shí)具備以下三方面的內(nèi)容：

　　1.臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等一一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”;“見(jiàn)到”者再加以必要的描述。

　　2.臨床要求(即臨床所疑疾病)以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤;②種種正常變異的表現(xiàn);③成像的偽影的表現(xiàn);④難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

　　3.討論：對(duì)于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報(bào)告書(shū)一般無(wú)需“討論”;對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周?chē)�低密度帶，�?bào)告書(shū)寫(xiě)者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

　　(四)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷

　　1.正�；蛭匆�(jiàn)異常。

　　2.病變肯定，性質(zhì)肯定。

　　3.病變肯定，性質(zhì)不肯定：①以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由;②病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，包括符合診斷的一面與不符合的另一面。

　　4.可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象，要說(shuō)明。

　　5.需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描、加做MRI其它序列檢查等等。

　　(五)書(shū)寫(xiě)報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名

　　如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書(shū)寫(xiě)報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。