腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯

　　【準(zhǔn)備】

　　1.麻醉前對病人的評估：

　　(1)確定ASA分級，禁食、禁水6小時。

　　(2)適應(yīng)癥：適用于下肢、下腹部、盆腔、肛門及會陰部手術(shù)。

　　(3)評估無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥(是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系統(tǒng)異常，是否存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥)。

　　2.物品準(zhǔn)備：

　　(1)麻醉相關(guān)監(jiān)測的準(zhǔn)備與連接：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2。

　　(2)急救用具及急救藥物、麻醉機(jī)、氣管插管用具等。

　　(3)局部麻醉藥物與穿刺用具的準(zhǔn)備：一次性使用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉穿刺包、消毒劑、局部麻醉藥。

　　【操作】

　　1.體位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，頭前屈墊枕，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。背部與床面垂直，平齊手術(shù)臺邊沿。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。

　　2.穿刺點的確定：脊麻一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。

　　3.穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，消毒后穿刺點處鋪無菌孔巾，檢查穿刺針與針芯是否匹配。直入穿刺法：在所選擇的穿刺點棘突間隙中點做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶進(jìn)入黃韌帶，有堅韌感，取出針芯，接玻璃注射器，然后邊試阻力，邊進(jìn)針，一旦突破黃韌帶則阻力消失，猶如“落空感”，同時注氣或液無阻力，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙，輕輕回抽無血液及腦脊液。取一根長脊麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前推進(jìn)，直到出現(xiàn)典型穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針的針芯，見有腦脊液順暢流出，將配置好的局麻藥液緩慢注入，10～30秒注完后退針，再按標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)硬膜外穿刺針置入導(dǎo)管用敷料覆蓋穿刺點，固定好硬膜外導(dǎo)管，患者緩慢的改平臥位。

　　4.調(diào)節(jié)平面：根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運動神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時，病人頭端越低，麻醉平面越高，注藥后15-20分鐘阻滯平面固定。需要硬膜外腔注藥時，仍需先注入試驗劑量，判斷無局麻藥中毒及全脊麻現(xiàn)象后，測定試驗劑量產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯節(jié)段，注入后續(xù)藥量。

　　5.觀察監(jiān)測儀顯示數(shù)據(jù)及病人情況，調(diào)整輸液速度。

　　【注意事項】

　　1.操作前對病人適當(dāng)擴(kuò)容，注意腰麻藥物的選擇和其劑量的合理應(yīng)用，加強(qiáng)在硬膜外腔置入導(dǎo)管過程中病人狀況的觀察和監(jiān)測，及時處理血流動力學(xué)的改變，預(yù)防低血壓的發(fā)生。

　　2.通過長脊麻針注入腰麻藥液時，應(yīng)妥善固定，以免脊麻針移位造成脊麻效果不完善。

　　3.嚴(yán)格遵循無菌操作，特別是在硬膜外導(dǎo)管的連接處使用過濾器，以濾過可能引起感染的玻璃碎屑和其它異物。