化膿性腦膜炎

　　化膿性腦膜炎(簡稱化腦)，是由各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥。是小兒、尤其是嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

　　臨床上以急性發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征陽性以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/P>

　　一、病因

　　1.病原菌隨發(fā)病年齡而異。

　　(1)新生兒和<2個月嬰兒：以腸道革蘭陰性桿菌(大腸桿菌最多見，其次為變形桿菌、銅綠假單胞菌等 )和金黃色葡萄球菌為主。

　　(2)2個月～12歲兒童：以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主 。

　　(3)>12歲兒童：以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見。

　　由腦膜炎球菌引起的腦膜炎，多發(fā)生于15歲以下兒童，常呈流行性，又稱流行性腦脊髓膜炎。

　　經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳播。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　90%的化腦患兒為5歲以下兒童，1歲以下是患病高峰年齡，流感嗜血桿菌引起的化腦多集中在2個月～2歲兒童。

　　一年四季均有化腦發(fā)生，但肺炎鏈球菌以冬、春季多見，而腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌引起的化腦分別以春、秋季發(fā)病多。

　　1.起病形式

　　(1)驟起發(fā)病：多系腦膜炎球菌感染所致的危重暴發(fā)型(迅速出現(xiàn)休克、皮膚出血點或瘀斑、意識障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等)，若不及時治療可在24小時內(nèi)死亡。

　　(2)亞急性起�。憾酁榱鞲惺妊獥U菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。

　　2.化膿性腦膜炎的典型臨床表現(xiàn)及年齡特征

　　典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒的表現(xiàn)

　　1.急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥。

　　可能有休克體溫正�；蚪档�;

　　不吃、不哭、不動;

　　微小驚厥。

　　2.顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離

　　3.腦膜刺激征頸阻、 Kernig’s、 Brudzinski征不明顯

　　3.某些化膿性腦膜炎的特殊表現(xiàn)

　　(1)流行性腦脊髓膜炎：

　　起病不久可出現(xiàn)皮膚瘀點和瘀斑 ，并迅速增多、擴大和融合，爆發(fā)型患兒可發(fā)生休克、DIC和(或)出現(xiàn)腦炎表現(xiàn)，此時意識障礙和驚厥更為明顯，錐體束征陽性，重者發(fā)生腦疝。

　　(2)肺炎鏈球菌腦膜炎：

　　約40%～50%病例有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、敗血癥或顱腦外傷等感染灶，病程遷延，易復(fù)發(fā)。

　　(3)金葡菌腦膜炎：

　　常為金葡菌膿毒敗血癥的遷徙病灶之一，所以常有原發(fā)化膿病灶 ;病程中約半數(shù)出現(xiàn)皮疹;

　　腦脊液呈膿樣渾濁，易凝固。

　　三、輔助檢查

　　1.腦脊液檢查 是確診本病的重要依據(jù)。

　　化腦患兒進行腰穿的禁忌證：

　�、倩純河袆×翌^痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高等顱內(nèi)壓明顯增高表現(xiàn);

　�、趪乐匦姆喂δ懿蝗�或休克;

　�、垩�穿局部皮膚感染。

　　腰穿方法：對有明顯顱內(nèi)壓增高者，腰穿前可先快速靜滴甘露醇降低顱內(nèi)壓，半小時后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺，以防腰椎穿刺后發(fā)生腦疝。

　　化膿性腦膜炎腦脊液檢查典型改變是：

　　壓力增高;

　　外觀混濁甚至呈膿樣(似米湯樣);

　　白細胞總數(shù)顯著增多，≥1000×10 ⁶  /L，以中性粒細胞為主；

　　蛋白質(zhì)含量增多，常>1000mg/L;

　　糖含量顯著降低，常<1.1mmol/L，甚至為零。

　　涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢出陽性率甚至高于細菌培養(yǎng) 。細菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)做藥物敏感試驗。

　　化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎

　　外觀混濁甚至呈膿樣(似米湯樣)毛玻璃樣，靜置后有薄膜清亮

　　病原體涂片革蘭染色檢查致病菌陽性率高薄膜涂片抗酸染色可找到結(jié)核菌無

　　細胞白細胞總數(shù)顯著增多，≥1000×106/L，以中性粒細胞為主白細胞數(shù)< 500×106/L，以淋巴細胞為主0～數(shù)百×106/L，淋巴為主

　　蛋白升高，>1g /L顯著升高，1～3g /L正常

　　糖和氯化物同時降低同時降低正常

　　2.其他

　　(1)血培養(yǎng)：對疑似者均應(yīng)做血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。

　　(2)皮膚瘀點、瘀斑涂片：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。

　　(3)外周血象：白細胞總數(shù)大多明顯增高，以中性粒細胞為主。

　　(4)血清降鈣素原：血清降鈣素原>0.5ng/ml提示細菌感染。

　　四、并發(fā)癥和后遺癥

　　硬膜下積液(積膿)

　　腦積水

　　腦室管膜炎

　　腦膿腫

　　腦性低鈉血癥

　　各種神經(jīng)功能障礙

　　硬膜下積液

　　→主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。

　　→肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎 患兒多見。

　　→臨床特點為：

　�、俜步�(jīng)有效治療48～72小時后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高者;

　�、诨蛞话惆Y狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥;

　�、鄄〕讨谐霈F(xiàn)進行性前囟飽滿或前囟隆起，顱縫分離，頭圍增大或顱內(nèi)壓增高等癥狀。

　　→檢查：

　　頭顱透光檢查和CT掃描 可協(xié)助診斷;

　　最后確診有賴于硬膜下穿刺 放出積液檢查，同時也達到治療目的。

　　正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過2ml，蛋白定量低于400mg/L。

　　硬膜下積液時：頭顱CT顯示硬膜下梭形低密度灶 ，硬膜下穿刺積液量>2ml、蛋白質(zhì)含量>400mg/L。

　　【例題】10個月，男孩。診斷為流感嗜血桿菌腦膜炎，經(jīng)抗生素治療2周后，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近1天又出現(xiàn)發(fā)熱，搐搦，前囟飽滿，顱縫分離。應(yīng)首先考慮的診斷是

　　A.腦膜炎復(fù)發(fā)

　　B.腦膜炎后遺癥

　　C.腦膿腫

　　D.腦水腫

　　E.硬膜下積液

　　『正確答案』E

　　腦積水——頭顱破壺音、落日眼和頭皮靜脈擴張;頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)擴大。

　　【例題】8月男嬰，反復(fù)2次皮膚膿皰疹，伴發(fā)熱已5天，近1天嘔吐，呈噴射狀，且抽搐1次。診斷為化膿性腦膜炎，給大劑量青霉素治療7天后停藥，近幾日發(fā)現(xiàn)頭圍增大，前囟門隆起，叩診頭顱呈破壺聲，兩眼球向下看似落日，應(yīng)考慮診斷

　　A.并發(fā)硬膜下積液

　　B.并發(fā)腦室管膜炎

　　C.并發(fā)腦積水

　　D.并發(fā)腦膿腫

　　E.發(fā)生顱內(nèi)腫瘤

　　『正確答案』C

　　五、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　對急性發(fā)熱，并伴神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀體征的患兒應(yīng)做腦脊液檢查，以明確診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　1.結(jié)核性腦膜炎

　　2.病毒性腦膜炎

　　3.隱球菌性腦膜炎

　　六、治療

　　(一)抗生素治療

　　(1)用藥原則：化腦預(yù)后嚴重，應(yīng)力求用藥24小時 內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌，故應(yīng)選擇對病原菌敏感且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。

　　急性期靜脈給藥：早期、足量、足療程、聯(lián)合 。

　　2.病原菌明確前的抗生素選擇

　　選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主張選用頭孢曲松鈉或頭孢噻肟 治療。

　　療效不理想時可聯(lián)合使用萬古霉素 。

　　對β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素 。

　　3.病原菌明確后的抗生素選擇

　　參照藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素。

　　4.用藥療程

　　對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天;

　　腦膜炎球菌者7天;

　　金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。

　　若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長療程。平均2～3周。

　　(二)腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，主張在使用抗生素的同時加用地塞米松。

　　一般連續(xù)用2～3d，過長使用并無益處 。

　　(三)對癥處理

　　①控制驚厥，可選用地西泮、苯巴比妥等藥物;

　�、诒O(jiān)測生命體征，顱高壓時靜推20%甘露醇等;

　�、劭刂聘邿�。

　�、芫S持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

　　(四)并發(fā)癥的治療

　　1.硬膜下積液 積液多時應(yīng)硬膜下穿刺放液 ，放液量每次、每側(cè)不超過15ml 。

　　2.腦室管膜炎 進行側(cè)腦室穿刺引流，并注入抗生素。

　　3.抗利尿激素異常分泌綜合征(腦性低鈉血癥)

　　用3%鹽水 10ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉10mmol/L。

　　4.腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　【例題】女，6歲。發(fā)熱2周，輕咳，精神差，一直抗生素靜脈治療，仍發(fā)熱。近2日訴頭痛，時有嘔吐，突起抽搐，經(jīng)用止痙劑、脫水劑好轉(zhuǎn)后仍有間斷抽搐。

　　1.為明確診斷，首選下列哪種檢查

　　A.血培養(yǎng)

　　B.腦電圖

　　C.血鈣測定

　　D.腦脊液檢查

　　E.血PTH測定

　　『正確答案』D

　　2.支持化膿性腦膜炎診斷的腦脊液結(jié)果是

　　A.糖正常，氯化物升高，蛋白明顯下降，細胞數(shù)升高，以中性粒細胞為主

　　B.糖明顯下降，氯化物下降，蛋白明顯升高，細胞數(shù)升高，以中性粒細胞為主

　　C.糖明顯下降，氯化物下降，蛋白明顯升高，細胞數(shù)升高，以淋巴細胞增高為主

　　D.細胞數(shù)增高，淋巴細胞為主，糖正常，氯化物正常，蛋白升高

　　E.糖明顯升高，氯化物正常，蛋白正常，細胞數(shù)正常

　　『正確答案』B

　　3.疑有硬膜下積液，為明確診斷，需要檢查

　　A.做腰穿，觀察腦脊液蛋白是否增高

　　B.做腰穿，觀察腦脊液細胞數(shù)是否升高

　　C.拍攝頭骨X線平片

　　D.頭顱超聲波檢查，觀察中線有無移位

　　E.硬膜下穿刺

　　『正確答案』E