出血性疾病

　　止血機(jī)制

 

　　(1)血管因素：當(dāng)血管受損時(shí)，最早通過血管收縮促進(jìn)止血。

　　(2)血小板因素：當(dāng)血管受損時(shí)，血小板黏附，形成血小板血栓，從而暫時(shí)止血。

 

　　(3)凝血因素：纖維蛋白血栓，達(dá)到永久止血。

　　凝血機(jī)制 凝血因子

　　凝血因子 中文名稱

　�、� 纖維蛋白原

　�、� 凝血酶原

　�、� 組織因子(組織凝血激酶)

　�、� 鈣離子

　�、� 前加速素

　�、� 前轉(zhuǎn)變素

　　Ⅷ 抗血友病球蛋白

　�、� 血漿凝血活酶成分

　　Ⅹ 斯多特-拍勞因子

　�、� 血漿凝血激酶前質(zhì)

　　Ⅻ 接觸因子

　�、�Ⅲ 纖維蛋白穩(wěn)定因子

　　凝血過程

　　1)凝血活酶生成階段：又分為外源性和內(nèi)源性兩種途徑，結(jié)果形成凝血活酶，即鈣離子(Ca2+)、激活的Ⅹ因子(FⅩa)、FV和PF3形成的復(fù)合物。

　　2)凝血酶生成階段：結(jié)果形成凝血酶。

　　3)纖維蛋白生成階段：結(jié)果形成纖維蛋白。

　　凝血過程的三個(gè)階段簡(jiǎn)圖

 

　　抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制

　　(1)抗凝系統(tǒng)

　　1)抗凝血酶(AT)：起主要作用的是AT-Ⅲ，主要功能是滅活FⅩa和凝血酶，其抗凝活性與肝素密切相關(guān)。

　　2)肝素：其作用與AT-Ⅲ密切相關(guān)

　　3)蛋白C(PC)系統(tǒng)

　　4)組織因子途徑抑制物(TFPI)

　　(2)纖溶系統(tǒng)

　　1)促進(jìn)纖溶：纖溶酶原、組織型纖溶酶原活化劑、尿激酶型纖溶酶原激活劑等，有促進(jìn)纖溶的作用。

　　2)纖溶酶相關(guān)抑制物：α2-纖溶酶抑制劑(α2PI)、α2抗纖溶酶及α1抗胰蛋白酶等，有抑制纖溶的作用。

　　發(fā)病機(jī)制分類

　　1.血管壁功能異常

　　(1)遺傳性：家族性單純性紫癜

　　(2)獲得性：感染、化學(xué)物質(zhì)、藥物、過敏性紫癜、單純性紫癜

　　2.血小板異常

　　(1)血小板減少：①生成減少：再生障礙性貧血、白血病;②破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜;③消耗過多：DIC;④血小板分布異常：脾大等。

　　(2)血小板增多：原發(fā)性血小板增多癥、脾切除術(shù)后、感染、腫瘤、創(chuàng)傷等。

　　(3)血小板功能缺陷：血小板無力癥、尿毒癥。

　　3.凝血異常：血友病、嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、DIC

　　4.抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn)

　　5.復(fù)合型止血機(jī)制異常：血友病、DIC

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.束臂試驗(yàn)：正常人不超過10個(gè)出血點(diǎn);超過10個(gè)出血點(diǎn)為異常。

　　臨床意義：束臂試驗(yàn)陽性者可見于：

　�、傺�小板減少

　�、谘�小板功能異常

　�、垩�管壁病變：過敏性紫癜

　�、芷渌�：血管性血友病

　　2.出血時(shí)間(BT)：超過9分鐘為異常

　　3.血小板計(jì)數(shù)：正常參考值(100～300)×109/L

　　血小板<100 ×109/L為血小板減少;

　　血小板<50×109/L時(shí)，輕度損傷可有皮膚紫癜，手術(shù)后可出血;

　　血小板<20×109/L時(shí)，可有自發(fā)出血。

　　4.血塊回縮試驗(yàn)：血液凝固后1/2～1小時(shí)血塊開始回縮，于24小時(shí)回縮完全。

　　血塊回縮不良見于：

　�、傺�小板減少;

　�、谘�小板功能異常;

　�、勰�血因子缺乏;

　　④纖溶亢進(jìn)者。

　　5.試管法凝血時(shí)間(CT)：正常參考值4～12分;<4分為高凝;>12分為低凝。

　　臨床意義：CT延長(zhǎng)見于：①血友病、凝血酶原或纖維蛋白原明顯缺乏時(shí);②抗凝物質(zhì)增多時(shí);③抗凝藥物，如肝素等的應(yīng)用時(shí)。

　　CT縮短見于：①高凝狀態(tài);②血栓性疾病。

　　6.激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：正常參考值30～45秒，與正常對(duì)照相差10秒以上為異常。

　　臨床意義

　　APTT縮短見于：DIC早期、妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)。

　　APTT延長(zhǎng)見于：

　　①因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ缺乏

　�、诼�性肝病、維生素K缺乏、DIC、纖溶亢進(jìn);

　�、劭鼓�物質(zhì)增多，因此它是肝素抗凝治療中的一項(xiàng)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

　　7.凝血酶原時(shí)間(PT)：正常參考值為11～13秒，與正常對(duì)照相差3秒以上有臨床意義;國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為0.8～1.2。

　　臨床意義

　　PT縮短見于：口服避孕藥、血液高凝狀態(tài)及血栓性疾病。

　　PT延長(zhǎng)見于：

　　①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纖維蛋白原缺乏癥;

　�、诼�性肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC后期

　�、劭捎米麟p香豆素抗凝治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，INR達(dá)到2.0～3.0為宜。

　　8.血漿纖維蛋白原

　　(1)正常參考值：2～4g/L。

　　(2)臨床意義：①增高：見于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、燒傷、休克、大手術(shù)、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等及血栓前狀態(tài)、部分老年人等;

　　②減低：見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。

　　9.凝血酶時(shí)間(TT)：正常參考值16～18秒，較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有臨床意義。

　　臨床意義：TT延長(zhǎng)見于：①抗凝血酶Ⅲ(AT～Ⅲ)活性明顯增高;②肝素樣物質(zhì)增多;③纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)增多;④異常纖維蛋白原血癥或嚴(yán)重的低纖維蛋白原血癥。

　　10.血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))：正常人應(yīng)為陰性。

　　臨床意義：是診斷DIC篩選指標(biāo)之一。

　　11.D-二聚體

　　臨床意義：DIC患者的血漿D-二聚體顯著增高，而原發(fā)性纖溶亢進(jìn)患者正常，故D-二聚體檢測(cè)是鑒別兩者的重要指標(biāo)。

　　過敏性紫癜

　　常見病因

　　1.感染：細(xì)菌、病毒、如寄生蟲感染。

　　2.食物：系人體對(duì)異性蛋白過敏所致。

　　3.藥物：抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、阿托品、異煙肼

　　4.其他：花粉、塵埃

　　發(fā)病機(jī)制

　　是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病(血管壁功能異常所致的出血性疾病)。它是機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通透性、脆性增加，伴滲出性出血和水腫。臨床上以皮膚紫癜最多見，可伴胃腸道、關(guān)節(jié)及腎臟等器官的癥狀本病是一種全身性血管性疾病。

　　臨床表現(xiàn)

　　本病多見于青少年，男性多于女性，春秋發(fā)病較多。多數(shù)患者發(fā)病前1～3周有全身不適、低熱、乏力及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。

　　(1)單純型(紫癜型)：為最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，先發(fā)生于下肢，紫癜反復(fù)發(fā)生、對(duì)稱分布，略高出皮面，可伴有蕁麻疹。

　　(2)腹型(Henoch型)：除皮膚紫癜外，尚有消化道癥狀及體征，如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等，其中腹痛最為常見。

　　(3)關(guān)節(jié)型(Schonlein型)：除皮膚紫癜外，尚有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，不遺留關(guān)節(jié)畸形。

　　(4)腎型：除皮膚紫癜外，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。

　　(5)混合型：皮膚紫癜合并兩項(xiàng)或以上其他臨床表現(xiàn)。

　　(6)其他：少數(shù)本病患者還可因病變累及眼部、腦及腦膜血管而出現(xiàn)相關(guān)癥狀、體征。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(束臂試驗(yàn))：半數(shù)以上陽性。

　　(2)腎功能、尿常規(guī)檢查：腎型

　　(3)糞常規(guī)：腹型

　　(4)血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查：除BT可能延長(zhǎng)外，其他均為正常。

　　診斷

　　診斷的主要依據(jù)：①發(fā)病前1～3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史;②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛和(或)血尿;③血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血檢查正常;④排除其他原因所致之血管炎及紫癜。

　　治療

　　1.消除致病因素

　　2.一般治療 ①抗組胺藥：氯苯那敏(撲爾敏);②改善血管通透性藥物：維生素C。

　　3.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素有抑制抗原抗體反應(yīng)、減輕炎性滲出、改善血管通透性等作用。

　　4.對(duì)癥治療

　　5.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，屬于自身免疫性血小板減少性紫癜，為最常見的一種血小板減少性紫癜，急性型多見于兒童，慢性型好發(fā)于青年女性。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.免疫因素

　　(1)急性型多認(rèn)為是病毒抗原引起

　　(2)慢性型多認(rèn)為是免疫性血小板減少

　　2.肝、脾對(duì)血小板的清除作用加強(qiáng)：脾臟是血小板抗體產(chǎn)生的主要部位，也是破壞的主要場(chǎng)所。

　　3.雌激素的作用：雌激素抑制血小板生成

　　臨床表現(xiàn)

　　1.急性型：發(fā)病前1～2周多有感染史，臨床出血表現(xiàn)重，除有皮膚、黏膜出血外，還有內(nèi)臟出血。

　　2.慢性型：起病隱襲，多數(shù)出血較輕，但可因感染而突然加重，女性長(zhǎng)期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血小板檢查：血小板計(jì)數(shù)減少

　　2.出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血功能均正常。

　　3.骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)量增加，伴巨核細(xì)胞成熟障礙，幼稚型增加。

　　4.血小板相關(guān)抗體多數(shù)陽性。

　　診斷

　　(1)多次化驗(yàn)檢查血小板減少。

　　(2)脾不增大或輕度增大。

　　(3)骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙。

　　(4)需排除繼發(fā)性血小板減少癥。

　　(5)具備下列5項(xiàng)中的任何一項(xiàng)：

　�、贊娔崴芍委熡行�

　�、谄⑶谐�治療有效

　�、垩�小板相關(guān)抗體陽性

　�、躊AC3陽性

　　⑤血小板壽命縮短

　　治療

　　血小板明顯減少、出血嚴(yán)重者，應(yīng)避免應(yīng)用減少血小板數(shù)量和抑制血小板功能的藥物。

　　1.嚴(yán)重血小板減少(<(10～20)×109/L)，應(yīng)予緊急處理。

　　(1)血小板成分輸注

　　(2)大劑量免疫球蛋白

　　(3)糖皮質(zhì)激素

　　(4)血漿置換

　　2.慢性ITP的處理

　　(1)糖皮質(zhì)激素：為首選藥物

　　以潑尼松效果較好

　　其作用機(jī)制為：

　　①可減少血小板抗體的生成

　�、诮档兔�細(xì)血管脆性

　�、鄞碳す撬柙煅�及血小板向外周血的釋放

　　(2)脾切除：脾切除是治療本病的有效方法

　　其作用機(jī)制：

　　①減少血小板抗體的產(chǎn)生

　�、谌コ�血小板破壞的主要場(chǎng)所

　　脾切除的指征

　�、偬瞧べ|(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效者;

　�、谔瞧べ|(zhì)激素治療有效，但發(fā)生激素的依賴性;

　�、蹖�(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有禁忌者;

　�、芎怂貥�(biāo)記掃描顯示血小板破壞主要在脾臟者。

　　3)脾切除的禁忌證

　�、倩加行呐K病等嚴(yán)重疾病不能耐受者

　�、谌焉锲�

　�、勰挲g小于6歲者(學(xué)齡前兒童)

　　(3)免疫抑制劑治療：一般不做首選治療。常用藥物為長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺。

　　其應(yīng)用指征：

　　糖皮質(zhì)激素或脾切除治療效果不佳

　　不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或脾切除治療者

　　初治后數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)者

　　(4)其他：達(dá)那唑

　　激素——脾切除——免疫抑制劑

　　彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是許多疾病發(fā)展過程中的一種復(fù)雜的病理過程，是一組嚴(yán)重的出血性綜合征。其特點(diǎn)是在某些致病因素作用下首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)，并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。

　　彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　病因

　　1.感染：細(xì)菌感染最常見，革蘭陰性細(xì)菌感染。

　　2.惡性腫瘤與白血病(M3)

　　3.病理產(chǎn)科：如羊水栓塞、胎盤早剝

　　4.外科手術(shù)及創(chuàng)傷

　　5.手術(shù)、放療、化療及不正常的醫(yī)療操作有關(guān)。

　　6.其他內(nèi)科疾�。杭毙詨乃佬砸认傺�

　　發(fā)病機(jī)制

　　組織、血管內(nèi)皮、血小板損傷及纖溶激活

　　微血栓形成、凝血功能異常、微循環(huán)障礙

　　病因刺激

　　臨床表現(xiàn)

　　除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，主要的臨床表現(xiàn)有：

　　(1)出血：自發(fā)性、多發(fā)性、全身性或不能用原發(fā)病解釋的出血

　　(2)微血管栓塞：多見于腎、肺、腦

　　(3)休克：微循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)

　　(4)溶血：微血管病性溶血

　　診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)

　　1)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。

　　2)有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血;②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克;③多發(fā)性血管栓塞;④抗凝治療有效。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查

　�、傺�小板<100×109/L

　�、诶w維蛋白原<1.5g/L或>4 g/L

　�、�3P陽性或FDP>20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性

　�、苣�血酶原時(shí)間(PT)縮短或延長(zhǎng)3s以上(肝病>5s);APTT縮短或延長(zhǎng)10s以上

　　鑒別診斷

　　(1)重癥肝炎：肝功能嚴(yán)重受損，主要鑒別點(diǎn)是重癥肝炎患者的血漿凝血因子Ⅷ:C活性一般正常，而DIC患者的血漿凝血因子Ⅷ:C活性是明顯降低。

　　(2)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：一般無凝血障礙，血栓性質(zhì)是以血小板血栓為主，因此與DIC不同。

　　(3)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：D-二聚體水平正常，因此與DIC不同。

　　治療

　　1.消除誘因，治療原發(fā)病

　　2.肝素治療：應(yīng)及早在高凝期使用肝素

　　肝素治療適應(yīng)證：

　　DIC的高凝期

　　微血管栓塞

　　消耗性低凝期患者

　　當(dāng)準(zhǔn)備應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑或補(bǔ)充凝血物質(zhì)時(shí)，因有促凝物質(zhì)已在血液中發(fā)揮作用，也應(yīng)先用肝素，后給纖溶抑制劑、輸血及纖維蛋白原等。

　　3.抗血小板藥：適用于輕型DIC。

　　4.補(bǔ)充凝血因子和血小板。

　　5.抗纖溶治療：適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血的主要原因時(shí)才可使用。

　　【例題】急性型DIC高凝期患者的治療原則，除消除病因、治療原發(fā)病外，應(yīng)首先考慮

　　A.補(bǔ)充水與電解質(zhì)

　　B.應(yīng)用抗血小板藥物

　　C.積極抗纖溶治療

　　D.及早應(yīng)用肝素

　　E.輸注全血或血漿

　　『正確答案』D

　　【例題】女性.13歲.鼻出血，軀干及四肢淤點(diǎn)淤斑，發(fā)病前2周有感冒史，脾不腫大，血小板20×109/L，出血時(shí)間2分，凝血時(shí)間正常，PT正常，骨髓象增生，巨核細(xì)胞增多，幼稚型巨核細(xì)胞0.40，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞缺少，診斷為

　　A.再生障礙性貧血

　　B.急性ITP

　　C.急性白血病

　　D.過敏性紫癜

　　E.慢性lTP

　　『正確答案』B

　　【例題】男性，20歲，一周前出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，伴有腹痛、腹瀉，肝脾不大，血小板計(jì)數(shù)150×109/L，出血、凝血時(shí)間正常，束臂試驗(yàn)陽性，血小板聚集功能正常，骨髓象正常，最可能的診斷是

　　A.過敏性紫癜

　　B.單純性紫癜

　　C.血小板減少性紫癜

　　D.因子Ⅺ缺乏癥

　　E.血管性血友病

　　『正確答案』A