第十三單元 泌尿系統(tǒng)疾病

　　第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)特點

　　一、生理特點(不作為考試重點)

　　二、小兒排尿及尿液特點

　　新生兒生后不久即排尿(新生兒在生后24小時即排便)，最遲可延遲至生后36小時左右。當一晝夜尿量<400ml，學齡前兒童<300ml，嬰幼兒<200ml時，即為少尿，一晝夜尿量<30～50ml時稱為無尿。(****每日尿量少于400ml為少尿，少于100ml或50ml為無尿)

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】10�眿雰荷倌虻臉藴适敲咳漳蛄可儆诨驄胗變荷倌虻臉藴适菚円鼓蛄可儆讵�(2003)��

　　A��100 ml��

　　B��200 ml��

　　C��300 ml��

　　D��400 ml��

　　E��500 ml��

　　答案：B��(2003)

　　正常新生兒尿中含尿酸鹽多使尿呈酸性，嬰幼兒尿接近中性或弱酸性，pH值為5～7。正常新生兒尿比重較低，為l.006～1.008(正常為1.015-1.025)，尿滲透壓平均為240 mmol/L，嬰幼兒尿滲透壓為50～600mmol/L，兒童尿滲透壓通常500～800mmol/L，尿比重通常為1.010～1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量<100mg/d，超過200mg為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢，紅細胞<3個/HP，白細胞<5個/HP，管型不出現(xiàn)。12小時尿Addis計數(shù)：紅細胞<50萬，白細胞<100萬，管型<5000個為正常。(與正常****大致相同)

　　【助理】13�闭�常兒童新鮮尿沉渣鏡檢時，每高倍視野下紅細胞數(shù)應少于(1999)

　　A��1個��

　　B��2個��

　　C��3個��

　　D��4個��

　　E��5個��

　　答案：C

　　第二節(jié) 急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎是指一組由不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性雙腎彌漫性炎性病變，臨床表現(xiàn)為急性起病，以少尿、血尿、水腫、高血壓為特征。

　　考試重點：急性腎炎臨床表現(xiàn)、合并癥、診斷及治療。

　　一、 病因

　　小兒急性腎小球腎炎：90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染(條件反射點之一)，為A組β-溶血性鏈球菌(致腎炎株)感染所引起。

　　【助理】5�毙�兒急性腎小球腎炎的病因中最常見的相關病原是(2002)��

　　A�苯瘘S色葡萄球菌��

　　B�宝�-溶血性鏈球菌��

　　C�狈窝字г�體��

　　D�币倚透窝撞《惊�

　　E�狈窝祖溓蚓���

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病為感染后免疫炎性反應，故起病前常有前驅(qū)感染， 以呼吸道及皮膚感染為主 。呼吸道感染前驅(qū)期多為l～2周。皮膚感染前驅(qū)期稍長，約2～3周。急性鏈球菌感染后腎炎的嚴重病例常發(fā)生在起病1～2周內(nèi)。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】9�毙�兒急性腎小球腎炎起病前常有皮膚感染，其前驅(qū)期多為��(2002,2003)

　　A��1周以內(nèi)��

　　B��1～2周��

　　C��2～3周��

　　D��3～4周��

　　E��4～5周��

　　答案：C��(2002,2003)

　　臨床表現(xiàn)：輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀，主要表現(xiàn)如下：

　　(一)急性腎炎的典型表現(xiàn)：前驅(qū)感染后急性起病，根據(jù)臨床表現(xiàn)如非凹陷性水腫、血尿(肉眼或鏡下)、蛋白尿、血壓增高、尿量減少。尿常規(guī)可見紅細胞、白細胞、管型或尿蛋白，可診斷急性腎炎。

　　①表現(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫;②血尿可為肉眼血尿或鏡下血尿;③高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學齡前兒童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學齡兒童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。(血壓公式：收縮壓=(年齡×2)+��80 mmHg��，此值2/3為舒張壓。收縮壓高于此標準��20 mmHg�獮楦哐獕�。)

　　急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、

　　惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。

　　典型表現(xiàn)：

　　1.水腫 70%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。

　　2.血尿 50%～70%病人有肉眼血尿，持續(xù)1--2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿。

　　3.蛋白尿 程度不等。有20%可達腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴重系膜增生。

　　4.高血壓 30%一80%病例有血壓增高。

　　5.尿量減少 肉眼血尿嚴重者可伴有排尿困難。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】7�奔毙阅I炎的主要臨床表現(xiàn)是��(2002)

　　A�彼�腫、蛋白尿、高血壓、高脂血癥

　　B�备哐獕骸⒀�尿、蛋白尿、低蛋白血癥��

　　C�彼�腫、血尿、少尿、高血壓��

　　D�鄙倌�、水腫、蛋白尿、高脂血癥��

　　E�鄙倌颉⑺�腫、血尿、低蛋白血癥��

　　答案：C��(2002)

　　【助理】2�被純�，5歲，3天來眼和下肢浮腫，尿少，血壓110/82 mmHg，尿蛋白(+)，紅細胞(++++)/HP，ASO 600 U，最可能的診斷是(1999)��

　　A�奔毙阅I小球腎炎��

　　B�泵谀蛳蹈腥惊�

　　C�甭�性腎小球腎炎��

　　D�蹦I炎性腎病��

　　E�眴渭冃阅I病��

　　答案： A

　　【助理】16�蹦�，9歲。尿少浮腫1天。體檢：眼瞼部浮腫，血壓140/100 mmHg，尿蛋白(+)，尿紅細胞(��+++��)。該患兒診斷是(2001)��

　　A�奔毙阅I小球腎炎��

　　B�泵谀蛳蹈腥惊�

　　C�眴渭冃阅I病��

　　D�蹦I炎性腎病��

　　E�崩^發(fā)性腎病��

　　答案： A

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】4.女孩，7歲。因浮腫、尿少3~4天入院。體檢：眼瞼浮腫。尿檢：蛋白+，紅細胞++。血壓140/100 mmHg�？赡茉\斷為��

　　A�奔毙阅I炎��

　　B�蹦蚵犯腥惊�

　　C�眴渭冃阅I病��

　　D�蹦I炎性腎病��

　　E�奔边M性腎炎

　　答案：A��

　　【助理】��10歲女孩，無明顯前驅(qū)病史，近3天來顏面浮腫，伴少尿，肉眼血尿，測血壓150/100 mmHg，查尿常規(guī)示：蛋白(+++)，紅細胞>100個/HP，白細胞15～20個/HP，管型5～10個/HP，血沉50 mm/h，血BUN 15 mmol/L，血Cr��3 0��1 g/L，該患兒最可能的診斷是(2003)��

　　A�奔毙枣溓蚓�感染后腎炎��

　　B�奔边M性腎炎��

　　C�崩钳徯阅I炎��

　　D�蹦I炎性腎病��

　　E�奔毙阅I小球腎炎伴泌尿系感染��

　　急性腎小球腎炎的嚴重病例常發(fā)生在起病l～2周之內(nèi)，(考試重點)表現(xiàn)為：嚴重循環(huán)充血常發(fā)生在起病一周內(nèi)，由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】 急性腎小球腎炎的嚴重病例常發(fā)生在起病的��

　　A��1~2周內(nèi) 或 起病1～2周內(nèi)�� ��

　　B��3~4周內(nèi) ��

　　C��5~6周內(nèi) ��

　　D��7~8周內(nèi) ��

　　E��9~10周內(nèi)��

　　答案： A

　　【助理】 �庇嘘P急性腎小球腎炎的描述以下哪項是正�┐_的(1999)����

　　A�倍嘁娪�8歲后的年長兒��(正確：5～10歲兒童)

　　B��1/3～1/2病人有鏡下血尿��

　　C�辈∪司�有不同程度的高血壓��(正確：高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生)

　　D�备∧[多為重度，指凹性明顯��(正確：非凹陷性水腫)

　　E�眹乐匕Y狀常在1～2周內(nèi)發(fā)生��

　　答案： E

　　嚴重表現(xiàn)

　　急性腎炎少數(shù)患兒在疾病早期(2周之內(nèi))可出現(xiàn)下列嚴重癥狀：

　　1.嚴重循環(huán)充血 在腎病基礎上出現(xiàn)心衰尤其是右心衰的表現(xiàn)時應該警惕。

　　2.高血壓腦病 常發(fā)生在疾病早期，血壓突然上升之后，血壓往往在150～160/100～110mmHg以上。年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復視或一過性失明，嚴重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。部分嚴重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過性失明，嚴重者甚至

　　驚厥、昏迷。

　　3.急性腎功能不全 一過性，一般預后良好。

　　【助理】4��4歲男孩，10天前受涼感冒服藥后好轉(zhuǎn)，3天前眼瞼浮腫，伴尿少，今天煩躁不安，抽搐2次，體查體溫39℃，呼吸28/min，脈搏110/min，BP150/110 mmHg��，心肺正常，肝未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，可能的診斷是急性腎炎合并(2000)��

　　A�备哐獕耗X病��

　　B�毖�環(huán)充血��

　　C�备邿狍@厥��

　　D�钡外}血癥��

　　E�蹦I功能衰竭��

　　答案： A

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】 ��8歲患兒，浮腫、少尿4天，近l天來訴頭痛、頭昏、嘔吐并抽搐1次，查體，體溫37��3℃，血壓170/120 mmHg，血BUN 7��8 mmol/L。尿常規(guī)示，蛋白++，紅細胞：>100個/HP，白細胞30個/HP。該患兒準確的診斷為�オ�(2003)

　　A�奔边M性腎炎��

　　B�甭�性腎炎急性發(fā)作��

　　C�蹦I炎性腎病，高血壓腦病��

　　D�奔毙阅I炎，高血壓腦病��

　　E�奔毙阅I炎，顱內(nèi)出血��

　　答案：D��(2003)��

　　題干解析：根據(jù)少尿、血尿(尿紅細胞：>100個/HP)、高血壓考慮為急性腎炎;血壓明顯升高(170/��120 mmHg��)伴頭痛、頭昏、嘔吐、抽搐，為高血壓腦病表現(xiàn)。

　　(19～20題共用題干) (2005)��

　　女孩，8歲，浮腫，尿少3天入院，神清，眼瞼浮腫明顯，雙下肢非凹陷性水腫，血壓140/90 mmHg，心肺無異常。��

　　19.該患兒最可能的診斷是��

　　A.急性泌尿系感染��

　　B.急性腎小球腎炎��(患兒浮腫，尿少,血壓增高, 支持急性腎小球腎炎診斷)

　　C.急進性腎炎��

　　D.腎炎性腎病��

　　E.單純性腎病��

　　答案：B(2005)

　　20.假若該患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，首先應考慮出現(xiàn)��

　　A.中毒性腦病��

　　B.顱內(nèi)出血��

　　C.化膿性腦膜炎��

　　D.低鈉性腦水腫��

　　E.高血壓腦病��

　　三、診斷與鑒別診斷

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：①前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;②表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆�；蛲该鞴苄�;③血清補體下降(尤其是C3，對腎科的病具有特異性)、血沉增快，伴或不伴AS0升高。

　　四、治療

　　本病為自限性疾病，目前尚無特異性的治療。治療原則為：清除殘留感染，減少抗原抗體反應，支持對癥治療，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　(一)休息 急性期需臥床休息l～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動，血沉正常方可上學。3個月內(nèi)應避免重體力勞動，尿沉渣細胞Addis計數(shù)正常方可恢復體育活動(考試重點)

　　【助理】�奔毙阅I炎病兒參加體育鍛煉的標準或急性腎炎患兒恢復參加體育鍛煉的指征是

　　A�蹦虺Ｒ�(guī)正常��

　　B�毖�沉正常��

　　C�毖獕赫�常��

　　D�蹦虬⒌鲜嫌嫈�(shù)正常��

　　E�笨埂癘”滴定度正常��

　　答案： D (2000)��

　　(二)飲食 對水腫高血壓者應限鹽及水，食鹽1～2g/d。伴氮質(zhì)血癥者應限制蛋白供給，優(yōu)質(zhì)蛋白0.5g/(kg.d)。

　　【助理2006-2-070】 急性腎小球腎炎患兒正確的飲食措施是 (2006)

　　A.限制糖攝入

　　B.多食植物油

　　C.多飲含鉀的飲料

　　D.少鹽

　　E.多飲礦泉水

　　答案： D

　　(三)抗感染 有感染灶時可選用青霉素7～10天，以徹底清除殘留細菌，減少抗原釋放。

　　(四)對癥治療

　　急性腎小球腎炎合并癥的治療是考試重點

　　(五)嚴重循環(huán)充血—速尿注射

　　(1)矯正水鈉潴留，恢復正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以減少容量負荷，(2)表現(xiàn)為肺水腫者可適當加用硝普鈉5～lOmg加入l0%葡萄糖lOOml中，以1ug/(kg·min)速度靜滴，用藥時嚴密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)藥液滴速，每分鐘不宜超過8μg/kg，以防發(fā)生低血壓。滴注時針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分解。(3)對難治病例可采用腹膜透析或血液透析治療。

　　(六)高血壓腦病的治療—硝普鈉靜滴

　　選用強有力的降壓藥物迅速控制高血壓�？蛇x用硝普鈉靜滴，劑量同上，嚴密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)滴速，速度不宜超過8ug/min。伴驚厥者及時止痙，給予安定、苯巴比妥等。

　　(七)急性腎功能不全的治療 急性腎炎大多為一過性腎功能不全，急性少尿期只需適當限制水鈉攝入，利尿，保持水電解質(zhì)平衡。如氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及酸中毒嚴重，可考慮盡早進行透析治療。

　　(15~17題共用題干)��

　　8歲男孩，浮腫，尿色紅2天入院，查體：顏面眼瞼浮腫，心肺聽診無異常，尿常規(guī)有紅細胞(+++)，蛋白(+)，患兒半月前患過扁桃體炎。��

　　15�睘槊鞔_診斷，最有意義的檢查是��

　　A�盇SO與ESR��

　　B�盇SO與血漿蛋白電泳��

　　C�盓SR與補體C3��

　　D�盓SR與血BUN��

　　E�毖狟UN��7與Cr��

　　答案：C��

　　16�比艋純涸诓〕讨谐霈F(xiàn)呼吸增快，心率增快，奔馬律，雙肺布滿中、小水泡音，肝大，BP 120/��80 mmHg��，應首先考慮發(fā)生��

　　A�奔毙苑窝� ��

　　B�眹乐匮�環(huán)充血 ��

　　C�奔毙阅I功能不全��

　　D�备哐獕耗X病 ��

　　E�钡外c血癥��

　　答案：B��

　　17�卑l(fā)生上述情況，首先應采取的措施是��

　　A�笔褂媒祲核幬� ��

　　B�奔訌娍股�素的運用 ��

　　C�笔褂眠蝗�米(速尿)��

　　D�毖a充氯化鈉 ��

　　E�毖�液透析��

　　答案：C��

　　(141～143題共用題干)

　　男，6歲。浮腫、尿色紅2天入院，查體：顏面及眼瞼浮腫，心肺聽診無異常，尿常規(guī)有紅細胞(+++)，蛋白(+)，半月前患過扁桃體炎。

　　141.首先考慮的診斷是

　　A.急性泌尿系統(tǒng)感染

　　B.急進性腎炎

　　C.單純性腎病

　　D.腎炎性腎病

　　E.急性腎小球腎炎

　　答案;E

　　142.若患兒在病程中出現(xiàn)精神萎靡，水腫加重，尿量減少，氮質(zhì)血癥，血鉀增高和代謝性酸中毒，BPl20/80mmHg，應首先考慮發(fā)生

　　A.急性肺炎

　　B.嚴重循環(huán)充血

　　C.急性腎功能不全

　　D.高血壓腦病

　　E.急性肝功能不全

　　答案：C

　　143.發(fā)生上述情況，首先應采取的措施是

　　A.使用降壓藥物

　　B.加強抗生秦的應用

　　C.使用強心劑

　　D.補充電解質(zhì)

　　E.血液透析

　　答案：E��

　　【助理】(9～11共用題干)��(2004)

　　6歲男孩，尿少，水腫2天，血壓130/90 mmHg，尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細胞25個/HP，白細胞15個/HP。��

　　9�痹摶純菏紫瓤紤]的診斷是��

　　A�奔毙阅蚵犯腥惊�

　　B�奔边M性腎炎��

　　C�眴渭冃阅I病��

　　D�奔毙阅I小球腎炎��

　　E�蹦I炎性腎病��

　　10�被純涸谌朐旱�2天突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊，并抽搐一次，此時應考慮出現(xiàn)��

　　A�奔毙阅I功能衰竭��

　　B�眹乐仉娊赓|(zhì)紊亂��

　　C�眹乐匮�環(huán)充血��

　　D�奔毙源�謝性酸中毒��

　　E�备哐獕耗X病��

　　11�睉�采取的緊急措施是��

　　A�苯o予強心劑��

　　B�苯o予降血壓劑��

　　C�毖a鉀、補鈣��

　　D�毖�液透析��

　　E�苯o予堿性液體��