第十單元 消化系統(tǒng)疾病

　　第一節(jié) 解剖生理特點(diǎn)

　　一、解剖特點(diǎn)

　　足月新生兒出生時(shí)已具有較好的吸吮吞咽功能，頰部有堅(jiān)厚的脂肪墊，有助于吸吮活動(dòng)，口腔粘膜薄嫩，血管豐富，唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受損傷和細(xì)菌感染。

　　新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，食管下段賁門(mén)括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，易發(fā)生溢奶。胃呈水平狀，再加上幽門(mén)緊張度高，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不成熟，也是嬰幼兒時(shí)期易嘔吐的原因。胃容量出生時(shí)30～60ml，隨年齡增大，l～3月90～150ml，1歲時(shí)達(dá)250～300ml.

　　小兒腸管相對(duì)比****長(zhǎng)，對(duì)消化吸收有利，但腸系膜柔軟而長(zhǎng)，粘膜下組織松弛，尤其結(jié)腸無(wú)明顯結(jié)腸帶與脂肪垂，升結(jié)腸與后壁固定差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊。

　　年齡愈小，肝臟相對(duì)愈大。嬰兒肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，不易發(fā)生肝硬變，但易受各種不利因素的影響，如缺氧、感染、藥物中毒等均可影響其正常生理功能。

　　二、生理特點(diǎn)

　　新生兒唾液分泌少，隨發(fā)育而增加。但小嬰兒唾液中淀粉酶含量低，故3個(gè)月以下小兒不宜喂淀粉類食物。嬰兒胃排空時(shí)隨食物種類而異，一般水為1.5～2小時(shí)，母乳2～3小時(shí)，牛乳 3～4小時(shí)。

　　嬰兒腸粘膜對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力低于****，但因奶中乳糖食量低，仍可正常分解、吸收。幼嬰尤其是未成熟兒腸壁薄、粘膜血管豐富，腸粘膜屏障作用較差，腸腔內(nèi)微生物、過(guò)敏原及不完全分解產(chǎn)物可經(jīng)腸粘膜進(jìn)入體內(nèi)，引起全身性感染或變態(tài)反應(yīng)病。

　　幼嬰因胰腺酶活性低、膽汁分泌少，對(duì)脂肪及蛋白質(zhì)消化、吸收都不完善。

　　新生兒出生后幾小時(shí)，腸道開(kāi)始出現(xiàn)細(xì)菌。腸道菌群受食物成分影響，母乳喂養(yǎng)者以雙歧桿菌及乳酸桿菌為主;人工喂養(yǎng)則以大腸桿菌為主。腸道細(xì)菌對(duì)體內(nèi)合成維生素和其他B族維生素起重要作用。消化功能紊亂時(shí)，導(dǎo)致腸道菌群紊亂而致病。

　　第二節(jié) 小兒腹瀉病

　　定義：小兒腹瀉病或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)育障礙和死亡的主要原因之一。

　　1.小兒腹瀉病是指��

　　A�辈《拘阅c炎 ��

　　B�蔽桂B(yǎng)不當(dāng)引起的腹瀉 ��

　　C�奔�(xì)菌性痢疾 ��

　　D�倍嗖≡�、多因素引起的腹瀉為主的綜合征

　　E�蹦c道外感染引起的腹瀉��

　　答案：D

　　17�毙�兒腹瀉發(fā)病率高的年齡組是(2004)��

　　A��<3個(gè)月 ��

　　B��3～5個(gè)月 ��

　　C��6個(gè)月～2歲��

　　D��3～4歲 ��

　　E��5～6歲��

　　答案：C(2004)

　　一.病因

　　(一)小兒腹瀉病的內(nèi)在因素：

　　1.消化系統(tǒng)特點(diǎn)①消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酶分泌較少，對(duì)食物的耐受力差;②因生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂。

　　2.機(jī)體防御功能較差①胃內(nèi)酸度低，而且嬰兒胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力減弱;②血液中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低;③正常腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。

　　腸道內(nèi)感染不是導(dǎo)致小兒腹瀉病的內(nèi)在因素。

　　2.哪項(xiàng)不是導(dǎo)致小兒腹瀉病的內(nèi)在因素��

　　A�毕�化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 ��

　　B�毕�化道負(fù)擔(dān)過(guò)重 ��

　　C�蹦c道內(nèi)感染 ��

　　D�毖�中免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA低��

　　E�蔽竷�(nèi)酸度低��

　　答案：C

　　3.人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白等)、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞等有很強(qiáng)的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有上述某些成分，但在加熱過(guò)程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。

　　(二)感染因素

　　1.病毒感染 輪狀病毒(Rotavirus)是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見(jiàn)病原;其次有腸道病毒(包括柯薩奇病毒、�？刹《尽⒛c道腺病毒)、諾伏克病毒、冠狀病毒、星狀和杯狀病毒等。諾沃克病毒(N0rmlk viras)多侵犯兒童及****，與嬰幼兒腹瀉的關(guān)系不密切;其他病毒如腺病毒、�？刹《�、柯薩奇病毒、冠狀病毒、星狀病毒、嵌杯病毒屬(Calicivirus)等有時(shí)可引起腹瀉，但不是主要病原。

　　2.細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)

　　(1)致腹瀉大腸肝菌：可引起各年齡組人群腹瀉，尤其是嬰幼兒。已知的菌株可分為5大組，具有不同的致病毒性和發(fā)病機(jī)制。①致病性大腸桿菌(enteropathogenic E coli，EPEC);②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic E coli，ETEC);③侵襲性大腸桿菌(enteroin—vasive E coli，EIEC);④出血性太腸桿菌(enterohemorrhagic E coli，EHEC);⑤粘附一集聚性大腸桿菌(enteroadherent—aggregative E coli)。

　　(2)空腸彎曲菌：與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種，致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜，引起炎癥性、侵襲性腹瀉，某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。

　　(3)耶爾森菌：除侵襲小腸、結(jié)腸壁細(xì)胞外，并產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。

　　(4)其他：沙門(mén)菌(主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門(mén)菌)、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

　　3.真菌 致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒以白色念珠菌多見(jiàn)。

　　4.寄生蟲(chóng) 常見(jiàn)為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)等。

　　(三)非感染因素

　　1.食餌性腹瀉 多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時(shí)，飲食量不當(dāng)，突然改變食物品種，或過(guò)早喂給大量淀粉或脂肪類食品引起。

　　2.癥狀性腹瀉 如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。

　　3.過(guò)敏性腹瀉 如對(duì)牛奶或大豆(豆?jié){)過(guò)敏而引起腹瀉，對(duì)牛奶過(guò)敏者較多。

　　4.其他 原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低(主要為乳糖酶)，腸道對(duì)糖的消化吸收不良，使乳糖積滯引起腹瀉;氣候突然變化、腹部受涼腸蠕動(dòng)增加;天氣過(guò)熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)急性腹瀉(病程<2周)

　　1.腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

　　(1)輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　(2)重型腹瀉：多為腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)朦朧，甚至昏迷。

　　1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)l0次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　　5�眿雰焊篂a重型與輕型的主要區(qū)別點(diǎn)是(2002)��

　　A�卑l(fā)熱、嘔吐的程度　　　��

　　B�备篂a，每日10余次��

　　C�贝蟊愕盎�湯樣，混有粘液��

　　D�贝蟊沌R檢有大量脂肪球��

　　E�庇兴�及電解質(zhì)紊亂��

　　①脫水：小兒脫水程度的試題在歷年考試中多次出現(xiàn)。由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者多見(jiàn)。

　　脫水的程度 常以丟失液體量占體重的百分比來(lái)表示。因病人常有液體丟失的病史及脫水體征，在臨床如病人無(wú)近期的體重記錄，體重下降的百分比�？赏ㄟ^(guò)體檢及詢問(wèn)病史估計(jì)。一般根據(jù)前囟、眼窩的凹陷與否、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等臨床表現(xiàn)綜合分析判斷。常將脫水程度分為三度：

　　(1)輕度脫水：表示有3～5%體重減少或相當(dāng)于30～50ml/kg體液的減少;

　　(2)中度脫水：表示有5～10%的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50～lOOml/kg;

　　(3)重度脫水：表示有10%以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100～120ml/kg。

　　中度與重度脫水的臨床體征常有重疊，有時(shí)使估計(jì)單位體重的液體丟失難以精確計(jì)算。

　　脫水的性質(zhì) 脫水的性質(zhì)常常反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量，臨床常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。血清電解質(zhì)與血漿滲透壓常相互關(guān)聯(lián)，因?yàn)闈B透壓在很大的程度上取決于血清陽(yáng)離子，即鈉離子。低滲性脫水時(shí)血清鈉低于130mmol/L;等滲性脫水時(shí)血 清鈉在130～150mmol/L;高滲性脫水時(shí)血清鈉大于150mmol/L。但在某些情況下，如發(fā)生在糖尿病病人存在酮癥酸中毒時(shí)因血糖過(guò)高或在病人應(yīng)用甘露醇后，血漿滲透壓異常增高，此時(shí)的高滲性脫水也可發(fā)生在血清鈉水平低于150mmol/L。臨床上等滲性脫水最為常見(jiàn)，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見(jiàn)。

　　19�毙�兒符合中度等滲性脫水的是(2004)

　　A�笔�水量占體重的6%，血清鈉155 mmol/L��

　　B�笔�水量占體重的3%，血清鈉135 mmol//L��

　　C�笔�水量占體重的7%，血清鈉120 mmol/L ��

　　D�笔�水量占體重的8%，血清鈉140 mmol/L��

　　E�笔�水量占體重的11%，血清鈉140 mmol/L��

　　答案：D(2004)��

　　3.低滲性脫水主要指��

　　A�毖�鉀低 ��

　　B�毖�鈣低 ��

　　C�毖�鎂低 ��

　　D�毖�鈉低 ��

　　E�毖�磷低��

　　答案：D

　　臨床表現(xiàn) 在等滲性脫水，細(xì)胞內(nèi)外無(wú)滲透壓梯度，細(xì)胞內(nèi)容量保持原狀，臨床表現(xiàn)視脫水的輕重而異，臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于細(xì)胞外容量的丟失量。應(yīng)注意在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒往往對(duì)脫水程度估計(jì)過(guò)重。眼窩凹陷常被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，其恢復(fù)往往是補(bǔ)液后最早改善的體征 之一。

　　(1)輕度脫水：患兒精神稍差，略有煩躁不安;體檢時(shí)見(jiàn)皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷;哭時(shí)有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。

　　(2)中度脫水：患兒精神萎靡或煩躁不安;皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口唇粘膜干燥;四肢稍涼，尿量明顯減少。

　　(3)重度脫水：患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷;皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差;眼窩和前囟深凹陷，眼閉不合，兩眼凝視，哭時(shí)無(wú)淚;口唇粘膜極干燥。因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀即外周循環(huán)衰竭癥狀，如心音低鈍、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少甚至無(wú)尿。

　　18�眿雰焊篂a重度脫水的主要診斷依據(jù)是��(2004)

　　A�逼つw彈性差 ��

　　B�笨逕o(wú)淚，尿量少 ��

　　C�毖劭艏扒柏栋枷莳�

　　D�蓖庵苎�環(huán)衰竭

　　E�本�神萎靡��

　　答案：D(2004)��

　　【助理】16�蹦�，10個(gè)月，吐瀉1周，嗜睡、口渴、尿量減少，皮膚彈性差，前囟眼眶明顯凹陷，脈細(xì)速，四肢稍涼，測(cè)血鈉125 mmol/L，考慮為(2002)��

　　A�钡蜐B性脫水��

　　B�敝卸鹊葷B性脫水��

　　C�敝卸雀邼B性脫水��

　　D�敝囟鹊蜐B性脫水��

　　E�敝囟鹊葷B性脫水��

　　男，3歲。腹瀉4天，加重2天，稀水樣便每日十余次，尿量減少。體檢：眼窩凹陷，皮膚彈性差，脈搏可捫及。查血鈉135mmol/L。其腹瀉脫水的程度與性質(zhì)應(yīng)是

　　A.輕度低滲性

　　B.輕度等滲性

　　C.中度高滲性

　　D.中度等滲性

　　E.重度低滲性

　　答案：D (2006)

　　7個(gè)月患兒，嘔吐腹瀉4天，大便10～15次/天，呈蛋花湯樣，尿量極少，皮膚彈性差，呈花紋狀，眼窩、前鹵明顯凹陷，心音低鈍，四肢厥冷，大便鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞，血清鈉為124 mmol/l。3�痹摶純旱脑\斷為��

　　A�敝卸鹊葷B性脫水��

　　B�敝囟鹊葷B性脫水��

　　C�敝卸鹊蜐B性脫水��

　　D�敝囟鹊蜐B性脫水��

　　E�敝囟雀邼B性脫水��

　　�贝鸢福篋

　　②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。

　�、鄣外浹�癥：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時(shí)大便中含鉀量約為17.9 ±11.8mmol/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進(jìn)食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差.在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，旋即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀：如精神不振、無(wú)力、腹脹、心律紊亂、堿中毒等。

　　女，2歲。腹瀉3天，診斷為重型腹瀉，經(jīng)靜脈補(bǔ)充有效量的3： 2：1液治療，脫水明顯糾正，尿量增加，但患兒仍有腹脹，精神差，肌張力低。首先需考慮 B

　　A.低鈉血癥

　　B.低鉀血癥

　　C.低鈣血癥

　　D.低鎂血癥

　　E.低氯血癥

　　答案：B

　�、艿外}和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見(jiàn)，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　2.幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn) 注意：各種類型的腸炎的表現(xiàn)及診斷是歷年考試的重點(diǎn)。

　　(1)輪狀病毒腸炎：輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見(jiàn)的病原。本病多見(jiàn)于6～24個(gè)月的嬰幼兒，>4歲者少見(jiàn)。男多于女。潛伏期為l～3天。起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無(wú)明顯中毒癥狀�；純涸诓〕跫窗l(fā)生嘔吐，常先于腹瀉。大便次數(shù)增多，水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味。常出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快。病程約3～8天，少數(shù)較長(zhǎng)。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞，脂肪球(+)。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天。血清抗體一般在感染后3周上升。

　　4.患兒，男，7個(gè)月。因腹瀉一天，發(fā)熱39℃于9月13日入院。查體：精神可，無(wú)明顯脫水征，咽紅，大便呈蛋花湯樣，脂肪球(+)。其引起腹瀉的最可能病因是��

　　A�奔�(xì)菌性痢疾 ��

　　B�边M(jìn)食過(guò)量或喂養(yǎng)不當(dāng) ��

　　C�辈《拘阅c炎 ��

　　D�鄙�理性腹瀉 ��

　　E�敝虏⌒源竽c桿菌腸炎��

　　21.不符合輪狀病毒腸炎的特點(diǎn)是(2001)��

　　A.夏季多見(jiàn)��

　　B.多見(jiàn)于6~24個(gè)月��

　　C.大便呈蛋花湯樣��

　　D.常出現(xiàn)脫水��

　　E.常伴有發(fā)熱��

　　答案：A(2001)

　　【助理】1��8個(gè)月嬰兒，于11月8日因嘔吐、水樣瀉、發(fā)熱、流涕2天入院，大便鏡檢白細(xì)胞1～3/HP，可見(jiàn)脂肪滴，大便pH偏酸性，可能的病原體是(1999)��

　　A�敝虏⌒源竽c桿菌��

　　B�泵咕���

　　C�毕俨《惊�

　　D�苯瘘S色葡萄球菌��

　　E�陛啝畈《惊�

　　(2)大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，以5～8月份為多。

　　1)致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期l～2天，起病較緩。大便每日5～l0余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多粘液，有發(fā)霉臭味;鏡檢有少量白細(xì)胞。常伴嘔吐，輕癥無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約l～2周，體弱兒病程遷延。

　　2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期l～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。特點(diǎn)：起病較急,重者腹瀉頻繁,大便量多, 呈蛋花湯樣，有腥臭味,鏡檢白細(xì)胞偶見(jiàn),可發(fā)生脫水,電解質(zhì)紊亂,酸中毒。屬自限性疾病，自然病程3～7天，亦可較長(zhǎng)。

　　3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期l8～24小時(shí)。起病急，腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克。

　　4)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開(kāi)始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。伴腹痛，個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

　　5)粘附性大腸桿菌腸炎：多見(jiàn)于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

　　(3)空腸彎曲菌腸炎：潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見(jiàn)于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。

　　(4)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行;動(dòng)物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異，<5歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴里急后重，大便鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。>5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致)，甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴(yán)重病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般l～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。

　　(5)鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為<2歲的嬰幼兒、新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)l0次，稀糊狀、帶有粘液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味;鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延，有并發(fā)癥者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達(dá)2個(gè)月以上。

　　(6)抗生素誘發(fā)的腸炎：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，使腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥二三周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴(yán)重的原發(fā)病、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥，或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

　　1)金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見(jiàn)。多繼發(fā)于使用大量抗生素后，病程與癥狀常與菌群失調(diào)的程度有關(guān)，有時(shí)繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐漸恢復(fù)：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數(shù)為血便�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　2)假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌(Clostridium difficile)引起。除萬(wàn)古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見(jiàn)于外科術(shù)后、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰等衰弱患者。

　　主要癥狀為腹瀉，輕癥每日大便數(shù)次，停抗生素后即很快痊愈。重癥頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶血。可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。對(duì)可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。

　　(3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)，偶見(jiàn)血便，鏡檢可見(jiàn)真菌芽生細(xì)胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。

　　(11~12題共用備選參考答案)��(2002)

　　A�敝虏⌒源竽c桿菌腸炎��

　　B�陛啝畈《拘阅c炎��

　　C�鄙�理性腹瀉��

　　D�奔�(xì)菌性痢疾��

　　E�苯瘘S色葡萄球菌腸炎��

　　11�倍嗬^發(fā)于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素��

　　答案： E��(2002)

　　12�倍喟l(fā)生在秋、冬季 ��

　　答案： B��(2002)��

　　【助理】7個(gè)月患兒，嘔吐腹瀉4天，大便10～15次/天，呈蛋花湯樣，尿量極少，皮膚彈性差，呈花紋狀，眼窩、前鹵明顯凹陷，心音低鈍，四肢厥冷，大便鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞，血清鈉為124 mmol/l。�痹摶純焊篂a的病源可能是��

　　A�闭婢���

　　B�苯瘘S色葡萄球菌��

　　C�碑a(chǎn)毒型大腸桿菌

　　D�币疇柹�菌��

　　E�本G膿桿菌��

　　分析：根據(jù)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎的特點(diǎn)：起病較急,重者腹瀉頻繁,大便量多, 呈蛋花湯樣，有腥臭味,鏡檢白細(xì)胞偶見(jiàn),可發(fā)生脫水,電解質(zhì)紊亂,酸中毒。屬自限性疾病，自然病程3～7天，亦可較長(zhǎng)。病原學(xué)診斷最可能是產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎。

　　(二)遷延性腹瀉 病程2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉，超過(guò)2個(gè)月為慢性腹瀉。病因復(fù)雜，感染、過(guò)敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見(jiàn)。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史(包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料)、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷。需判定有無(wú)脫水(程度及性質(zhì))、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。注意尋找病因如有無(wú)喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道外或腸道內(nèi)感染等。腸道內(nèi)感染的病原學(xué)診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要，根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞可將腹瀉分為兩組：

　　(一)大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者為侵襲性以外的病因(如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng))引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別。

　　1.“生理性腹瀉”，考試重點(diǎn)。多次考。多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，一般情況好，無(wú)感染中毒癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育因此稱生理性腹瀉。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

　　23.女，3個(gè)半月。混合喂養(yǎng)，腹瀉2個(gè)月，大便5~6次/天，稀或糊便，無(wú)膿血，食欲好。面部濕疹，體重5.8 kg。最可能的診斷是(2005)

　　��A.遷延性腹瀉��

　　B.慢性腹瀉��

　　C.感染性腹瀉��

　　D.飲食性腹瀉��

　　E.生理性腹瀉��

　　答案：E(2005)��

　　2.導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 如乳糖酶缺乏，葡萄糖一半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過(guò)敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。

　　(二)大便有較多的白細(xì)胞者表明結(jié)腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變，常為各種侵襲性細(xì)菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒癥狀。僅憑臨床表現(xiàn)彼此難以區(qū)別，必要時(shí)做大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)。尚需與下列疾病鑒別：①細(xì)菌性痢疾;②壞死性腸炎。