Chronic

　　一、病因

　　任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢性腎衰。我國的病因順序：原發(fā)性慢性腎炎，梗阻性腎病，糖尿病腎病，狼瘡腎炎，高血壓腎病，多囊腎。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　I.慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制

　　(1)健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說

　　腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致腎單位破壞，其余健存腎單位代償性肥大以維持機(jī)體正常需要;當(dāng)健存腎單位減少到無法代償時(shí)，出現(xiàn)腎衰。即健全腎單位學(xué)說;同時(shí)，機(jī)體作出相應(yīng)調(diào)整以糾正腎衰發(fā)生的各種病態(tài)現(xiàn)象，在此過程中發(fā)生新的失衡，使人體蒙受新的損害。即矯枉失衡學(xué)說。

　　(2)腎小球高濾過學(xué)說

　　腎單位破壞至一定數(shù)量時(shí)，余下的每個(gè)腎單位排泄廢物負(fù)荷增加，代償性引起腎小球毛細(xì)血管高灌注，高壓力和高濾過。此三高可引起：①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，腎小球肥大，繼而發(fā)生硬化。②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致微血栓形成，損害腎小球促進(jìn)硬化。③腎小球通透性增加，蛋白尿增加損傷腎小管間質(zhì)

　　(3)腎小管高代謝學(xué)說

　　高代謝狀態(tài)的腎小管耗氧增加，氧自由基增多，腎小管細(xì)胞產(chǎn)氨增加，引起腎小管損害，間質(zhì)炎癥及纖維化以至腎單位功能喪失。

　　(4)其他

　　1腎小球內(nèi)三高的情況下，腎組織內(nèi)AT II水平增高，轉(zhuǎn)化生長因子β等生長因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，造成腎小球硬化

　　2過多蛋白從腎小球?yàn)V出，會引起腎小球高濾過，且近曲小管細(xì)胞通過胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管損害，間質(zhì)炎癥

　　3脂質(zhì)代謝紊亂，低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，繼而發(fā)生腎小球硬化，促使腎功能惡化

　　II.尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 .

　�、儆行┌Y狀與水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)

　�、谟行┌Y狀與尿毒癥毒素(大部分腎實(shí)質(zhì)損壞導(dǎo)致不能排泄多種代謝廢物和不能降解的激素，使其在體內(nèi)蓄積而引起毒性作用，從而引起尿毒癥癥狀)有關(guān)。尿毒癥毒素包括：a.小分子含氮物質(zhì)如胍類，尿素，尿酸，胺類和吲哚等蛋白質(zhì)代謝廢物。b.中分子毒性物質(zhì)：血中潴留過多的激素;正常代謝時(shí)的代謝物，細(xì)胞紊亂代謝生成的多肽等。c.大分子毒性物質(zhì)：激素，多肽和某些小分子蛋白蓄積如胰升糖素，b2微球蛋白，溶菌酶等。

　　③腎的內(nèi)分泌功能障礙

　　三、臨床表現(xiàn)

　　I.水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

　　(1)鈉，水平衡失調(diào)

　　慢性腎衰時(shí)常有鈉水潴留，攝入過多的鈉及水，引起體液過多發(fā)生水腫高血壓及心衰。水腫時(shí)常有低鈉血癥。少有高鈉血癥。

　　(2)鉀的平衡失調(diào)

　　大多數(shù)患者血鉀正常，直到尿毒癥時(shí)發(fā)生高鉀血癥。酸中毒，輸庫存血或攝入鉀增加，使用抑制尿中排鉀的藥物均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，心臟驟停，肌無力或麻痹。

　　(3)代謝性酸中毒

　　陰離子間隙增加，血HCO3.濃度下降。 HCO3-<13.5mmol/L時(shí)可有呼吸深長，食欲不振，嘔吐，虛弱無力，嚴(yán)重者可昏迷，心衰和(或)血壓下降。此為酸中毒的簡便診斷指標(biāo)。

　　(4)鈣和磷的平衡失調(diào)

　　血鈣常降低，通常不引起癥狀。血磷升高，可使：1血鈣磷乘積升高(≥70)，使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化;2血鈣濃度進(jìn)一步降低，刺激PTH分泌增加，故慢性腎衰常有繼發(fā)性甲旁亢

　　(5)高鎂血癥 當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，常有輕度的高鎂血癥，通常無癥狀。透析是最佳解決辦法。

　　II.各系統(tǒng)癥狀

　　(一)心血管和肺癥狀 心血管疾病是腎衰最常見的死因

　　1.高血壓和左心室肥大 多數(shù)患者有不同程度的高血壓。如無高血壓，應(yīng)注意有無①失鹽性腎�、隗w液缺失③過度使用降壓藥

　　2.心衰 尿毒癥時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心肌擴(kuò)大，持續(xù)性心動過速，奔馬律，心律失常等。臨床表現(xiàn)與一般心衰相同，部分病例并不典型，僅表現(xiàn)為尿量突然減少或水腫加重。

　　3.心包炎 分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者極少見，后者可見于透析不充分者。臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，心包積液多為血性。加強(qiáng)透析治療可有效。

　　4.動脈粥樣硬化 進(jìn)展迅速，透析患者更甚于未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化。

　　5.呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎”。肺部X-ray檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”，透析可迅速改善癥狀

　　(二)血液系統(tǒng)表現(xiàn)

　　1.貧血 慢性腎衰常有貧血，是正常色素性正細(xì)胞性貧血。有冠心病者可因貧血誘發(fā)心絞痛�；颊哌�可發(fā)生缺鐵性貧血;

　　2.出血傾向 患者常有出血傾向，表現(xiàn)為皮膚淤血，鼻出血，月經(jīng)過多，外傷后嚴(yán)重出血，消化道出血等。透析可迅速糾正。

　　3.白細(xì)胞異常 部分病例可減少。容易發(fā)生感染。透析后可改善。

　　(三)神經(jīng)，肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏，失眠，注意力不集中是早期癥狀之一。其后會發(fā)生性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動，痙攣和呃逆等。尿毒癥時(shí)常有精神異常，對外界反應(yīng)淡漠，譫妄，驚厥，幻覺，昏迷等。晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚�；颊呖稍V肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征，深反射遲鈍或消失，肌肉無力，感覺障礙。最常見是肢端襪套樣分布的感覺喪失。患者常有肌無力，以近端肌受累常見。多種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀透析后可消失或改善

　　(四)胃腸道癥狀 食欲不振為早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)多有惡心，嘔吐。限制蛋白質(zhì)對減少胃腸道癥狀有效。口氣常有尿味，透析可緩解。消化道出血亦常見，消化性潰瘍多見，透析患者病毒性肝炎抗原血癥發(fā)病率高。

　　(五)皮膚癥狀 皮膚瘙癢是常見癥狀。尿毒癥患者面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。

　　(六)腎性骨營養(yǎng)不良癥(簡稱腎性骨病) 尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。常見順序?yàn)椋豪w維囊性骨炎，腎性骨軟化癥，骨質(zhì)疏松癥，和腎性骨硬化癥。

　　(七)內(nèi)分泌失調(diào) 感染時(shí)，可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全;血漿腎素可正常或升高;血漿1，25(OH)2D3降低;血漿紅細(xì)胞生成素降低，激素作用延長。

　　(八)易于并發(fā)感染，以肺部感染最常見，透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染，肝炎病毒感染。

　　(九)代謝失調(diào)及其它

　　1.體溫過低 體溫低于常人1度。透析后可恢復(fù)

　　2.碳水化合物代謝異常 空腹血糖正常或輕度升高，許多患者糖耐量降低。

　　3.高尿酸血癥 當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，有持續(xù)性高尿酸血癥。

　　4.脂代謝異常 常有高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常。

　　四、診斷及鑒別診斷

　　需要和急性腎衰鑒別者，必要時(shí)可做腎活檢。對于慢性腎衰者，應(yīng)盡可能查出其基礎(chǔ)疾病。

　　I.基礎(chǔ)疾病的診斷 早期診斷容易，依靠腎臟影像學(xué)檢查和腎臟活檢。晚期診斷困難，根據(jù)某些原發(fā)病，可能有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎，腎結(jié)核，高鈣血癥腎病等

　　II.尋找促使腎衰竭惡化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和嚴(yán)重右心功能失常5腎毒性藥物6急性應(yīng)激狀態(tài)7高血壓8高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化