Acute

　　一、 病因

　　主要有缺血和腎毒素兩大類，后者分外源性(生物毒素，化學(xué)毒素，抗菌藥物)及內(nèi)源性(血/肌紅蛋白等)。前者以各種原因?qū)е滦呐K搏出量急劇減少導(dǎo)致血管內(nèi)血液嚴(yán)重不足，使腎臟灌注不足。心，肺，肝，腎嚴(yán)重疾病，感染以及影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)的藥物如非甾體抗炎藥的不合理使用等為誘因。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　I.腎血流動(dòng)力學(xué)異常

　　主要為腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。其原因：

　　1交感神經(jīng)過度興奮

　　2.腎內(nèi)RAS興奮

　　3.腎內(nèi)舒張血管性PG (PGI2，PGE2)合成減少，收縮血管性PG(血栓素A2)增加

　　4血管缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子(內(nèi)皮素)產(chǎn)生過多，舒張因子(NO)產(chǎn)生減少(可能為最主要機(jī)制)

　　5球-管反饋過強(qiáng)造成腎血流及腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降。

　　II.腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙

　　主要為缺氧 Reason：

　　1ATP含量明顯下降，Na+-K+-ATP酶活性下降，胞內(nèi)[Na+]，[Cl-]上升，[K+]下降，細(xì)胞腫脹

　　2. Ca2+-ATP酶活性下降，線粒體腫脹，能量代謝異常

　　3.胞膜上磷脂酶大量釋放，促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常

　　4胞內(nèi)酸中毒

　　III.腎小管上皮脫落，管腔中管型形成， 管腔阻塞，壓力過高，妨礙腎小球?yàn)V過，積累于管腔中的液體沿受損細(xì)胞間隙進(jìn)入組織，加劇組織水腫，降低GFR及腎小管間質(zhì)性缺血性障礙。

　　三、臨床表現(xiàn) 分少尿型及非少尿型(預(yù)后好)

　　I.少尿期 一般持續(xù)5~7天，有時(shí)10~14天。個(gè)別可持續(xù)3~4周。

　　(1)尿量明顯減少 日尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。非少尿型尿量可不減少，血肌酐每日上升44.2~88.4mmol/L以上。

　　(2)系統(tǒng)癥狀

　　1)消化系統(tǒng)癥狀：厭食，惡心，嘔吐，重者消化道出血，少數(shù)出現(xiàn)肝衰，黃疸

　　2)心血管系統(tǒng)征象(血壓)取決于體液平衡狀況，體內(nèi)水過多可可導(dǎo)致氣促，端坐呼吸，肺濕音等;年長(zhǎng)者易發(fā)生心衰。

　　3)肺部癥狀，重者可發(fā)生ARDS。

　　4)神經(jīng)系統(tǒng)：性格改變，神志模糊，昏迷，抽搐等。

　　5)重者可有出血傾向，表現(xiàn)為DIC。

　　(3)生化及電解質(zhì)異常 血肌酐，血尿素氮升高，酸中毒，高鉀血癥為最常見。水潴留過多可導(dǎo)致低血鈉。

　　II.多尿期 尿量從少尿逐漸增加至超過正常量的時(shí)期，通常持續(xù)1~3周。尿量可達(dá)日3000~5000ml.比重通常偏低。早期血肌酐，血尿素氮可繼續(xù)上升，但為期不長(zhǎng)。少數(shù)患者可有脫水，血壓下降等。系統(tǒng)癥狀多減輕。若失水過多則可發(fā)生高鈉血癥，是CNS癥狀惡化。若其他器官衰竭在此期出現(xiàn)，又可使尿量減少，病情惡化。

　　III. 恢復(fù)期 腎功能恢復(fù)，尿量正�；蚱�多，多數(shù)患者體力改善，普遍有營(yíng)養(yǎng)不良，老年患者可有感染灶。尿比重較前提高，GFR通常偏低。

　　四、診斷及鑒別診斷

　　一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高≥44.2mmol/L)，應(yīng)考慮本病。特別是有心衰，失鈉、失水，感染，休克或應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性的藥物等情況時(shí)尤為如此。確診后按腎前性，腎性及腎后性順序鑒別。

　　I.病史及體征

　　發(fā)病前如有攝入過少，體液丟失或有心臟，肝臟病基礎(chǔ)，或有休克，交感神經(jīng)過度興奮等背景時(shí)，并且體檢發(fā)現(xiàn)皮膚，黏膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應(yīng)首先考慮腎前急性腎衰;有肌肉擠壓，明顯抽搐史者應(yīng)注意橫紋肌溶解引起之急性腎小管壞死;皮疹，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛提示藥物過敏引起之急性間質(zhì)性腎炎;明顯全身系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)懷疑系統(tǒng)性疾病引起的急性腎衰;突然而起的浮腫、血尿、高血壓，眼底有出血、滲出、嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣應(yīng)提示因急進(jìn)性腎炎或惡性高血壓引起的腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭;突然無尿，腰痛，血尿提示腎后性腎衰

　　II.尿液檢查

　　腎前性者，比重多大于1.020.腎后性或急性腎小管壞死，則呈等滲尿。腎小球病多見尿蛋白;腎小球腎炎或血管炎多有紅細(xì)胞管型;急性腎小管壞死常有棕色尿，含多數(shù)腎小管上皮細(xì)胞;尿中有較多嗜酸性粒細(xì)胞提示間質(zhì)性腎炎;大量尿酸結(jié)晶結(jié)合血尿酸水平過高可確診為急性高尿酸血癥腎病。

　　III. 尿液診斷指標(biāo)檢查

　　包括比重，尿滲透濃度，尿滲透濃度/血滲透濃度，尿鈉，尿/血尿素氮或尿/血肌酐，腎衰指數(shù)及鈉排泄分?jǐn)?shù)等。對(duì)腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及鑒別有幫助。 腎前性腎衰腎小管功能正常，尿比重高，滲透濃度明顯高于血滲透濃度，尿鈉濃度低;腎衰指數(shù)在腎前性急性腎衰<1，急性腎小管壞死時(shí)>1.

　　IV. 影象學(xué)檢查

　　B超，腎區(qū)腹部平片，CT，尿路造影，放射性核素掃描等。

　　V.腎穿刺

　　用于可以完全排除腎前，腎后性引起的急性腎衰竭，而腎內(nèi)病變不明。