第三節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的介入診斷和治療

　　(一)冠狀動脈造影

　　用特形的心導管經股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，手推注射器注入少量含碘造影劑。這種選擇性冠狀動脈造影在不同的投射方位下攝影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影�？砂l(fā)現各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度。一般認為，管腔直徑減少70%～75%以上會嚴重影響血供，50%～70%者也有一定意義(圖3-7-12，13)。冠狀動脈造影的主要指征為：①已確診為冠心病，藥物治療效果不佳，擬行介入性治療或旁路移植手術;②心梗后再發(fā)心絞痛或運動試驗陽性者;③有胸痛病史，但癥狀不典型，或無心絞痛、心肌梗死病史，但心電圖有缺血性ST-T改變或病理性Q波不能以其他原因解釋者;④中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。⑤急性冠脈綜合征擬行急診PCI者。冠狀動脈造影未見異常而疑有冠狀動脈痙攣的患者，可謹慎地進行麥角新堿試驗。

　　以冠狀動脈造影來評定冠脈狹窄的程度，一般用TIMI(thrombo1ysis in myocardial infarction)試驗所提出的分級指標：

　　0級 無血流灌注，閉塞血管遠端無血流;

　　I級 造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈;

　�、蚣� 冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢;

　�、蠹� 冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，類同正常冠狀動脈血流。

　　(二)冠心病的介入治療

　　是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。它屬血管再通(vascular recanalization)術的范疇，是心肌血流重建(myocardial revascularization)術中創(chuàng)傷性最小的一種。臨床最早應用的是經皮冠狀動脈腔內成形術(percutaneous transiluminal coronary angioplasty，PTCA，1977年)，其后還發(fā)展了經冠狀動脈內旋切術、旋磨術和激光成形術等，1987年開發(fā)了冠狀動脈內支架置人術(intracoronary stenting)，2002年又應用藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率。這些技術統稱為經皮冠狀動脈介人治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。目前PTCA加上支架置人術已成為治療本病的重要手段。

　　1.經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA) 經皮穿刺周圍動脈將帶球囊的導管送人冠狀動脈到達狹窄節(jié)段，擴張球囊使狹窄管腔擴大，其主要作用機制為球囊擴張時：①斑塊被壓回管壁;②斑塊局部表面破裂;③偏心性斑塊處的無病變血管壁伸展。在此過程中內皮細胞被剝脫，它的再生需1周左右，此時中膜平滑肌細胞增生并向內膜游移，使撕裂的斑塊表面內膜得到修復。

　　2.冠狀動脈內支架植入術 將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀而其管壁呈網狀帶有間隙的支架(裸支架)，置入冠狀動脈內已經或未經PTCA擴張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流暢通，是彌補PTCA的不足特別是減少術后再狹窄發(fā)生率的PCI。其作用機制為支架植入后滿意的結果是所有支架的網狀管壁完全緊貼血管壁，支架管腔均勻地擴張，血流暢通，可減少PTCA后的血管壁彈性回縮，并封閉PTCA時可能產生的夾層，可使術后殘余狹窄程度降低到20%以下。術后支架逐漸被包埋在增厚的動脈內膜之中，內膜在1～8周內被新生的內皮細胞覆蓋。支架管壁下的中膜變薄和纖維化。藥物洗脫支架又稱為藥物涂層支架，是在金屬支架表面涂上了不同的藥膜，此種支架植入后，平滑肌細胞的增生被抑制，使再狹窄率進一步降低，但藥物洗脫支架使血管內皮化過程延遲而造成支架內血栓發(fā)生率較裸支架為高。

　　3.PCI術前、術后處理 PCI術前需作碘過敏試驗，查血小板計數、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能、電解質。擇期手術者，術前禁食4～6小時，術前3～5天開始服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100～150mg/d;如為急診手術，術前未用抗凝藥者，應于術前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。術中常規(guī)使用肝素抗凝，急診PCI時有時需加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，以抑制血小板聚集。術中及術后鞘管拔出前應檢測活化凝血時間(activated clotting time，ACT)。鞘管撥出后局部壓迫止血15～20分鐘，如無出血則可加壓包扎，包扎后仍應密切觀察，防止局部出血。

　　PCI術后應終生口服阿司匹林100～150mg/d;口服氯吡格雷75mg/d，植入裸支架者服用1個月，植入藥物洗脫支架者應堅持服用9～12月。單純行PTCA者，可不用氯吡格雷。

　　4.冠心病介入治療適應證

　　(1)穩(wěn)定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的患者。

　　(2)有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明確，狹窄病變顯著，病變血管供應中到大面積存活心肌的患者。

　　(3)介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄的患者。

　　(4)急性ST段抬高心肌梗死發(fā)病12小時內;或發(fā)病12～24小時以內，并且有嚴重心力衰竭和(或)血流動力學或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)嚴重心肌缺血證據者可行急診PCI。

　　(5)主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛的患者。包括擴張旁路移植血管的狹窄處、吻合口遠端的病變或冠狀動脈新發(fā)生的病變。

　　(6)不穩(wěn)定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定;心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低>1mm、持續(xù)時間>20分鐘，或血肌鈣蛋白升高的患者。

　　施行PCI治療如不成功需作緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。成功的PCI使狹窄的管腔減少至20%以下，血流達到TIMI皿級，心絞痛消除或顯著減輕，心電圖變化改善。PTCA治療后半年內約30%患者發(fā)生再狹窄，裸支架植入術后半年內再狹窄率20%，藥物洗脫支架植入術后半年再狹窄率低于10%，但晚期(30天到1年)和遲發(fā)晚期(超過1年)支架內血栓發(fā)生率高于裸支架，故需要延長聯合抗血小板治療時間。