第八節(jié) 心律失常的介入治療和手術(shù)治療

　　一、心臟電復(fù)律

　　1947年，Beck首次報(bào)告應(yīng)用交流電對(duì)一例心臟外科手術(shù)患者成功進(jìn)行了體內(nèi)除顫。1961年，Lown報(bào)告應(yīng)用直流電成功轉(zhuǎn)復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速。目前，直流電除顫和電復(fù)律已在世界各地廣泛應(yīng)用，除顫儀器設(shè)備也越來(lái)越自動(dòng)化。除了直流電同步和非同步體外電復(fù)律外，還相繼開(kāi)展了經(jīng)靜脈導(dǎo)管電極心臟內(nèi)低能量電復(fù)律，以及置人埋藏式心臟復(fù)律除顫器等技術(shù)。目前多數(shù)醫(yī)院都配備了電除顫儀器，成功挽救了成千上萬(wàn)的瀕死患者。

　　【電除顫與電復(fù)律的機(jī)制】

　　電除顫和電復(fù)律的機(jī)制是將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。

　　心室顫動(dòng)時(shí)已無(wú)心動(dòng)周期可在任何時(shí)間放電。電復(fù)律不同于電除顫，任何異位快速心律只要有心動(dòng)周期，心電圖上有R波，放電時(shí)需要和心電圖R波同步，以避開(kāi)心室的易損期。如果電復(fù)律時(shí)在心室的易損期放電可能導(dǎo)致心室顫動(dòng)。心室易損期位于T波頂峰前20~30ms(約相當(dāng)于心室的相對(duì)不應(yīng)期)。

　　【電復(fù)律與電除顫的種類】

　　(一)交流和直流電除顫

　　20世紀(jì)60年代早期曾應(yīng)用交流電進(jìn)行電除顫，但交流電放電時(shí)電流量大，放電時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20ms，不易避開(kāi)心室易損期，易引起心肌損傷和嚴(yán)重心律失常，尤其體內(nèi)交流電除顫可直接導(dǎo)致心功能惡化，很快便廢棄不用。直流電容器充電后可在非常短的時(shí)間(2.5～4.0ms)釋放很高的電能，可以設(shè)置與R波同步放電，反復(fù)電擊對(duì)心肌損傷較輕，適于進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫。

　　(二)體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫

　　體內(nèi)電復(fù)律和電除顫常用于心臟手術(shù)或急癥開(kāi)胸?fù)尵鹊幕颊�。一個(gè)電極板置于右室面，另一個(gè)電極板置于心尖部。由于電極板直接緊貼心室壁，故所需電能較小，并可反復(fù)應(yīng)用，電能常為20～30J，一般不超過(guò)70J。若一次電擊無(wú)效，先繼續(xù)按壓心臟并準(zhǔn)備行再次電除顫，必要時(shí)提高電能。非手術(shù)情況下，大多采用經(jīng)胸壁除顫、復(fù)律，見(jiàn)本章下節(jié)。

　　(三)同步電復(fù)律與非同步電除顫

　�、僦绷麟娡�步電復(fù)律：除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時(shí)電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。同步電復(fù)律主要用于除心室顫動(dòng)以外的快速型心律失常。電復(fù)律前一定要核查儀器上的“同步”功能處于開(kāi)啟狀態(tài);②直流電非同步電除顫：臨床上用于心室顫動(dòng)。此時(shí)已無(wú)心動(dòng)周期，也無(wú)QRS波，更無(wú)從避開(kāi)心室易損期，應(yīng)即刻于任何時(shí)間放電。有時(shí)快速的室性心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無(wú)法識(shí)別QRS波，而不放電。此時(shí)也可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。

　　(四)經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律

　　近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試經(jīng)食管低能量同步直流電復(fù)律心房顫動(dòng)，取得成功。這種直流電同步電復(fù)律技術(shù)同常規(guī)體外電復(fù)律相比，由于避開(kāi)了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，故所需電能較小(20～60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同時(shí)皮膚燒傷亦可避免。但仍需對(duì)食管電極導(dǎo)管盼設(shè)計(jì)和安置進(jìn)行不斷改進(jìn)，將來(lái)有望成為一種有前途的處理快速性心律失常的新方法。

　　(五)經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律

　　通常采用四極電極導(dǎo)管，在X線透視下將導(dǎo)管電極通過(guò)肘前或頸靜脈插入右心，該導(dǎo)管可兼作起搏、程序刺激和電復(fù)律之用。

　　經(jīng)靜脈心內(nèi)房顫電復(fù)律所需電能通常較小，一般為2～6J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不適。初始電擊從低能量開(kāi)始，然后逐漸增加電能。主要適用于心內(nèi)電生理檢查中發(fā)生的房顫。目前亦有報(bào)告經(jīng)靜脈心內(nèi)電復(fù)律用于室速、室顫者，但尚無(wú)成熟的經(jīng)驗(yàn)。

　　(六)植入式心臟復(fù)律除顫器

　　近年來(lái)，經(jīng)靜脈置放心內(nèi)膜除顫電極已取代了早期開(kāi)胸置放心外膜除顫電極。植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)的體積也明顯減小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之間，甚至像起搏器一樣可埋藏于皮下囊袋中。但功能卻日益強(qiáng)大，同時(shí)具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏(bradicardia pacing)、抗心動(dòng)過(guò)速起搏(antitachycardia pacing，ATP)和低能電轉(zhuǎn)復(fù)(cardiovertion)以及高能電除顫(defibrillation)多種功能。

　　【電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)證和禁忌證】

　　電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫的適應(yīng)證主要包括兩大類：各種嚴(yán)重的、甚至危及生命的惡性心律失常，以及各種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的快速型心律失常�？偟脑瓌t是，對(duì)于任何快速型的心律失常，如導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無(wú)效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。但是對(duì)于異位興奮灶(自律性增強(qiáng))性快速型心律失常，例如伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯的房性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速和加速性室性自主心律，電復(fù)律的效果較差，并有可能增加自律性和觸發(fā)激動(dòng)，所以一般不主張電轉(zhuǎn)復(fù)。

　　(一)惡性室性心律失常

　　患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速后，如果經(jīng)藥物治療后不能很快糾正，或一開(kāi)始血流動(dòng)力學(xué)即受到嚴(yán)重影響，例如室性心動(dòng)過(guò)速伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓或急性肺水腫，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律，不要因反復(fù)選用藥物延誤搶救。

　　如果室性心動(dòng)過(guò)速不能成功轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)注意有無(wú)缺氧、水電解質(zhì)紊亂或酸堿不平衡的因素，有時(shí)靜注利多卡因、胺碘酮可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率和減少轉(zhuǎn)復(fù)后的復(fù)發(fā)。

　　心室顫動(dòng)患者搶救成功的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和果斷處理。導(dǎo)致電除顫成功率降低的主要因素是時(shí)間延誤，其他還包括缺氧和酸中毒等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉心電監(jiān)測(cè)和除顫儀器，在室顫發(fā)生1～3分鐘內(nèi)有效電除顫，間隔時(shí)間越短，除顫成功率越高。對(duì)于頑固性心室顫動(dòng)患者，必要時(shí)可靜脈推注利多卡因或胺碘酮等藥;若心室顫動(dòng)波較纖細(xì)，可靜脈推注腎上腺素，使顫動(dòng)波變大，易于轉(zhuǎn)復(fù)。

　　(二)心房顫動(dòng)

　　近期發(fā)生的室率較快的心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)成功后，血流動(dòng)力學(xué)得以改善，患者臨床癥狀減輕、心悸感消失、運(yùn)動(dòng)耐量提高、生活質(zhì)量改善。由于心房顫動(dòng)的病因各異，病程長(zhǎng)短不一，對(duì)藥物反應(yīng)差異較大，故在選擇電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)應(yīng)多方面權(quán)衡。

　　符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：①心房顫動(dòng)病史<1年者，既往竇性心率不低于60次/分;②心房顫動(dòng)后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者;③心房顫動(dòng)伴心室率較快，且藥物控制不佳者;④原發(fā)病(例如甲狀腺功能亢進(jìn))已得到控制，心房顫動(dòng)仍持續(xù)存在者;⑤風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后3～6個(gè)月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2～3個(gè)月以上仍有心房顫動(dòng)者;⑥預(yù)激綜合征伴發(fā)的心室率快的心房顫動(dòng)應(yīng)首選電復(fù)律。

　　下列情況不適于或需延期電轉(zhuǎn)復(fù);①病情危急且不穩(wěn)定，例如嚴(yán)重心功能不全或風(fēng)濕活動(dòng)，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡;②心房顫動(dòng)發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或心室率可用藥物控制，尤其是老年患者;③洋地黃中毒引起的心房顫動(dòng);④不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。

　　以上所列適應(yīng)證和禁忌證都是相對(duì)的，在臨床上需全面評(píng)估患者的情況，權(quán)衡利弊。

　　(三)心房撲動(dòng)

　　心房撲動(dòng)是一種藥物難以控制的快速型心律失常。當(dāng)心房撲動(dòng)以1：1比例下傳時(shí)，心室率快，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化，甚至危及生命，這時(shí)若進(jìn)行電復(fù)律往往會(huì)取得成功，因而心房撲動(dòng)是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證，成功率幾乎100%，且所需電能較小。

　　(四)室上性心動(dòng)過(guò)速

　　絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過(guò)速不需要首選電復(fù)律，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況選用其他非電轉(zhuǎn)復(fù)方法糾正室上性心動(dòng)過(guò)速。如果以上處理不能使室上性心動(dòng)過(guò)速糾正，且因發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)使血流動(dòng)力學(xué)受到影響，例如出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)立即電復(fù)律。

　　【體外電復(fù)律與電除顫的操作方法】

　　(一)患者準(zhǔn)備

　　對(duì)心室顫動(dòng)或伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的快速室性心動(dòng)過(guò)速患者，因需緊急心肺復(fù)蘇， 應(yīng)立即電除顫。

　　擇期電轉(zhuǎn)復(fù)前，應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電解質(zhì)、肝、腎功能，正在抗凝治療者，應(yīng)測(cè)定凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度。復(fù)律前應(yīng)禁食6小時(shí)，以避免復(fù)律過(guò)程中發(fā)生惡心和嘔吐。如果患者正在服用洋地黃類藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服24~48小時(shí)。

　　(二)設(shè)施

　　施行電復(fù)律的房間應(yīng)較寬敞，除了除顫器外，還應(yīng)配備各種復(fù)蘇設(shè)施，例如氧氣、吸引器、急救箱、血壓和心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。

　　(三)麻醉

　　除患者已處于麻醉狀態(tài)或心室顫動(dòng)時(shí)意識(shí)已經(jīng)喪失，而無(wú)需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保證電復(fù)律和電除顫時(shí)患者沒(méi)有不適感和疼痛感。這對(duì)于可能需要反復(fù)電擊者尤為重要。

　　目前最常使用的是丙泊酚或咪達(dá)唑侖直接靜脈注射。

　　(四)操作技術(shù)要點(diǎn)

　　患者仰臥于硬木板床上，連接除顫器和心電圖監(jiān)測(cè)儀，選擇一個(gè)R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。患者一旦進(jìn)入理想的麻醉狀態(tài)后，則充分暴露其前胸，并將兩個(gè)涂有導(dǎo)電糊或裹有濕鹽水紗布的電極板分別置于一定位置。導(dǎo)電糊涂抹時(shí)不應(yīng)太多或太少，只要能使電極板和皮膚達(dá)到緊密接觸，沒(méi)有空隙即可。

　　電極板的安放：常用的位置是將一電極板置于胸骨右緣第2、3肋間(心底部)，另一個(gè)電極板置于心尖部。兩個(gè)電極板之間距離不小于10cm，電極板放置要貼緊皮膚，并有一定壓力。準(zhǔn)備放電時(shí)，操作人員及其他人員不應(yīng)再接觸患者、病床以及同患者相連接的儀器，以免發(fā)生觸電。

　　電復(fù)律后應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸和神志。監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)24小時(shí)。

　　【電復(fù)律與電除顫的能量選擇】

　　電復(fù)律和電除顫的能量通常用焦耳來(lái)表示，即能量(焦耳)=功率(瓦)×?xí)r間(秒)。電能高低的選擇主要根據(jù)心律失常的類型和病情(表3-3-3)。

　　【電復(fù)律與電除顫的并發(fā)癥】

　　雖然電復(fù)律和電除顫對(duì)快速型心律失常是一種快速、安全和有效的治療措施，但仍可傳發(fā)許多并發(fā)癥，主要包括：誘發(fā)各種心律失常，出現(xiàn)急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動(dòng)脈栓塞，血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等。

　　二、埋藏式心臟復(fù)律除顫器

　　1980年，一例心臟性猝死幸存者埋置了第一臺(tái)埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)，此后技術(shù)有了明顯的改進(jìn)，應(yīng)用日益廣泛�，F(xiàn)今，ICD已具備除顫(defibrillation)、復(fù)律(cardioversion)、抗心動(dòng)過(guò)速起搏(antitachycardia pacing，ATP)及抗心動(dòng)過(guò)緩起搏(bradycardiapacing)等功能。

　　ICC的明確適應(yīng)證包括：①非一過(guò)性或可逆性原因引起的室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)或心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)所致的心臟驟停，自發(fā)的持續(xù)性室速。②原因不明的暈厥，在電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無(wú)效、不能耐受、或不可取。③伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫，不能被I類抗心律失常藥物所抑制。

　　ICD的隨訪：植入ICD的患者必須經(jīng)常隨診，術(shù)后第一年每2～3個(gè)月隨診一次，此后可半年隨診一次。隨診時(shí)，有關(guān)ICD的工作狀態(tài)的測(cè)試及有關(guān)功能及參數(shù)的設(shè)置，技術(shù)性要求很高，應(yīng)由相關(guān)的�？漆t(yī)生接診。

　　大量臨床試驗(yàn)均證明了ICD可有效降低猝死高�；颊叩牟∷缆�。與常用的抗心律失常藥物比較可明顯降低總病死率。但是有部分患者會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題。這些心理反應(yīng)使患者情緒緊張，對(duì)電擊恐懼，反而使心律失常更易發(fā)生。因此患者對(duì)ICD的治療尚需要一段心理適應(yīng)的過(guò)程。臨床醫(yī)師在隨訪時(shí)應(yīng)對(duì)ICD置人者予以精神衛(wèi)生教育及心理治療。

　　三、心臟起搏治療

　　【概述】

　　心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟起搏技術(shù)是心律失常介入性治療的重要方法之一，并可用于臨床心臟電生理研究及射頻消融治療。

　　目前全世界已有約幾百萬(wàn)人接受了起搏治療。近幾年我國(guó)每年約有1萬(wàn)余名患者植人了人工心臟起搏器，且植入起搏器的種類由原來(lái)以植入單腔VVI起搏器為主而逐漸向生理性起搏過(guò)渡，尤其在一些大的醫(yī)療中心，生理性起搏已接近半數(shù)。隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)日新月異的發(fā)展，起搏器的功能逐漸完善，新型起搏器不斷問(wèn)世，使臨床緩慢性心律失常治療效果已近治愈目標(biāo)。心臟起搏已從單純治療緩慢性心律失常，擴(kuò)展到治療快速性心律失常、心力衰竭等領(lǐng)域，對(duì)減少病死率，改善患者的生存質(zhì)量起到了積極的作用。尤其是近年來(lái)起搏器的儲(chǔ)存功能和分析診斷功能的完善，對(duì)心律失常的診斷和心臟電生理的研究起到積極作用。

　　【起搏治療的目的】

　　正常的心臟節(jié)律是維持人體功能活動(dòng)的最基本因素。如果心率過(guò)緩，可導(dǎo)致以腦缺血為首發(fā)癥狀的各主要臟器的供血不足的臨床綜合征。過(guò)緩的心律失常也可并發(fā)或引發(fā)引起快速性心律失常，如慢一陜綜合征的房顫及嚴(yán)重過(guò)緩心律，Q-T延長(zhǎng)導(dǎo)致多形性室速、室顫等，可危及患者的生命。部分患者可能由于反復(fù)交替發(fā)生竇性停搏和快速房性或室性心律失常(慢一陜綜合征)，給藥物治療帶來(lái)困難。

　　起搏治療的主要目的就是通過(guò)不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，以及左右心室的協(xié)調(diào)收縮，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。

　　【起搏治療的適應(yīng)證】

　　植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)證為：①伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯;②束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度Ⅱ型房室阻滯，有癥狀者;在觀察過(guò)程中阻滯程度進(jìn)展、H-V間期>100ms者，雖無(wú)癥狀，也是植人起搏器的適應(yīng)證;③病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率經(jīng)常低于50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心窒率<40次/分;或有長(zhǎng)達(dá)3秒的R.R間隔，雖無(wú)癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器;④由于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏引起的心率減慢，心率或.RR間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效;但血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治;⑤有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣�，�?yīng)植入起搏器。

　　近年來(lái)，隨著起搏新技術(shù)的不斷研究和開(kāi)發(fā)，起搏器治療的應(yīng)用探索從單純治療緩慢性心律失常擴(kuò)展到多種疾病的治療，如預(yù)防心房顫動(dòng)，預(yù)防和治療長(zhǎng)QT間期綜合征的惡性室性心律失常。除此，起搏器還用于輔助治療肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、頑固性心力衰竭和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。有些患者如急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯、某些室速的轉(zhuǎn)復(fù)、心肺復(fù)蘇的搶救可能需要臨時(shí)心臟起搏。

　　【起搏器的功能及類型】

　　隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加，其各種功能日趨復(fù)雜。為便于醫(yī)生、技術(shù)人員或患者間的各種交流，目前通用1987年由北美心臟起搏電生理學(xué)會(huì)與英國(guó)心臟起搏和電生理學(xué)組專家委員會(huì)制定的NASPE/BPEG起搏器代碼，即NBG代碼(表3-3-4)。

　　了解和記憶起搏器代碼的含義十分重要，例如VVI起搏器代表該起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信號(hào)，自身心室信號(hào)被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信號(hào)，自身心房及心室信號(hào)被感知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放一次脈沖。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信號(hào)，自身心房信號(hào)被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖，并且起搏頻率可根據(jù)患者的需要進(jìn)行調(diào)整，即頻率適應(yīng)性起搏功能(第四位R表示)。另外還有VAT、VDD、DDI等起搏方式。不同起搏模式心電圖上的表現(xiàn)見(jiàn)圖3-3-35。

　　臨床工作中常根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位分為：①單腔起搏器：常見(jiàn)的有VVI起搏器(電極導(dǎo)線放置在右室心尖部)和AAI起搏器(電極導(dǎo)線放置在右心耳)。根據(jù)室率或房率的需要進(jìn)行心室或心房適時(shí)的起搏;②雙腔起搏器：植入的兩支電極導(dǎo)線常分別放置在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，進(jìn)行房室順序起搏;③三腔起搏器：是近年來(lái)開(kāi)始使用的起搏器，目前主要分為雙房+右室三腔起搏器和右房+雙室三腔心臟起搏。前者應(yīng)用于存在房間傳導(dǎo)阻滯合并陣發(fā)房顫的患者，以預(yù)防和治療心房顫動(dòng)，后者主要適用于某些擴(kuò)張型心肌病、頑固性心力衰竭協(xié)調(diào)房室及(或)室間的活動(dòng)，改善心功能。

　　【起搏方式的選擇】

　　(一)VVI方式

　　是最基本的心臟起搏方式，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。適用于：①一般性的心室率緩慢，無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功能良好者;②間歇性發(fā)生的心室率緩慢及長(zhǎng)R-R間隔。

　　但有下列情況者不適宜應(yīng)用：①VVI起搏時(shí)血壓下降20mmHg以上;②心功能代償不良;③已知有起搏器綜合征，因VVI起搏干擾了房室順序收縮及室房逆?zhèn)鲗?dǎo)致心排血量下降等出現(xiàn)的相關(guān)癥狀群。

　　(二)AAI方式

　　簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點(diǎn)可與VVI方式比擬，且能保持房室順序收縮，屬生理性起搏，適合我國(guó)國(guó)情，適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。

　　不適宜應(yīng)用者：①有房室傳導(dǎo)障礙，包括有潛在發(fā)生可能者(用心房調(diào)搏檢驗(yàn));②慢性房顫。

　　(三)DDD方式

　　是雙腔起搏器中對(duì)心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故稱為房室全能型。但不如單腔起搏器方便、經(jīng)濟(jì)，適用于房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴竇房結(jié)功能障礙。不適宜應(yīng)用者：慢性房顫一房撲。

　　(四)頻率自適應(yīng)(R)方式

　　起搏器可通過(guò)感知體動(dòng)、血pH判斷機(jī)體對(duì)心排血量的需要而自動(dòng)調(diào)節(jié)起搏頻率，以提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量，適用于：需要從事中至重度體力活動(dòng)者�？筛鶕�(jù)具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心力衰竭、心絞痛癥狀加重者，不宜應(yīng)用頻率自適應(yīng)起搏器。

　　總之，最佳起搏方式選用原則為：①竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI方式最好;②完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好;③竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD方式最好;④需要從事中至重度體力活動(dòng)者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能。

　　埋藏在體內(nèi)的起搏器，可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數(shù)。埋植起搏器后，可以根據(jù)機(jī)體的具體情況，制定一套最適合的工作方式和工作參數(shù)，使起搏器發(fā)揮最好的效能，節(jié)省資金且能保持最長(zhǎng)的使用壽限，有些情況下還可無(wú)創(chuàng)性地排除一些故障。程控功能的擴(kuò)展，可使起搏器具有貯存資料、監(jiān)測(cè)心律、施行電生理檢查的功能。

　　四、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常

　　射頻電能(radiofrequency energy)是一種低電壓高頻(30kHz～1.5MHz)電能。射頻消融儀通過(guò)導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度(46～90℃)后，使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死(損傷直徑7～8mm，深度3～5mm)，自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。操作過(guò)程不需全身麻醉。

　　自1989年導(dǎo)管射頻消融(RFCA)技術(shù)正式應(yīng)用于人體;1991年引入我國(guó)，并迅速普及至全國(guó)，迄今數(shù)以萬(wàn)計(jì)的快速性心律失�；颊哂纱说靡愿�治，病例數(shù)很快接近并超過(guò)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，極大地推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，成為我國(guó)引進(jìn)新技術(shù)并與國(guó)際接軌的范例。

　　【射頻消融的適應(yīng)證】

　　根據(jù)我國(guó)RFCA治療快速性心律失常指南，RFCA的明確適應(yīng)證為：①預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率;②房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房速和無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性心動(dòng)過(guò)速(特發(fā)性室速)呈反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動(dòng)過(guò)速心肌病，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;③發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲;④發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲;⑤發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動(dòng);⑥不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過(guò)速心肌病;⑦發(fā)作頻繁和(或)癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。

　　【射頻消融的方法】

　　1.必須首先明確心律失常的診斷。

　　2.經(jīng)心內(nèi)電生理檢查在進(jìn)一步明確心律失常的基礎(chǔ)上確定準(zhǔn)確的消融靶點(diǎn)。

　　3.根據(jù)不同的靶點(diǎn)位置，經(jīng)股靜脈或股動(dòng)脈置入消融導(dǎo)管，并使之到達(dá)靶點(diǎn)。

　　4.依消融部位及心律失常類型不同放電消融，能量5～30w，時(shí)間持續(xù)或間斷10～60秒。

　　5.檢測(cè)是否已達(dá)到消融成功標(biāo)準(zhǔn)，如旁路逆?zhèn)魇欠褚巡淮嬖�，原有心律失常用各種方法不再能誘發(fā)等。

　　【射頻消融的并發(fā)癥】

　　導(dǎo)管射頻消融可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為誤傷希氏束，造成二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯;心臟穿孔致心臟壓塞等，但發(fā)生率極低。

　　五、快速性心律失常的外科治療

　　外科治療快速性心律失常的目的在于切除、隔置、離斷參與心動(dòng)過(guò)速生成、維持與傳播的組織，保存或改善心臟功能。外科治療方法包括直接針對(duì)心律失常本身以及各種間接的手術(shù)方法，后者包括室壁瘤切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和矯正瓣膜關(guān)閉不全或狹窄的手術(shù)，左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)等。

　　(一)室上性快速性心律失常

　　1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 近年來(lái)，由于射頻消融技術(shù)獲得迅速發(fā)展并取得顯著的成功，絕大多數(shù)患者可選擇導(dǎo)管消融術(shù)獲得治愈，手術(shù)治療已不再應(yīng)用。

　　2.房室旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 目前，絕大多數(shù)已可經(jīng)射頻消融治愈，僅有極少數(shù)旁路所處位置深藏，心導(dǎo)管消融失敗，方考慮手術(shù)治療。

　　3.心房顫動(dòng)的外科治療近年來(lái)有了長(zhǎng)足發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)的使用明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

　　(二)室性心動(dòng)過(guò)速

　　室速的主要病因?yàn)楣谛牟�，主要�?jiàn)于心肌梗死后，無(wú)論體表心電圖的表現(xiàn)如何，室速的起源點(diǎn)大多位于左室或室間隔的左室面。間接手術(shù)方式，如胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，室壁瘤切除術(shù)等，可獲60%成功率。直接手術(shù)方式包括病灶切除與消融兩種。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于能否準(zhǔn)確定位。術(shù)前與術(shù)中應(yīng)作心電生理檢查，發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)記錄到最早電活動(dòng)的部位，通常認(rèn)為是心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)，借助標(biāo)測(cè)引導(dǎo)施行心內(nèi)膜切除(包括心內(nèi)膜冷凍或激光技術(shù))，盡量保留心肌收縮功能，提高手術(shù)治療的成功率。

　　非冠心病引起的室速的起源點(diǎn)可位于左室或右室，取決于原有心臟病變。例如致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy)可引起右室起源的室性心動(dòng)過(guò)速。手術(shù)治療方式包括單純病灶切除或?qū)⒂沂矣坞x壁與心臟的其余部分隔離。

　　長(zhǎng)QT間期綜合征患者可行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。某些二尖瓣脫垂患者合并室速，施行瓣膜置換術(shù)后可消除發(fā)作。