第七節(jié) 抗心律失常藥物的合理應用

　　給予心律失�；颊唛L期藥物治療之前，應先了解心律失常發(fā)生的原因、基礎心臟病變及其嚴重程度和有無可糾正的誘因，如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異�；蚩剐穆墒СＫ幬锏闹滦穆墒СＷ饔�。目前應用的抗心律失常藥物中，有些能迅速終止心律失常的發(fā)作;有些顯著減少心動過速的復發(fā)，從而減輕患者的癥狀;有些藥物則通過減少心律失常而改善患者的預后。

　　正確合理使用抗心律失常藥物的原則包括：①首先注意基礎心臟病的治療以及病因和誘因的糾正;②注意掌握抗心律失常藥物的適應證，并非所有的心律失常均需應用抗心律失常藥物，只有直接導致明顯的癥狀或血流動力學障礙或具有引起致命危險的惡性心律失常時才需要針對心律失常的治療，包括選擇抗心律失常的藥物。眾多無明顯癥狀無明顯預后意義的心律失常，如期前收縮，短陣的非持續(xù)性心動過速，心室率不快的心房顫動，I度或Ⅱ度文氏阻滯，一般不需要抗心律失常藥物治療;③注意抗心律失常藥物的不良反應，包括對心功能的影響，致心律失常作用和對全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。

　　現(xiàn)今臨床常用的抗心律失常藥物分類是Vaughan Williams分類法，該法將藥物抗心律失常作用的電生理效應作為分類依據(jù)，藥物被分為四大類，其中工類再分為三個亞類。

　　I類藥阻斷快速鈉通道。

　　I A類藥物減慢動作電位0相上升速度(Vmax)，延長動作電位時程，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等屬此類。

　　I B類藥物不減慢Vmax，縮短動作電位時程，美西律、苯妥英鈉與利多卡因屬此類。

　　I C類藥減慢Vmax，減慢傳導與輕微延長動作電位時程，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪均屬此類。

　�、蝾愃幾钄唳履I上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等均屬此類。

　　Ⅲ類藥阻斷鉀通道與延長復極，包括胺碘酮和索他洛爾。

　�、纛愃幾钄嗦�鈣通道，維拉帕米、地爾硫草等屬此類。

　　應當指出，某類藥物可兼?zhèn)淦渌�類別藥物的電生理特性;同類藥物之間又有顯著不同的特性;不同類別的藥物亦可呈現(xiàn)相似的作用。此外，在體內(nèi)因藥物作用于不同的組織，或因病程、心率、膜電位、細胞外環(huán)境離子成分等的不同而藥物發(fā)揮的作用也有差異。近年來，有學者提出新的藥物分類法(西西里策略，Sicilian gambit)，按照藥物作用于細胞膜通道、受體與泵的不同加以區(qū)分，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者特定的心律失常(舉例：房室結內(nèi)折返性心動過速)的發(fā)生機制(鈣通道依賴性折返活動)及其薄弱環(huán)節(jié)(傳導性與興奮性)，選用治療藥物(鈣通道阻滯劑)。

　　抗心律失常藥物治療導致新的心律失常或使原有心律失常加重，稱為致心律失常作用(proarrthymia)。發(fā)生率約為5%～10%。各種抗心律失常藥的發(fā)生機制不同，分別與復極延長、早期后除極導致尖端扭轉型室速或減慢心室內(nèi)傳導、易化折返等有關。充血性心力衰竭、已應用洋地黃與利尿劑、QT間期延長者在使用抗心律失常藥物時更易發(fā)生致心律失常作用。大多數(shù)致心律失�，F(xiàn)象發(fā)生在開始治療后數(shù)天或改變劑量時，較多表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長QT間期與尖端扭轉型室速。氟卡尼和恩卡尼致心律失�，F(xiàn)象并不局限于治療的開始，可均勻分布于整個治療期間。

　　臨床常見的抗心律失常藥物的適應證、不良反應，常用劑量和藥代動力學特性分別見表3-3-1與表3-3-2。