第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯

　　沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位的傳導(dǎo)均可發(fā)生減慢或阻滯。如發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間，稱竇房傳導(dǎo)阻滯。在心房與心室之間，稱房室傳導(dǎo)阻滯。位于心房?jī)?nèi)，稱房?jī)?nèi)阻滯。位于心室內(nèi)，稱為室內(nèi)阻滯。

　　按照傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度，通�？蓪⑵浞譃槿�度。第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)。第二度傳導(dǎo)阻滯，分為兩型：莫氏(Mobitz)I型和Ⅱ型。I型阻滯表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo);Ⅱ型阻滯表現(xiàn)為間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯。第三度又稱完全性傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)。

　　竇房阻滯已在本章第二節(jié)內(nèi)敘述。

　　一、房室傳導(dǎo)阻滯

　　房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)又稱房室阻滯，是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。房室阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。

　　【病因】

　　正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯(莫氏I型)，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。其他導(dǎo)致房室阻滯的病變有：急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟腫瘤(特別是心包間皮瘤)、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、Lyme病(螺旋體感染、可致心肌炎)、Chagas病(原蟲(chóng)感染、可致心肌炎)、黏液性水腫等。Lev病(心臟纖維支架的鈣化與硬化)與Lenegre病(傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾病)可能是成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)的病因。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　第一度房室阻滯患者通常無(wú)癥狀。第二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無(wú)癥狀。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不適。當(dāng)?shù)谝�、二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室阻滯，因心室率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱為Adams-STrokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。

　　第一度房室阻滯聽(tīng)診時(shí)，因PR間期延長(zhǎng)，第一心音強(qiáng)度減弱。第二度I型房室阻滯的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定。第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化。第二心音可呈正�；蚍闯７至选ｉg或聽(tīng)到響亮亢進(jìn)的第一心音。凡遇心房與心室收縮同時(shí)發(fā)生，頸靜脈出現(xiàn)巨大的a波(大炮波)。

　　【心電圖表現(xiàn)】

　　(一)第一度房室阻滯

　　每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過(guò)0.20秒(圖3-3-29)。房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)。如QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，房室傳導(dǎo)延緩部位幾乎都在房室結(jié)，極少數(shù)在希氏束本身;QRS波群呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯圖形者，傳導(dǎo)延緩可能位于房室結(jié)和(或)希氏束-普肯耶系統(tǒng)。希氏束電圖記錄可協(xié)助確定部位。如傳導(dǎo)延緩發(fā)生在房室結(jié)，AH間期延長(zhǎng);位于希氏束-普肯耶系統(tǒng)，HV間期延長(zhǎng)。傳導(dǎo)延緩亦可能同時(shí)在兩處發(fā)生。偶爾房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩亦可發(fā)生PR間期延長(zhǎng)。

　　(二)第二度房室阻滯

　　通常將第二度房室阻滯分為I型和Ⅱ型(圖3-3-30)。I型又稱文氏阻滯(Wenche-bach block)。

　　1.第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯這是最常見(jiàn)的第二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：①.PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比率為3：2和5：4。在大多數(shù)情況下，阻滯位于房室結(jié)，QRS波群正常，極少數(shù)可位于希氏束下部，QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。第二度I型房室阻滯很少發(fā)展為第三度房室阻滯。

　　2.第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-普肯耶系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

　　2：1房室阻滯可能屬I型或Ⅱ型房室阻滯。QRS波群正常者，可能為I型;若同時(shí)記錄到3：2阻滯，第二個(gè)心動(dòng)周期之：PR間期延長(zhǎng)者，便可確診為I型阻滯。當(dāng)QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形，需作心電生理檢查，始能確定阻滯部位。

　　(三)第三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯

　　此時(shí)全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)至心室。其特征為：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān);②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律(房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng));③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率約40～60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定;如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定(圖3-3-31)。心電生理檢查如能記錄到希氏束波，有助于確定阻滯部位。如阻滯發(fā)生在房室結(jié)，心房波后無(wú)希氏束波，但每一個(gè)心室波前均有一個(gè)希氏束波。如阻滯位于希氏束遠(yuǎn)端，每一個(gè)心房波后均有希氏束波，心室波前則無(wú)希氏束波。

　　【治療】

　　應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams-STrokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

　　阿托品(0.5～2.0mg，靜脈注射)可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素(1～4/μg/min靜脈滴注)適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。以上藥物使用超過(guò)數(shù)天，往往效果不佳且易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅適用于無(wú)心臟起搏條件的應(yīng)急情況。因此，對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。

　　二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

　　室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricular block)又稱室內(nèi)阻滯，是指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個(gè)部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支。

　　右束支阻滯較為常見(jiàn)，常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病與先天性心血管病，亦可見(jiàn)于大面積肺梗死、急性心肌梗死后。此外，正常人亦可發(fā)生右束支阻滯。

　　左束支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺中毒、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病與梅毒性心臟病。左前分支阻滯較為常見(jiàn)，左后分支阻滯則較為少見(jiàn)。

　　單支、雙支阻滯通常無(wú)臨床癥狀。間可聽(tīng)到第一、二心音分裂。完全性三分支阻滯的臨床表現(xiàn)與完全性房室阻滯相同。由于替代起搏點(diǎn)在分支以下，起搏頻率更慢且不穩(wěn)定，預(yù)后差。

　　【心電圖檢查】

　　(一)右束支阻滯(right bundle branch block，RBBB)

　　QRS時(shí)限≥0.12s。V1～2導(dǎo)聯(lián)呈rsR，R波粗鈍;V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊。T波與QRS主波方向相反(圖3-3-32)。不完全性右束支阻滯的圖形與上述相似，但QRS時(shí)限<0.12秒。

　　(二)左束支阻滯(1eft bundle branch block，LBBB)

　　QRS時(shí)限≥0.12秒。V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無(wú)q波。V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形。V5～6 T波與QRS主波方向相反(圖3-3-33)。不完全性左束支阻滯圖形與上述相似，但QRS時(shí)限<0.12秒。

　　(三)左前分支阻滯(1eft anterior fascicular block)

　　額面平均QRS電軸左偏達(dá)-45°～-90°。I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，QRS時(shí)限<0.12秒(圖3-3-34A)。

　　(四)左后分支阻滯(1eft poSTerior fascicular block)

　　額面平均QRS電軸右偏達(dá)+90°～+120°(或+80°～+140°)。I導(dǎo)聯(lián)呈rS波，II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR波，且RⅢ>RⅡ，QRS時(shí)限<0.12秒(圖3-3-34B)。確立診斷前應(yīng)首先排除常見(jiàn)引起電軸右偏的病變，如右室肥厚、肺氣腫、側(cè)壁心肌梗死與正常變異等。

　　(五)雙分支阻滯與三分支阻滯(bifascicular block and trifascicular block)

　　前者是指室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)三分支中的任何兩分支同時(shí)發(fā)生阻滯。后者是指三分支同時(shí)發(fā)生阻滯。如三分支均阻滯，則表現(xiàn)為完全性房室阻滯。由于阻滯分支的數(shù)量、程度、是否間歇發(fā)生等不同情況組合，可出現(xiàn)不同的心電圖表現(xiàn)。最常見(jiàn)為右束支合并左前分支阻滯。右束支合并左后分支阻滯較罕見(jiàn)。當(dāng)右束支阻滯與左束支阻滯兩者交替出現(xiàn)時(shí)，雙側(cè)束支阻滯的診斷便可成立。

　　【治療】

　　慢性單側(cè)束支阻滯的患者如無(wú)癥狀，無(wú)需接受治療。雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，但是否一定發(fā)生以及何時(shí)發(fā)生均難以預(yù)料，不必常規(guī)預(yù)防性起搏器治療。急性前壁心肌梗死發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯，伴有暈厥或Adams-STroke綜合征發(fā)作者，則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療。