第三章 心律失常　　

第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常

　　一、房室交界區(qū)性期前收縮

　　房室交界區(qū)性期前收縮(premature atrioventricular junctional beats)簡稱交界性期前收縮。沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前(PR間期<0.12秒)、之中或之后(RP間期<0.20秒)。QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化(圖3-3-14)。

　　交界性期前收縮通常無需治療。

　　二、房室交界區(qū)性逸搏與心律

　　房室交界區(qū)組織在正常情況下不表現(xiàn)出自律性，稱為潛在起搏點(diǎn)。下列情況時(shí)，潛在起搏點(diǎn)可成為主導(dǎo)起搏點(diǎn)：由于竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率減慢，低于上述潛在起搏點(diǎn)的固有頻率;由于傳導(dǎo)障礙，竇房結(jié)沖動(dòng)不能抵達(dá)潛在起搏點(diǎn)部位，潛在起搏點(diǎn)除極產(chǎn)生逸搏。房室交界區(qū)性逸搏(AV junctional escape beats)的頻率通常為40～60次/分。心電圖表現(xiàn)為在長于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，此外，亦可見到未下傳至心室的竇性P波。

　　房室交界區(qū)性心律(AV junctional rhythm)指房室交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。心電圖顯示正常下傳的QRS波群，頻率為40～60次/分。可有逆行P波或存在獨(dú)立的緩慢的心房活動(dòng)，從而形成房室分離。此時(shí)，心室率超過心房率(圖3-3-6)。房室交界區(qū)性逸搏或心律的出現(xiàn)，與迷走神經(jīng)張力增高、顯著的竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，并作為防止心室停搏的生理保護(hù)機(jī)制。

　　查體時(shí)頸靜脈搏動(dòng)可出現(xiàn)大的a波，第一心音強(qiáng)度變化不定。一般無需治療。必要時(shí)可起搏治療。

　　三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速

　　非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速(nonparoxysmar atrioventricular junctional taclaycardia)的發(fā)生機(jī)制與房室交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。最常見的病因?yàn)檠蟮攸S中毒。其他為下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后，亦偶見于正常人。

　　心動(dòng)過速發(fā)作起始與終止時(shí)心率逐漸變化，有別于陣發(fā)性心動(dòng)過速，故稱為“非陣發(fā)性”。心率70～150次/分或更快，心律通常規(guī)則。QRS波群正常。自主神經(jīng)系統(tǒng)張力變化可影響心率快慢。如心房活動(dòng)由竇房結(jié)或異位心房起搏點(diǎn)控制，可發(fā)生房室分離(圖3-3-15)。洋地黃過量引起者，經(jīng)常合并房室交界區(qū)文氏型傳導(dǎo)阻滯，使心室律變得不規(guī)則。

　　治療主要針對基本病因。本型心律失常通常能自行消失，假如患者耐受性良好，僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。已用洋地黃者應(yīng)立即停藥，亦不應(yīng)施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起者，可給予鉀鹽、利多卡因或13受體阻滯劑治療。其他患者可選用I A、I C與Ⅲ類(胺碘酮)藥物。

　　四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速

　　陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)簡稱室上速。大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。大部分室上速由折返機(jī)制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，分別稱為竇房折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速與心房折返性心動(dòng)過速(心房折返性心動(dòng)過速已在本章第三節(jié)敘述)。此外，利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速習(xí)慣上亦歸屬室上速的范疇，但折返回路并不局限于房室交界區(qū)。因此，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速這一名稱，包含屬于不同發(fā)病機(jī)制、解剖上并非局限于房室結(jié)及其以上部位不同類別的心動(dòng)過速，其含義欠精確，但目前尚無被一致接受的命名代替，因此，一直沿用至今。有學(xué)者推薦“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速”這一描述性的名詞，為本書所采用。在全部室上速病例中，房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速與利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速約占90%以上。

　　房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是最常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速類型。

　　【病因】

　　患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時(shí)心室率過快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動(dòng)過速猝然終止，竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，均可發(fā)生暈厥。體檢心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖表現(xiàn)為：①心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則;②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常;③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P渡與QRS波群保持固定關(guān)系;④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的：PR間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作(圖3-3-16)。

　　【心電生理檢查】

　　在大多數(shù)患者能證實(shí)存在房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)雙徑路是指：①β(快)路徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長;②a(慢)路徑傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。正常時(shí)竇性沖動(dòng)沿快徑路下傳，PR間期正常。最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速類型是通過慢路徑下傳，快路徑逆?zhèn)�。其發(fā)生機(jī)制如下：當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快徑路(因不應(yīng)期較長)，遂經(jīng)慢路徑前向傳導(dǎo)至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，使原先處于不應(yīng)期的快路徑獲得足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快路徑返回心房，產(chǎn)生單次心房回波，若反復(fù)折返，便可形成心動(dòng)過速。由于整個(gè)折返回路局限在房室結(jié)內(nèi)，故稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速(圖3-3-2)。

　　其他心電生理特征包括：①心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過速;②心動(dòng)過速開始幾乎一定伴隨著房室結(jié)傳導(dǎo)延緩(。PR或AH間期延長);③心房與心室不參與形成折返回路;④逆行激動(dòng)順序正常，即位于希氏束鄰近的電極部位最早記錄到經(jīng)快路徑逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?dòng)。

　　【治療】

　　(一)急性發(fā)作期

　　應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對心動(dòng)過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。

　　如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動(dòng)脈竇按摩(患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次5～10秒，切莫雙側(cè)同時(shí)按摩)、Valsalva動(dòng)作(深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作)、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法可使心動(dòng)過速終止，但停止刺激后，有時(shí)又恢復(fù)原來心率。初次嘗試失敗，在應(yīng)用藥物后再次施行仍可望成功。

　　1.腺苷與鈣通道阻滯劑首選治療藥物為腺苷(6～12mg快速靜注)，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使發(fā)生亦很快消失。如腺苷無效可改靜注維拉帕米(首次5mg，無效時(shí)隔10分鐘再注5mg)或地爾硫卓0.25～0.35mg/kg)。上述藥物療效達(dá)90%以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，尚未明確室上性心動(dòng)過速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜注。

　　2.洋地黃與B受體阻滯劑靜注洋地黃(如毛花苷C 0.4～0.8mg靜注，以后每2～4小時(shí)0.2～0.4mg，24小時(shí)總量在1.6mg以內(nèi))可終止發(fā)作。目前洋地黃已較少應(yīng)用，但對伴有心功能不全患者仍作首選。

　　β受體阻滯劑也能有效終止心動(dòng)過速，但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ摺⒅�氣管哮喘患者。并以選用短效β受體阻滯劑如艾司洛爾50～200μg/(kgmin)較為合適。

　　3.普羅帕酮1～2mg/kg靜脈注射。

　　4.其他藥物合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物(如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺)，通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。

　　5.食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。

　　6.直流電復(fù)律當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律。急性發(fā)作以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。

　　(二)預(yù)防復(fù)發(fā)

　　是否需要給予患者長期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。藥物的選擇可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或心內(nèi)電生理試驗(yàn)結(jié)果。洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或p受體阻滯劑可供首先選用。洋地黃制劑(地高辛每日0.125～0.25mg)，長效鈣通道阻滯劑(緩釋維拉帕米240mg/d，長效地爾硫卓60～120mg，每日2次)，長效β受體阻滯劑，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。普羅帕酮(100～200mg，每日3次)。

　　導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，安全、有效且能根治心動(dòng)過速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。

　　[附] 利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速

　　此類房室折返性心動(dòng)過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)也是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的一個(gè)較常見的類型。這類患者存在房室旁路(見預(yù)激綜合征)，該旁路僅允許室房逆向傳導(dǎo)而不具有房室前傳功能，故心電圖無預(yù)激波形，被稱為“隱匿性”旁路。本型心動(dòng)過速與預(yù)激綜合征患者常見的房室折返性心動(dòng)過速(經(jīng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)，房室旁路逆向傳導(dǎo)，稱正向房室折返性心動(dòng)過速)，具有相同的心電圖特征：QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段或T波的起始部分。本型心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心室率可超過200次/分，心率過快時(shí)可發(fā)生暈厥。

　　治療方法與房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速相同。導(dǎo)管消融成功率高，應(yīng)優(yōu)先選擇。

　　五、預(yù)激綜合征

　　預(yù)激綜合征(preexcitation syndrome)又稱Wolf-Parkinson-White綜合征(WPW綜合征)，是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。心電圖的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路(accessory atrioventricular pathways)或Kent束，Kent束可位于房室環(huán)的任何部位。除Kent束以外，尚有三種較少見的旁路：①房-希氏束(atriohisian tracts);②結(jié)室纖維(nodoventricular fibers);③分支室纖維(faseietaloventricular fibers)(圖3-3-17)。這些解剖聯(lián)系構(gòu)成各自不盡相同的心電圖表現(xiàn)。

　　【病因】

　　據(jù)大規(guī)模人群統(tǒng)計(jì)，預(yù)激綜合征的發(fā)生率平均為1.5‰。預(yù)激綜合征患者大多無其他心臟異常征象�？捎谌魏文挲g經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT被發(fā)現(xiàn)，以男性居多。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　預(yù)激本身不引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動(dòng)過速的發(fā)生率為1.8%，并隨年齡增長而增加。其中大約80%心動(dòng)過速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過速，15%～30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。頻率過于快速的心動(dòng)過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動(dòng))，可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲�性心力衰竭、低血壓�?/P>

　　【心電圖表現(xiàn)】

　　房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：①竇性心搏的PR間期短于0.12秒;②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍(稱delta波)，終末部分正常;③ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預(yù)激綜合征分成兩型，A型QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部;B型在V1，導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁(圖3-3-18)。

　　激綜合征發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路作逆向傳導(dǎo)，稱正向房室折返性心動(dòng)過速。此型心電圖表現(xiàn)與利用“隱匿性”房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速相同，QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常(圖3-3-19)，但可伴有內(nèi)差異傳導(dǎo)，而出現(xiàn)寬QRS波群。大約5%的患者，折返路徑恰巧相反：經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)、房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，產(chǎn)生逆向房室折返性心動(dòng)過速。發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)，QRS波群增寬、畸形，此型極易與室性心動(dòng)過速混淆，應(yīng)注意鑒別。預(yù)激綜合征患者亦可發(fā)生心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)(圖3-3-20)。

　　預(yù)激綜合征患者遇下列情況應(yīng)接受心電生理檢查：①協(xié)助確定診斷;②確定旁路位置與數(shù)目;③確定旁路在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”;④了解發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)最高的心室率;⑤對藥物、導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評價(jià)。

　　【治療及預(yù)防】

　　若患者從無心動(dòng)過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無需給予治療。如心動(dòng)過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物和導(dǎo)管消融術(shù)。

　　預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動(dòng)過速，可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速處理。如迷走神經(jīng)刺激無效，首選藥物為腺苷或維拉帕米靜脈注射，也可選普羅帕酮。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快，因此不應(yīng)單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的患者。

　　預(yù)激綜合征患者發(fā)作心房撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即電復(fù)律。治療藥物宜選擇延長房室旁路不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因胺或普羅帕酮。應(yīng)當(dāng)注意，靜注利多卡因與維拉帕米會(huì)加速預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者的心室率。假如心房顫動(dòng)的心室率已很快，靜脈注射維拉帕米甚至?xí)�誘發(fā)心室顫動(dòng)。

　　經(jīng)導(dǎo)管消融旁路作為根治預(yù)激綜合征室上性心動(dòng)過速發(fā)作應(yīng)列為首選，其適應(yīng)證是： ①心動(dòng)過速發(fā)作頻繁者;②心房顫動(dòng)或撲動(dòng)經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室率極快，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms者;③藥物治療未能顯著減慢心動(dòng)過速時(shí)的心室率者。近年來射頻消融治療本病取得極大成功，而且死亡率很低，提供了一個(gè)治愈心動(dòng)過速的途徑。射頻消融治療可考慮在早期應(yīng)用，可取代大多數(shù)藥物治療或手術(shù)治療。

　　當(dāng)尚無條件行消融治療者，為了有效預(yù)防心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)，可選用p受體阻滯劑或維拉帕米。普羅帕酮或胺碘酮也可預(yù)防心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。