第三章 心律失�！　�

第二節(jié) 竇性心律失常

　　一、竇性心動(dòng)過(guò)速

　　正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為60～100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.12～0.20s。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖符合竇性心律的上述特征，成人竇性心律的頻率超過(guò)100次/分，為竇性心動(dòng)過(guò)速(sinus tachycardia)(圖3-3-5)。竇性心動(dòng)過(guò)速通常逐漸開(kāi)始和終止。頻率大多在100～150次/分之間，偶有高達(dá)200次/分。刺激迷走神經(jīng)可使其頻率逐漸減慢，停止刺激后又加速至原先水平。

　　【臨床意義】

　　竇性心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起竇性心動(dòng)過(guò)速。

　　竇性心動(dòng)過(guò)速的治療應(yīng)針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，如治療心力衰竭、糾正貧血、控制甲狀腺功能亢進(jìn)等。必要時(shí)』3受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(如地爾硫卓)可用于減慢心率。

　　二、竇性心動(dòng)過(guò)緩

　　【心電圖檢查】

　　成人竇性心律的頻率低于60次/分，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩(sinus bradycardia)(圖3-3-6)。竇性心動(dòng)過(guò)緩常同時(shí)伴有竇性心律不齊(不同PP間期的差異大于0.12秒)。

　　【臨床意義】

　　竇性心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。其他原因包括顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸，以及應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物。竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死亦常發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩。

　　無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔ�無(wú)需治療。如因心率過(guò)慢，出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應(yīng)用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用往往效果不確定，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，故應(yīng)考慮心臟起搏治療。

　　三、竇性停搏

　　竇性停搏或竇性靜止(sinus pause or sinus arreST)是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系(圖3-3-6)。長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室，可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律控制心室。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，并且無(wú)逸搏發(fā)生時(shí)，患者可出現(xiàn)黑噱、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-STokes綜合征，甚至死亡。

　　迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏均可發(fā)生竇性停搏。此外，急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物、乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。治療可參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　四、竇房傳導(dǎo)阻滯

　　竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrialblock，SAB，竇房阻滯)指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。理論上SAB亦可分為三度。

　　由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，因而無(wú)法確立第一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。第三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時(shí)。第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型：莫氏(Mobitz)Ⅰ型即文氏(Wencketbach)阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍，此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊鑒別;莫氏Ⅱ型阻滯時(shí)，長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律(圖3-3-7，圖3-3-8)。

　　竇房傳導(dǎo)阻滯的病因及治療參見(jiàn)竇性停搏。

　　五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

　　病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome-，SSS，簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征)是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)�；颊呖稍诓煌瑫r(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常。病竇綜合征經(jīng)常同時(shí)合并心房自律性異常。部分患者同時(shí)有房室傳導(dǎo)功能障礙。

　　【病因】

　　眾多病變過(guò)程，如淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染(布氏桿菌病、傷寒)、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等，均可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與竇房傳導(dǎo)功能障礙;竇房結(jié)周?chē)�神�?jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少亦是SSS的病因。迷走神經(jīng)張力增高，某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能，亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，應(yīng)注意鑒別。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　患者出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖主要表現(xiàn)包括：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩(50次/分以下)，且并非由于藥物引起;②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯;③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存;④心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征(bradycardia-tachycardia syndrome)，這是指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常(心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速)交替發(fā)作。

　　病竇綜合征的其他心電圖改變?yōu)椋孩僭跊](méi)有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和(或)第一度房室傳導(dǎo)阻滯;②房室交界區(qū)性逸搏心律等(圖3-3-6)。

　　根據(jù)心電圖的典型表現(xiàn)，以及l(fā)臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性，便可確定診斷。為確定癥狀與心電圖改變的關(guān)系，可作單次或多次動(dòng)態(tài)心電圖或事件記錄器檢查，如在暈厥等癥狀發(fā)作的同時(shí)記錄到顯著的心動(dòng)過(guò)緩，即可提供有力佐證。

　　【心電生理與其他檢查】

　　對(duì)于可疑為病竇綜合征的患者，經(jīng)上述檢查仍未能確定診斷，下列試驗(yàn)將有助診斷：

　　(一)固有心率(intrinsic heart rate，IHR)測(cè)定

　　其原理是：應(yīng)用藥物完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后，測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)的頻率。方法是以普萘洛爾(0.2mg/kg)靜注后10分鐘，再以阿托品(0.04mg/kg)靜注，然后檢測(cè)心率。固有心率正常值可參照以下公式計(jì)算：118.1-(0.57×年齡)。病竇綜合征患者的固有心率低于正常值。

　　(二)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定

　　可應(yīng)用心內(nèi)電生理檢查技術(shù)或食管心房電刺激方法，檢查方法與臨床意義請(qǐng)參閱本章第一節(jié)。

　　【治療】

　　若患者無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，不必治療，僅定期隨診觀察。對(duì)于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)接受起搏器治療(參考本章第八節(jié))。

　　心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常藥物治療，可能加重心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)用起搏治療后，患者仍有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。