第三章 心律失常

　　第一節(jié) 概 述

　　【心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖】

　　心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)(圖3-3-1)。

　　竇房結(jié)是心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn)，位于上腔靜脈人口與右心房后壁的交界處，長10～20mm，寬2～3mm。主要由P(起搏)細(xì)胞與T(移行)細(xì)胞組成。沖動在P細(xì)胞形成后，通過T細(xì)胞傳導(dǎo)至竇房結(jié)以外的心房組織。竇房結(jié)動脈起源于右冠狀動脈者占60%，起源于左冠狀動脈回旋支者占40%。

　　結(jié)間束連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分成前、中與后三束。房室結(jié)位于房間隔的右后下部、冠狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方，長7mm，寬4mm。其上部為移行細(xì)胞區(qū)，與心房肌接續(xù);中部為致密部，肌纖維交織排列;下部纖維呈縱向行走，延續(xù)至希氏束。房室結(jié)的血供通常來自右冠狀動脈。

　　希氏束為索狀結(jié)構(gòu)，長15mm，起自房室結(jié)前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分為前、后分支，分別進(jìn)入兩組乳頭肌。由于左束支最先抵達(dá)室間隔左室面，遂使該區(qū)域成為心臟最早的激動部位。右束支沿室間隔右側(cè)面行進(jìn)，至前乳頭肌根部再分成許多細(xì)小分支。左、右束支的終末部呈樹枝狀分布，組成普肯耶纖維網(wǎng)，潛行于心內(nèi)膜下。這些組織的血液供應(yīng)來自冠狀動脈前降支與后降支。

　　沖動在竇房結(jié)形成后，隨即由結(jié)間通道和普通心房肌傳遞，抵達(dá)房室結(jié)及左心房。沖動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，抵達(dá)希氏束后傳導(dǎo)再度加速。束支與普肯耶纖維的傳導(dǎo)速度均極為快捷，使全部心室肌幾乎同時(shí)被激動。最后，沖動抵達(dá)心外膜，完成一次心動周期。

　　心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受迷走與交感神經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增加抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期。交感神經(jīng)的作用與迷走神經(jīng)相反。

　　【心律失常的分類】

　　心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。

　　(一)沖動形成異常

　　1.竇性心律失常 ①竇性心動過速;②竇性心動過緩;③竇性心律不齊;④竇性停搏。

　　2.異位心律

　　(1)被動性異位心律：①逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性);②逸搏心律(房性、房室交界區(qū)性、室性)。

　　(2)主動性異位心律：①期前收縮(房性、房室交界區(qū)性、室性);②陣發(fā)性心動過速(房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性);③心房撲動、心房顫動;④心室撲動、心室顫動。

　　(二)沖動傳導(dǎo)異常

　　1.生理性 干擾及房室分離。

　　2.病理性 ①竇房傳導(dǎo)阻滯;②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;③房室傳導(dǎo)阻滯;④束支或分支阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)或室內(nèi)阻滯。

　　3.房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征。

　　按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。本章主要依據(jù)心律失常發(fā)生部位、同時(shí)參照心律失常時(shí)心率快慢進(jìn)行分類，對常見心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖診斷、處理加以討論。

　　【心律失常發(fā)生機(jī)制】

　　心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動形成的異常和(或)沖動傳導(dǎo)的異常。

　　(一)沖動形成的異常

　　竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束-普肯耶系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞均具有自律性。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放。此外，原來無自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，諸如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致自律性異常增高而形成各種快速性心律失常。

　　觸發(fā)活動(triggered activity)是指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，被稱為后除極(after dep01arization)。若后除極的振幅增高并達(dá)到閾值，便可引起反復(fù)激動，持續(xù)的反復(fù)激動即構(gòu)成快速性心律失常。它可見于局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)。

　　(二)沖動傳導(dǎo)異常

　　折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常，它包括：①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán);②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯;③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性;④原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常(圖3-3-2)。

　　沖動傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者，稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。

　　【心律失常的診斷】

　　(一)病史

　　心律失常的診斷應(yīng)從詳盡采集病史人手。讓患者客觀描述發(fā)生心悸等癥狀時(shí)的感受。病史通常能提供對診斷有用的線索：①心律失常的存在及其類型;②心律失常的誘發(fā)因素：煙、酒、咖啡、運(yùn)動及精神刺激等;③心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式;④心律失常對患者造成的影響，產(chǎn)生癥狀或存在潛在預(yù)后意義;⑤心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動等的反應(yīng)。

　　(二)體格檢查

　　除檢查心率與節(jié)律外，某些心臟體征有助心律失常的診斷。例如，完全性房室傳導(dǎo)阻滯或房室分離時(shí)心律規(guī)則，因PR間期不同，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。若心房收縮與房室瓣關(guān)閉同時(shí)發(fā)生，頸靜脈可見巨大a波(canon wave)。左束支傳導(dǎo)阻滯可伴隨第二心音反常分裂。

　　頸動脈竇按摩通過提高迷走神經(jīng)張力，減慢竇房結(jié)沖動發(fā)放頻率和延長房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間與不應(yīng)期，可對某些心律失常的及時(shí)終止和診斷提供幫助。其操作方法是：患者取平臥位，盡量伸展頸部，頭部轉(zhuǎn)向?qū)��?cè)，輕輕推開胸鎖乳突肌，在下頜角處觸及頸動脈搏動，先以手指輕觸并觀察患者反應(yīng)。如無心率變化，繼續(xù)以輕柔的按摩手法逐漸增加壓力，持續(xù)約5秒。嚴(yán)禁雙側(cè)同時(shí)施行。老年患者頸動脈竇按摩偶爾會引起腦梗死。因此，事前應(yīng)在頸部聽診，如聽到頸動脈嗡鳴音應(yīng)禁止施行。竇性心動過速對頸動脈竇按摩的反應(yīng)是心率逐漸減慢，停止按摩后恢復(fù)至原來水平。房室結(jié)參與的折返性心動過速的反應(yīng)是可能心動過速突然終止。心房顫動與撲動的反應(yīng)是心室率減慢，后者房率與室率可呈2～4：1比例變化，隨后恢復(fù)原來心室率，但心房顫動與撲動依然存在。

　　(三)心電圖檢查

　　是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇V，或Ⅱ?qū)��?lián)。系統(tǒng)分析應(yīng)包括：心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，頻率各為若干?PR間期是否恒定?P波與QRS波群形態(tài)是否正常?P波與QRS波群的相互關(guān)系等。

　　(四)長時(shí)間心電圖記錄

　　動態(tài)心電圖(Holter ECG monitoring)檢查使用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄患者24小時(shí)的心電圖，患者日常工作與活動均不受限制。這項(xiàng)檢查便于了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)、明確心律失�；蛐募∪毖�發(fā)作與日�；顒拥年P(guān)系以及晝夜分布特征、協(xié)助評價(jià)抗心律失常藥物療效、起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器的療效以及是否出現(xiàn)功能障礙。

　　若患者心律失常間歇發(fā)作、且不頻繁，有時(shí)難以用動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。此時(shí)，可應(yīng)用事件記錄器(event recorder)，記錄發(fā)生心律失常及其前后的心電圖，通過直接回放或經(jīng)電話(包括手機(jī))或互聯(lián)網(wǎng)將實(shí)時(shí)記錄的心電圖傳輸至醫(yī)院。尚有一種記錄裝置一段時(shí)間可埋植于患者皮下，裝置可自行啟動、檢測和記錄心律失常，可用于發(fā)作不頻繁、原因未明而可能系心律失常所致的暈厥患者。

　　(五)運(yùn)動試驗(yàn)

　　患者在運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)心悸癥狀，可作運(yùn)動試驗(yàn)協(xié)助診斷。但應(yīng)注意，正常人進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)，亦可發(fā)生室性期前收縮。運(yùn)動試驗(yàn)診斷心律失常的敏感性不如動態(tài)心電圖。

　　(六)食管心電圖

　　解剖上左心房后壁毗鄰食管，因此，插人食管電極導(dǎo)管并置于心房水平時(shí)，能記錄到清晰的心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。

　　食管心電圖結(jié)合電刺激技術(shù)對常見室上性心動過速發(fā)生機(jī)制的判斷可提供幫助，如確定是否存在房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)折返性心動過速能被心房電刺激誘發(fā)和終止。食管心電圖能清晰地識別心房與心室電活動，便于確定房室分離，有助于鑒別室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動過速。食管快速心房起搏能使預(yù)激圖形明顯化，有助于不典型的預(yù)激綜合征患者確診。應(yīng)用電刺激誘發(fā)與終止心動過速，可協(xié)助評價(jià)抗心律失常藥物療效。食管心房刺激技術(shù)亦用于評價(jià)竇房結(jié)功能。此外，快速心房起搏，可終止藥物治療無效的某些類型室上性折返性心動過速(圖3-3-3)。

　　(七)臨床心電生理檢查

　　心腔內(nèi)心電生理檢查是將幾根多電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈和(或)動脈插入，放置在心腔內(nèi)的不同部位輔以8～12通道以上多導(dǎo)生理儀同步記錄各部位電活動，包括右心房、右心室、希氏束、冠狀竇(反映左心房、室電活動)。與此同時(shí)，應(yīng)用程序電刺激和快速心房或心室起搏，測定心臟不同組織的電生理功能;誘發(fā)臨床出現(xiàn)過的心動過速;預(yù)測和評價(jià)不同的治療措施(如藥物、起搏器、植入式心臟復(fù)律除顫器、導(dǎo)管消融與手術(shù)治療)的療效。患者接受電生理檢查，大多基于以下三個(gè)方面的原因：①診斷性應(yīng)用：確立心律失常及其類型的診斷，了解心律失常的起源部位與發(fā)生機(jī)制;②治療性應(yīng)用：以電刺激終止心動過速發(fā)作或評價(jià)某項(xiàng)治療措施能否防止電刺激誘發(fā)的心動過速;植入性電裝置能否正確識別與終止電誘發(fā)的心動過速;通過電極導(dǎo)管，以不同種類的能量(射頻、冷凍、超聲等)消融參與心動過速形成的心肌，以達(dá)到治愈心動過速的目的;③判斷預(yù)后：通過電刺激確定患者是否易于誘發(fā)室性心動過速、有無發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)。患者進(jìn)行心電生理檢查的主要適應(yīng)證包括：

　　1.竇房結(jié)功能測定 當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)作性暈厥癥狀，臨床懷疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征，但缺乏典型心電圖表現(xiàn)，可進(jìn)行心電生理檢查測定竇房結(jié)功能。測定指標(biāo)包括：

　　(1)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(sinus node recovery time，SNRT)：于高位右心房起搏，頻率逐級加速，隨后驟然終止起搏。SNRT是從最后一個(gè)右房起搏波至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心房波之間的時(shí)限。如將此值減去起搏前竇性周期時(shí)限，稱為校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(corrected CSNRT)。正常時(shí)，SNRT不應(yīng)超過2000ms，CSNRT不超過525ms。

　　(2)竇房傳導(dǎo)時(shí)間(sinoatrial conduction time，SACT)：通過對心房程序期前刺激模擬具有不完全代償?shù)脑绮�進(jìn)行測定和計(jì)算。SACT正常值不超過147ms。SNRT與SACT對病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷的敏感性各為50%左右，合用時(shí)可達(dá)65%，特異性為88%。因此，當(dāng)上述測定結(jié)果異常時(shí)，確立診斷的可能性較大。若屬正常范圍，仍不能排除竇房結(jié)功能減低的可能性。此外，應(yīng)同時(shí)檢測房室結(jié)與室內(nèi)傳導(dǎo)功能，以便對應(yīng)用起搏器的種類及其工作方式作出抉擇。

　　2.房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 體表心電圖往往不能準(zhǔn)確判斷房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的部位，當(dāng)需要了解阻滯的確切部位時(shí)，可作心電生理檢查。

　　房室傳導(dǎo)系統(tǒng)心電生理檢查內(nèi)容包括：測定房室結(jié)維持1：1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率(正常不小于130次/分);以程序心房刺激測定房室結(jié)與希氏束-普肯耶系統(tǒng)的不應(yīng)期，以及各種傳導(dǎo)間期，如：PA(反映心房內(nèi)傳導(dǎo))、AH(反映房室結(jié)傳導(dǎo))、HV(反映希氏束-普肯耶系統(tǒng)傳導(dǎo))(圖3-3-4)。

　　室內(nèi)(希氏束分叉以下)傳導(dǎo)阻滯時(shí)體表心電圖PR間期可正�；蜓娱L，但HV間期延長(>55ms)。如HV間期顯著延長(>80ms)，提示患者發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性頗高。HV間期延長對傳導(dǎo)障礙診斷的特異性高(約80%)，但敏感性低(約66%)。

　　3.心動過速 當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電生理檢查：①室上性或室性心動過速反復(fù)發(fā)作伴有明顯癥狀，藥物治療效果欠佳者;②發(fā)作不頻繁難以作明確的診斷;③鑒別室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)抑或室性心動過速有困難者;④進(jìn)行系列的心電生理-藥理學(xué)試驗(yàn)以確定抗心律失常藥物療效;評價(jià)各種非藥物治療方法的效果;⑤心內(nèi)膜標(biāo)測確定心動過速的起源部位，并同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。

　　4.不明原因暈厥 暈厥的病因包括心臟性與非心臟性兩大類。引起暈厥的三種常見的心律失常是：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯及心動過速。暈厥患者應(yīng)首先接受詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。無創(chuàng)傷性心臟檢查包括體表心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)。如上述檢查仍未明確暈厥的病因，患者又患有器質(zhì)性心臟病時(shí)，應(yīng)接受心電生理檢查。此項(xiàng)檢查可在70%的患者獲得有診斷價(jià)值的結(jié)果。非器質(zhì)性心臟病患者則僅為12%。