第二章 心力衰竭　　

第二節(jié) 急性心力衰竭

　　急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性右心衰即急性肺源性心臟病，主要為大塊肺梗死引起，在呼吸系統(tǒng)疾病篇中講授。臨床上急性左心衰較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)是嚴重的急危重癥，搶救是否及時合理與預后密切相關，是本節(jié)主要討論內容。

　　【病因和發(fā)病機制】

　　心臟解剖或功能的突發(fā)異常，.使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。常見的病因有：

　　1.與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。

　　2.感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。

　　3.其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎上快速心律失�；驀乐鼐徛�性心律失常，輸液過多過快等。

　　主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓(LVEDP)迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓可升高，但隨著病情持續(xù)進展，血壓將逐步下降。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時兩肺滿布濕性音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音而構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。胸部X線片顯示：早期間質水腫時，上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚;肺水腫時表現(xiàn)為蝶形肺門;嚴重肺水腫時，為彌漫滿肺的大片陰影。重癥患者采用漂浮導管行床邊血流動力學監(jiān)測，肺毛細血管嵌壓(PCWP)隨病情加重而增高，心臟指數(shù)(CI)則相反。

　　AHF的臨床嚴重程度常用Killip分級：

　　I級：無AHF;

　�、蚣墸篈HF，肺部中下肺野濕性音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血;

　　Ⅲ級：嚴重AHF，嚴重肺水腫，滿肺濕音;

　　Ⅳ級：心源性休克。

　　【診斷和鑒別診斷】

　　根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別前已述及，與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。

　　【治療】

　　急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。

　　1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

　　2.吸氧 立即高流量鼻管給氧，對病情特別嚴重者應采用面罩呼吸機持續(xù)加壓(CPAP)或雙水平氣道正壓(BiPAP)給氧，使肺泡內壓增加，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內滲透。

　　3.嗎啡 嗎啡3～5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負擔，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負荷。必要時每間隔15分鐘重復1次，共2～3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。

　　4.快速利尿呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘內起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復1次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫緩解。

　　5.血管擴張劑 以硝酸甘油、硝普鈉或rhBNP靜脈滴注。

　　(1)硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低，患者對本藥的耐受量個體差異很大，可先以10μg/min開始，然后每10分鐘調整1次，每次增加5～10μg，以收縮壓達到90～100mmHg為度。

　　(2)硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑，靜注后2～5分鐘起效，起始劑量0.3μg/(kgmin)滴入，根據(jù)血壓逐步增加劑量，最大量可用至5μg/(kgmin)，維持量為50～100μg/min。硝普鈉含有氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。

　　(3)重組人腦鈉肽(rhBNP)：為重組的人BNP，具有擴管、利尿、抑制RAAS和交感活性的作用，已通過臨床驗證，有望成為更有效的擴管藥用于治療AHF。

　　6.正性肌力藥

　　(1)多巴胺：小劑量多巴胺[<2μg/(kgmin)，iv]可降低外周阻力擴張腎、冠脈和腦血管;較大劑量[>2μg/(kgmin)]可增加心肌收縮力和心輸出量。均有利于改善AHF的病情。但>5μg/(kgmin)的大劑量iv時，因可興奮a受體而增加左室后負荷和肺動脈壓而對患者有害。

　　(2)多巴酚丁胺：可增加心輸出量，起始劑量為2～3μg/(kgmin)，可根據(jù)尿量和血流動力學監(jiān)測結果調整劑量，最高可用至20μg/(kgmin)。多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應特別注意。

　　(3)磷酸二酯酶抑制劑(PDEI)：米力農為Ⅲ型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。AHF時在擴管利尿的基礎上短時間應用米力農可能取得較好的療效。起始25μg/kg于10～20min推注，繼以0.375～0.75μg/(kgmin)速度滴注。

　　7.洋地黃類藥物 可考慮用毛花苷C靜脈給藥，最適合用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4～0.8mg，2小時后可酌情再給0.2～0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期24小時內不宜用洋地黃類藥物;二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速室率則可應用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。

　　8.機械輔助治療 主動脈內球囊反搏(IABP)和臨時心肺輔助系統(tǒng)，對極危重患者，有條件的醫(yī)院可采用。

　　待急性癥狀緩解后，應著手對誘因及基本病因進行治療。