第三章 糖尿病

　　【糖尿病分型】 糖尿病分成四大類型，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型和妊娠期糖尿病。

　　一、l型糖尿病(T1DM)

　　(一)免疫介導(dǎo)l型糖尿病 特點(diǎn)：①HLA基因一DQA、DQB、DR位點(diǎn)的某些等位基因頻率增高或減少出現(xiàn);②體液中存在針對胰島B細(xì)胞的抗體如谷氨酸脫羧酶自身抗體、酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體、胰島細(xì)胞自身抗體(ICAs)和胰島素自身抗體(IAA);③青少年起病，有酮癥酸中毒(DKA)傾向;需終身用胰島素治療。

　　(二)特發(fā)性1型糖尿病

　　二、2型糖尿病(T2DM) 此型可發(fā)生在任何年齡，但多見于成人，尤其40歲以后起病，多數(shù)發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕，半數(shù)以上無任何癥狀，一些患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。很少自發(fā)性發(fā)生DKA，但在應(yīng)激情況下(如感染等誘因)也可發(fā)生DKA。多數(shù)患者不需要依賴胰島素治療維持生命，但在疾病某些階段，可能需用胰島素控制代謝紊亂�；颊呖砂槿�身肥胖和(或)體脂分布異常(腹型肥胖)。

　　【臨床表現(xiàn)】糖尿病的各種臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾方面。

　　一、代謝紊亂癥狀群 “三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。TIDM患者大多起病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴(yán)重。T2DM患者多數(shù)起病緩慢，病情相對較輕，肥胖患者起病后也會體重減輕。患者可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。

　　二、并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病 相當(dāng)一部分患者并無明顯“三多一少”癥狀，僅因各種并發(fā)癥或伴發(fā)病而就診，化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)高血糖。

　　三、反應(yīng)性低血糖

　　【并發(fā)癥】

　　一、急性并發(fā)癥

　　1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡稱高滲性昏迷) 是糖尿病的急性并發(fā)癥，一些患者可以此為首發(fā)表現(xiàn)。

　　2.感染 糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥

　　或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。

　　二、慢性并發(fā)癥

　　(一)大血管病變 動脈粥樣硬化。

　　(二)微血管病變 微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。

　　1.糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一，常見于病史

　　超過l0年的患者，是TIDM患者的主要死亡原因，在T2DM，其嚴(yán)重性次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。糖尿病腎損害的發(fā)生發(fā)展可分五期。①I期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球?yàn)V過率升高，腎小球入球小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加;②Il期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高(如運(yùn)動后);③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿;④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，即尿白蛋白排出量大于300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h;⑤V期：尿毒癥，多數(shù)。

　　2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 按眼底改變可分六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤，出血;Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出;Ill期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期(1～I(xiàn)II)為背景性視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血;V期：機(jī)化物增生;Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。

　　(三)神經(jīng)病變 其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時(shí)伴痛覺過敏。單一外周神經(jīng)損害不常發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)，其中以動眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為外展神經(jīng)麻痹，有自發(fā)緩解趨向。

　　(四)糖尿病足。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　一、尿糖測定 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。

　　二、血葡萄糖(血糖)測定 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。主張用靜脈血漿測定，正常范圍為3.9～6.Ommol/L(70～108mg/dl)。血糖測定又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)，便攜式血糖計(jì)采毛細(xì)血管全血測定。

　　三、葡萄糖耐量試驗(yàn) 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。OGTT應(yīng)在清晨進(jìn)行，成人口服75g無水葡萄糖2小時(shí)后再測靜脈血漿糖量。

　　四、糖化血紅蛋白Al(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定 糖化血紅蛋白A1(GHbA1)的量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，GHbA1有a、b、C三種，以GHbA1C為主要。病情控制不良者其GHbA1C較正常人高，GHbA1測定可反映取血前8～12周血糖的總水平。人血漿蛋白(主要為白蛋白)也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖基化反應(yīng)而形成果糖胺(FA)， FA測定可反映糖尿病患者近23周內(nèi)血糖總的水平。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　【治療】

　　一、飲食治療

　　二、體育鍛煉

　　三、口服藥物治療 治療糖尿病的口服藥主要有4類。

　　(一)促進(jìn)胰島素分泌劑

　　磺脲類 其作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道(KATP)。磺脲類的不良反應(yīng)主要是低血糖。

　　(二)雙胍類 該類藥主要作用機(jī)制包括提高外周組織(如肌肉、脂肪)對葡萄糖的攝取和利用;通過抑制糖原異生和糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出(HGO);降低脂肪酸氧化率;提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力;改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。雙胍類主要用于治療T2DM，尤其是肥胖者的第一線用藥。

　　嚴(yán)重的不良反應(yīng)是乳酸性酸中毒，所以雙胍類禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒。

　　(三)α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI) AGl抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收，降低餐后的高血糖，可作為T2DM第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明顯升高者。常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉，若發(fā)生低血糖，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。AGI有兩種制劑：①阿卡波糖;②伏格列波糖。

　　(四)胰島素增敏劑 本類藥為噻唑烷二酮類，又稱格列酮類。主要通過結(jié)合和活化過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)起作用�，F(xiàn)有兩種制劑：①羅格列酮;②吡格列酮。

　　四、胰島素治療

　　適應(yīng)證主要有：①TlDM;②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí);③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中;④因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期;⑤妊娠和分娩;⑥T2DM患者經(jīng)飲食及口服降血糖藥治療未獲得良好控制;⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

　　采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血糖仍然較高,其可能的原因有：①夜間胰島素作用不足;

　�、凇袄杳鳜F(xiàn)象”：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致;

　　③Somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。

　　夜間多次測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因。

　　糖尿病酮癥酸中毒

　　【病理生理】

　　一、酸中毒

　　二、嚴(yán)重失水 由下列原因綜合引起：①進(jìn)一步升高的高血糖可加重滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分;②蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失;③厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。

　　三、電解質(zhì)平衡紊亂

　　【臨床表現(xiàn)】

　　多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)。至晚期時(shí)各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　一、尿 尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。

　　二、血 血糖多數(shù)為16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)。

　　【防治】

　　一、輸液 輸液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快,在2小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000ml，開始治療時(shí)因血糖已高，不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)左右時(shí)方改輸5%葡萄糖液，并在葡萄糖液內(nèi)加入速效胰島素。

　　二、胰島素治療 小劑量(速效)胰島素治療方案簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)時(shí)，改輸5%葡萄糖液并加入普通胰島素(按每3～4g葡萄糖加lU胰島素計(jì)算)。