第二章 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves disease)、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。Graves病(GD)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見病因，約占全部甲亢的80%～85%。臨床主要表現(xiàn)為：①甲狀腺毒癥;②彌漫性甲狀腺腫;③眼征;④脛前粘液性水腫。

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】

　　本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。GD患者的血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體(TRAb)，除TRAb外，50%～90%的GD患者也存在其它針對甲狀腺的自身抗體，如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。

　　Graves眼病(GO)患者血循環(huán)內(nèi)存在針對眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體和針對眼外肌的自身抗體。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　(一)高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。

　　(二)精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。

　　(三)心血管系統(tǒng) 心悸氣短、心動(dòng)過速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(簡稱甲亢性心臟病)時(shí)，出現(xiàn)心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動(dòng)等房性心律失常多見。

　　(四)消化系統(tǒng) 稀便、排便次數(shù)增加。

　　(五)肌肉骨骼系統(tǒng) 主要是甲亢性周期性癱瘓。

　　(六)造血系統(tǒng) 周圍血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低�？梢�

　　伴發(fā)血小板減少性紫癜。

　　(七)生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生(男性乳腺發(fā)育)。

　　二、甲狀腺腫 大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對稱性，質(zhì)地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。

　　三、眼征 病因與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)。單純性眼征包括下述表現(xiàn)：①輕度突眼：突眼度不超過18mm;②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮;③上瞼攣縮，瞼裂增寬;④Graefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜;(5)Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起;⑥Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。

　　【特殊的臨床表現(xiàn)和類型】

　　一、甲狀腺危象 本征的主要誘因包括感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。臨床表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，包括高熱(39℃以上)、心動(dòng)過速(140～240次/分)、伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。

　　二、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)和心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，長期患嚴(yán)重甲亢的青年患者也可以發(fā)生。

　　三、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　四、三碘甲腺原氨酸(T3)型和甲狀腺素(T4)型甲狀腺毒癥

　　五、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥 妊娠期甲亢有其特殊性，需注意妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH。

　　六、脛前粘液性水腫 多發(fā)生在脛骨前下l/3部位，也見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見于面部，皮損大多為對稱性。

　　【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

　　反映甲狀腺功能的血清激素包括血清TSH、TT4、TT3、FT3、FT4。血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能的最敏感的指標(biāo)。

　　【治療】 目前尚不能對GD進(jìn)行病因治療。三種療法被普遍采用，即抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性碘和手術(shù)治療。

　　ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，放射性碘和手術(shù)則是通過破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達(dá)到治療目的。

　　一、抗甲狀腺藥物(ATD) 常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶等;咪唑類包括甲巰咪唑(他巴唑)和卡比馬唑(甲亢平)等，PTU具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨(dú)特作用。

　　(一)適應(yīng)證①病情輕、中度患者;②甲狀腺輕、中度腫大;③年齡<20歲;④孕婦、高齡或由于其它嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者;⑤手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備。

　　(二)劑量與療程 (以PTU為例，如用甲巰咪唑則劑量為PTU的1/10) ①初治期：300~450mg/d。②維持期：50～lOOmg/d，維持治療l～1.5年。由于TSH能夠刺激甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)抗原分子的異常表達(dá)，TSH增高可能加重甲狀腺腫大，因此主張?jiān)贏TD治療中合用左甲狀腺素(LT4)。

　　(三)不良反應(yīng)①粒細(xì)胞減少 外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于l.5×109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。

　　二、放射碘 治療其機(jī)制是l31I被甲狀腺攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。β射線在組織內(nèi)的射程僅有2cm，不會(huì)累及毗鄰組織。

　　(一)適應(yīng)證 ①中度甲亢;②年齡25歲以上;③經(jīng)ATD治療無效或?qū)�ATD過敏;④不

　　宜手術(shù)或不愿接受手術(shù)者。

　　(二)禁忌證①妊娠、哺乳期婦女;②年齡25歲以下 。

　　(三)并發(fā)癥 甲狀腺功能減退;有時(shí)可加重浸潤性突眼。

　　三、其他治療

　　(一)碘劑 復(fù)方碘化鈉溶液僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時(shí)使用。

　　(二)β受體阻斷藥作用機(jī)制是：①阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用;②阻斷外周組

　　織，T4向T3的轉(zhuǎn)化。通常應(yīng)用普萘洛爾。

　　四、甲狀腺危象的治療

　�、籴槍φT因治療。

　�、谝种萍谞钕偌に睾铣桑菏走xPTU 600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg、每6小時(shí)口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。

　�、垡种萍谞钕偌に蒯尫牛簭�(fù)方碘口服溶液。

　�、芷蛰谅鍫�。

　　⑤氫化可的松。

　　⑥降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。

　　五、浸潤性突眼的治療①夜間高枕臥位，限制食鹽，給予利尿藥。②l%甲基纖維素或

　　0.5%氫化可的松滴眼，睡眠時(shí)使用抗生素眼膏，加蓋眼罩預(yù)防角膜損傷。③免疫抑制劑：潑尼松④控制甲亢首選ATD治療，因手術(shù)和131I治療可能加重浸潤性突眼。⑤可合用LT4以預(yù)防甲狀腺功能低下加重突眼。

　　六、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 ①ATD治療：可以在妊娠全程給予ATD治療。首選PTU，因該藥不易通過胎盤。(2)手術(shù)治療：發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng)PTU治療控制甲亢癥狀后，可選擇在妊娠中期做甲狀腺次全切除。