大失血造成低血壓休克的病人(平均血壓50mmHg)，其尿量會(huì)發(fā)生什么變化?為什么?

　　答：

　　一、決定腎小球?yàn)V過的因素有兩個(gè)：

　　一個(gè)是有效濾過壓，另一個(gè)是濾過膜的面積和通透性。有效濾過作用的動(dòng)力，它等于腎小球毛細(xì)血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)。這三個(gè)因素中任何一個(gè)因素發(fā)生變化，就會(huì)使有效濾過壓發(fā)生改變，從而影響腎小球?yàn)V過。在大失血等情況下，動(dòng)脈血壓降至10.6kPa(80mmHg)以下，毛細(xì)血管血壓才會(huì)明顯降低，導(dǎo)致有效濾過壓降低，腎小球?yàn)V過率減少，出現(xiàn)少尿。

　　二、抗利尿激素：由下丘腦視上核、室旁核的神經(jīng)元合成，經(jīng)下丘腦-垂體束運(yùn)送到神經(jīng)垂體貯存、釋放。其作用是增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水的重吸收，使尿液濃縮、尿量減少。抗利尿激素分泌的調(diào)節(jié)因素，循環(huán)血量減少，通過容量感受器引起抗利尿激素的釋放。

　　三、腎交感神經(jīng)：興奮時(shí)尿量減少。機(jī)制：(1)入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，腎小球毛細(xì)血管的血漿流量減少，血壓下降，腎小球?yàn)V過率減少;(2)刺激近球小體顆粒細(xì)胞釋放腎素，引起循環(huán)血中血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對(duì)NaCl和水重吸收;(3)直接支配腎小管，增加腎小管對(duì)NaCl和水重吸收。

　　何謂心輸出量?影響因素有哪些?并簡(jiǎn)述其機(jī)制。

　　[參考答案]

　　(1)每分鐘由一側(cè)心室收縮射出的血量，它等于每搏輸出量乘以心率。正常成人安靜時(shí)的心輸出量約5L/min。

　　(2)影響因素：心輸出量取決于搏出量和心率。

　　1)搏出量的調(diào)節(jié)。

　　a.異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)：是指心肌細(xì)胞本身初長(zhǎng)度的變化而引起心肌收縮強(qiáng)度的變化。在心室和其他條件不變的情況下，凡是影響心室充盈量的因素，都能引起心肌細(xì)胞本身初長(zhǎng)度的變化，從而通過異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)使搏出量發(fā)生變化。心室充盈量是靜脈回心血量和心室射血后余血量的總和，因此凡是影響兩者的因素都能影響心室充盈量。異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)也稱starling機(jī)制，其主要作用是對(duì)搏出量進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。

　　能影響心室充盈量。異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)也稱starling機(jī)制，其主要作用是對(duì)搏出量進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。

　　b.等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)：是指心肌收縮能力的改變而影響心肌收縮的強(qiáng)度和速度，使心臟搏出量和搏功發(fā)生改變而言。橫橋連接數(shù)和肌凝蛋白的ATP酶活性是控制收縮能力的主要因素。

　　c.后負(fù)荷對(duì)搏出量的影響：心室肌后負(fù)荷是指動(dòng)脈血壓而言。在心率，心肌初長(zhǎng)度和收縮力不變的情況下，如動(dòng)脈血壓增高，則等容收縮相延長(zhǎng)而射血相縮短，同時(shí)心室肌縮短的程度和速度均減少，射血速度減慢，搏出量減少。另一方面，搏出量減少造成心室內(nèi)余血量增加，通過異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)，使搏出量恢復(fù)正常。隨著搏出量的恢復(fù)，并通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，加強(qiáng)心肌收縮能力，使心室舒張末期容積也恢復(fù)到原有水平。

　　2)心率對(duì)心輸出量的影響。心率在60~170次/分范圍內(nèi)，心率增快，心輸出量增多。心率超過180次/分時(shí)，心室充盈時(shí)間明顯縮短，充盈量減少，心輸出量亦開始下降。心率低于40次/分時(shí)，心舒期過長(zhǎng)，心室充盈接近最大限度，再延長(zhǎng)心舒時(shí)間，也不會(huì)增加心室充盈量，盡管每搏輸出量增加，但由于心率過慢而心輸出量減少�？梢�，心率最適宜時(shí)，心輸出量最大，而過快或過慢時(shí)，心輸出量都會(huì)減少。

　　3)去甲腎上腺素對(duì)心肌細(xì)胞的興奮作用，是使細(xì)胞膜對(duì)鉀的正離子通透性降低和對(duì)鈣的二價(jià)正離子通透性增高，導(dǎo)致竇房結(jié)細(xì)胞4期自動(dòng)除極加速，同時(shí)使心房肌和心室肌細(xì)胞2期內(nèi)流的鈣的二價(jià)正離子增加，有利于興奮收縮偶聯(lián)過程，使心肌細(xì)胞收縮力增強(qiáng)。