姓    名

性別

注冊專業(yè)

聘用企業(yè)名稱

公示文件名稱、發(fā)文時間

公示不合格原因

申訴內(nèi)容

申訴附件清單

本人對申訴表內(nèi)容及申報附件材料的真實性負(fù)責(zé)，如有虛假，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。

申請人（簽字）：                      　　          年   　月   　日

聘用企業(yè)意見

同意申訴。

負(fù)責(zé)人（簽名）：     　　　　                         （企業(yè)公章）  　　 　  

經(jīng)辦人聯(lián)系電話：                                    年   　月   　日

省級建設(shè)行政

主管部門意見

審查人（簽名）：        （省級建設(shè)主管部門公章）       年   　月   　日