2019年健康管理師二級案例專項(xiàng)試題（五）

　　為了有效控制糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，根據(jù)社區(qū)糖尿病防治方案，選擇某城市社區(qū)作為糖尿病社區(qū)疾病管理示范點(diǎn)。你作為健康管理師參與該次試點(diǎn)，請就社區(qū)糖尿病患者的非藥物治療的隨訪環(huán)節(jié)陳述下列問題。

　　1、 社區(qū)隨訪管理的原則

　　個體化：根據(jù)患者病情確定分類管理水平，同時(shí)考慮患者個人需求、心理及家族等因素，制定個體

　　化的隨訪計(jì)劃

　　綜合性干預(yù)和管理：非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患者自我管理及

　　其支持等綜合性措施

　　參與性開發(fā)：提高患者主動參與的意愿和能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)

　　及時(shí)性：定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)

　　措施

　　連續(xù)性：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、結(jié)合患者日常自我管理，組成對患

　　者的連續(xù)、動態(tài)管理

　　2、 社區(qū)隨訪方式

　　家庭隨訪：通過上門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理卡

　　電話隨訪：對能進(jìn)行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項(xiàng)目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，填寫糖

　　尿病患者管理卡 集體隨訪：在社區(qū)設(shè)定點(diǎn)定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時(shí)集體隨訪，應(yīng)按照要求

　　對患者逐一填寫糖尿病患者管理卡，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查

　　3、 社區(qū)糖尿病的隨訪內(nèi)容

　　1)了解患者病情，評估治療情況

　　2)了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能

　　3)了解患者就診和藥物使用情況，評價(jià)藥物治療的效果，指導(dǎo)患者正確使用管理手冊，對于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案

　　4)督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查 5)有針對性地進(jìn)行健康教育

　　6)了解患者自我管理的情況，對其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識和技能支持

　　4、 社區(qū)糖尿病自我管理指導(dǎo)內(nèi)容

　　1) 培養(yǎng)和建立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念 2) 提高患者對治療和隨訪管理依從性能力

　　3) 掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程金額危險(xiǎn)因素的知識 4) 了解目前的治療方案和隨訪管理計(jì)劃

　　5) 了解遵守治療方案和隨訪管理計(jì)劃的重要性

　　6) 了解藥物治療的知識，掌握胰島素注射技能及其注意事項(xiàng) 7) 了解非藥物治療如糖尿病飲食、運(yùn)動治療的技能和注意事項(xiàng) 8) 了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義

　　9) 掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力 10) 掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會緊急救護(hù)的求助和基本處理 11) 了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力

　　12) 了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力 13) 糖尿病患者外出旅游注意事項(xiàng)

　　5、 社區(qū)糖尿病患者的膳食治療指導(dǎo)內(nèi)容

　　1) 總能量的攝入應(yīng)略低于參考標(biāo)準(zhǔn)值

　　參考標(biāo)準(zhǔn)值的計(jì)算公式是：22*身高(m2)*生活強(qiáng)度(25-30) 2) 膳食平衡(脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白質(zhì)15%)

　　3) 少量多餐，清淡多樣，每天食鹽不超過6克，通過食物交換份方法合理搭配食譜，并要求

　　根據(jù)患者病情和個人特點(diǎn)制定個體化膳食處方

　　4) 對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時(shí)患者本人每月攝入的石

　　油量不超過500克。

　　6、 糖尿病患者的運(yùn)動治療指導(dǎo)內(nèi)容

　　糖尿病患者的運(yùn)動一定要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行

　　1) 運(yùn)動形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運(yùn)動。對于運(yùn)動能力低下的老年患者可采用肢體按摩

　　2) 運(yùn)動頻率和持續(xù)時(shí)間：每周運(yùn)動至少5次，約150分鐘，以較高的熱卡消耗達(dá)到降低體重

　　的目的，每天運(yùn)動30分鐘左右。30分鐘可分次進(jìn)行。

　　3) 運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合個體的體能狀態(tài)和運(yùn)動水平，一般中等強(qiáng)度。目標(biāo)心率為個人

　　最大心率的50%-70%。建議糖尿病患者每天采用一個運(yùn)動單位，一個運(yùn)動單位，相當(dāng)于消耗80卡熱量。參考運(yùn)動單位交換表

　　4) 運(yùn)動禁忌：感染和嚴(yán)重并發(fā)癥，或血糖、血壓過高時(shí)。

　　5) 運(yùn)動注意事項(xiàng)：運(yùn)動與飲食、藥物兼顧，循序漸進(jìn)，持之以恒，靈活調(diào)整，要進(jìn)行運(yùn)動前

　　的 準(zhǔn)備和運(yùn)動后的放松，防止運(yùn)動損傷和意外。