2017年健康管理師學(xué)考試大綱：第十二章 第2節(jié)

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　　我國保健品行業(yè)從上世紀(jì)80年代開始起步，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，保健品市場也迎來了一個(gè)飛速發(fā)展的契機(jī)。但輝煌過后危機(jī)顯現(xiàn)，隨著國家多部委聯(lián)合開展保健品市場“打四非”活動(dòng)的展開，消費(fèi)者對(duì)保健品直銷、傳銷模式的難以分辨，而保健品團(tuán)隊(duì)從業(yè)人員素質(zhì)低、凝聚力不強(qiáng)、客戶滿意度低、流失率高等問題凸顯，如何解決所面臨的困境，成為了保健品行業(yè)能否正常健康發(fā)展的重要話題。在2014年9月22日結(jié)束的《2014健康服務(wù)業(yè)商業(yè)模式轉(zhuǎn)型與人才升級(jí)研討會(huì)》上，來自于全國健康產(chǎn)業(yè)的知名專家、市場實(shí)戰(zhàn)派代表通過案例分析指出了保健品行業(yè)突破發(fā)展瓶頸之道。

目 錄

　　一、健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程

　　二、健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)的需求

　　三、健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用

　　四、健康保險(xiǎn)行業(yè)商業(yè)模式轉(zhuǎn)型與升級(jí)

　　一、健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程

　　健康保險(xiǎn)是以人的身體健康為標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險(xiǎn)，同時(shí)健康保險(xiǎn)還包括因年老、疾病或傷殘需要長期護(hù)理而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。

　　1.健康保險(xiǎn)的分類

　　健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)責(zé)任的不同一般分為：醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)。

　　(1)醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn))

　　是提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，即對(duì)被保險(xiǎn)人遭受合同約定的疾病或意外事故而接受診療時(shí)所支付的醫(yī)療費(fèi)用予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)又由于提供方的組織性質(zhì)不同可以分為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自愿購買性，其由以營利為目的進(jìn)行運(yùn)營的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營，業(yè)務(wù)對(duì)象僅針對(duì)有能力購買該險(xiǎn)種的人。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，國家通過立法的形式要求全體勞動(dòng)者必須購買，當(dāng)勞動(dòng)者因患病、生育、傷殘等原因需要費(fèi)用支出和面臨收入損失時(shí)進(jìn)行一定的物質(zhì)幫助的制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府來提供，是公民享有的一項(xiàng)基本的福利待遇，不同國家由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)發(fā)展程度等條件的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的群體也會(huì)有所不同，保障程度也會(huì)存在差異。

　　(2)長期護(hù)理保險(xiǎn)

　　是指為那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。

　　(3)失能保險(xiǎn)(又稱失能收入損失保險(xiǎn))

　　是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾、喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。

　　2、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢

　　據(jù)資料顯示：國內(nèi)第一筆健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是在1982年由中國人民保險(xiǎn)公司上海分公司經(jīng)辦的“上海市合作社職工醫(yī)療保險(xiǎn)”，這之后的10年，中國人民保險(xiǎn)公司又先后開辦了針對(duì)不同人群的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，隨后，當(dāng)時(shí)國內(nèi)另外兩家規(guī)模較大的保險(xiǎn)公司——太平洋保險(xiǎn)公司和平安保險(xiǎn)公司在1993年和1994年相繼推出了多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。由于健康保險(xiǎn)隸屬于人身險(xiǎn)，所以我國的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)往往依附于人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開辦，和壽險(xiǎn)混合經(jīng)營，專業(yè)化經(jīng)營健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在上個(gè)世紀(jì)并未出現(xiàn)，這使得健康保險(xiǎn)在我國的發(fā)展呈現(xiàn)出緩慢、無序的局面。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，人們對(duì)自身健康越來越關(guān)注，根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心2003年在全國50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，居民對(duì)健康保險(xiǎn)的預(yù)期需求高達(dá)77%，在人身險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中居第一位。目前各家壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司都經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。到2003年年底，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個(gè)。這些健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和收入保障保險(xiǎn)。其中，重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)產(chǎn)品市場份額較大。此外，保險(xiǎn)公司也開始涉足長期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。同時(shí)，中國保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)年均增長速度達(dá)到46%。基于此，并借鑒國外專業(yè)化發(fā)展健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，從2002年起中國保監(jiān)會(huì)開始強(qiáng)化健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營理念，并于2003年底頒布了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營，2004年，中國保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康、平安健康、昆侖健康、陽光健康和正華健康5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建，新公司不以經(jīng)營壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)和財(cái)險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主，而專注于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在市場競爭中專注于探索健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營模式，推進(jìn)中國特色的健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營道路。2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由陽光健康更名而來)、昆侖健康等4家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司順利開業(yè)，中國健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。

　　2009年1月國務(wù)院通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(簡稱“新醫(yī)改”)的方案，2009年4月向社會(huì)頒布實(shí)施�！靶箩t(yī)改”的總體目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　二、健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)的需求

　　在健康保險(xiǎn)行業(yè)中，健康管理的概念與醫(yī)療行業(yè)中略有不同，可以定義為保險(xiǎn)管理與經(jīng)營機(jī)構(gòu)在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動(dòng)。

　　(一)健康保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的分類

　　在健康保險(xiǎn)行業(yè)中應(yīng)用健康管理，其主要目的是提供健康服務(wù)與控制診療風(fēng)險(xiǎn)，因此可以將其分為健康指導(dǎo)和診療干預(yù)兩類。

　　1.健康指導(dǎo)類主要包括不與診療直接相關(guān)，而與其他健康行為相關(guān)的健康指導(dǎo)活動(dòng)。以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主要技術(shù)，通過降低疾病的發(fā)生率降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。包括兩種類型：一是健康咨詢，指以為客戶建立健康檔案和提供專業(yè)性信息服務(wù)人手，通過家庭咨詢醫(yī)師或健康咨詢熱線實(shí)現(xiàn)的個(gè)性化健康和診療咨詢，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員健康和診療信息的采集，從而為風(fēng)險(xiǎn)分析和采取控制措施奠定基礎(chǔ);二是健康維護(hù)，指以為客戶提供能夠滿足不同需求的健康體檢、健康評(píng)估和健康指導(dǎo)等健康促進(jìn)項(xiàng)目人手，實(shí)現(xiàn)更具便利性與及時(shí)性的疾病預(yù)防保健和護(hù)理服務(wù)。

　　2.診療干預(yù)類主要指參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受診療服務(wù)時(shí)，針對(duì)服務(wù)選擇、服務(wù)方式與服務(wù)過程等進(jìn)行建議和管理的活動(dòng)。它可以通過引導(dǎo)參保人員的診療行為，降低診療過程中不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。包括兩種類型：一是就診服務(wù)，指依托合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的建立，為參保人員提供就診指引、門診或住院預(yù)約等綠色通道式的就診服務(wù)，提高其就醫(yī)的便捷性、及時(shí)性與合理性;二是診療保障，指依托合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)師隊(duì)伍的組建，為客戶提供專家函診、專家會(huì)診和送醫(yī)上門等全程式的診療管理，滿足參保人員的診療需求。

　　(二)健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的需求

　　健康保險(xiǎn)是以經(jīng)營健康風(fēng)險(xiǎn)為核心內(nèi)容的金融服務(wù)行業(yè)。而健康管理則具備了健康服務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)管控的雙重功能，因此健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的需求主要體現(xiàn)在這兩個(gè)方面。

　　1.健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的服務(wù)提供需求

　　健康保險(xiǎn)作為一種金融服務(wù)行業(yè)，除保險(xiǎn)合同中約定的費(fèi)用保障服務(wù)內(nèi)容以外，即其他保險(xiǎn)行業(yè)通常為參保人員提供的投保、理賠、保全等一般性服務(wù)，因健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性，其服務(wù)內(nèi)涵已經(jīng)逐步延伸到與參保人員關(guān)系密切、專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)范疇，這對(duì)樹立企業(yè)服務(wù)形象、形成專業(yè)品牌優(yōu)勢、創(chuàng)造差異化競爭優(yōu)勢等都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。另一方面由于現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系不健全以及健康維護(hù)方式與手段的缺乏，參保人員在選購健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，其內(nèi)在需求也已經(jīng)超出了費(fèi)用保障需求的范圍，希望能夠通過保險(xiǎn)公司搭建的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與健康服務(wù)平臺(tái)，獲得更多、更好的預(yù)防保健和診療服務(wù)。

　　2.健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的風(fēng)險(xiǎn)管理需求

　　保險(xiǎn)行業(yè)是以經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)為核心技術(shù)的，有效控制各個(gè)經(jīng)營環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險(xiǎn)是盈利的關(guān)鍵保證�，F(xiàn)階段，由于健康風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)性與易變性。以及與醫(yī)療服務(wù)提供相關(guān)的諸多不確定性，使得防控舉措還僅僅局限在事前預(yù)防與事后補(bǔ)救，還無法深入至參保人員的診療過程進(jìn)行事中風(fēng)險(xiǎn)管理，風(fēng)險(xiǎn)控制效果還很不理想，已經(jīng)成為了制約整個(gè)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的核心問題與瓶頸。

　　健康管理的風(fēng)險(xiǎn)管理功能，不僅能夠豐富已有的事前與事后風(fēng)險(xiǎn)控制手段，提高其技術(shù)含量與技術(shù)水平，還能夠通過醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)的搭建以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供，有效介入?yún)⒈Ｈ藛T的診療活動(dòng)過程，充分發(fā)揮監(jiān)測與管理作用。健康管理將費(fèi)用保障與健康服務(wù)有機(jī)結(jié)合在一起，能夠使健康保險(xiǎn)在組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)行體系、服務(wù)模式和風(fēng)險(xiǎn)控制等方面形成統(tǒng)一體系，這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，通過預(yù)防疾病發(fā)生、延緩疾病發(fā)展，降低疾病的發(fā)生率，在一定程度上減少保險(xiǎn)事故的發(fā)生率;第二，通過提供健康指導(dǎo)與診療干預(yù)，加強(qiáng)參保人員對(duì)健康常識(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解，緩解醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)提供者診療的合理性，避免濫用診療技術(shù)與開大處方;第三，通過開展優(yōu)質(zhì)的健康咨詢與指導(dǎo)服務(wù)，解決參保人員的部分醫(yī)療保健需求，減少不必要的診療行為，同時(shí)有效提高參保人員的生活質(zhì)量與滿意度，有效規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

　　(三)健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的效果

　　在健康管理行業(yè)最為發(fā)達(dá)的美國，健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理行業(yè)的產(chǎn)生與發(fā)展一直都起到了非常重要的作用。一方面，通過健康保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)建立的完善的銷售網(wǎng)絡(luò)與平臺(tái)，健康管理服務(wù)與產(chǎn)品得以更好地向社會(huì)民眾進(jìn)行推廣;另一方面，隨著健康保險(xiǎn)業(yè)的不斷發(fā)展和經(jīng)營管理體系的逐步健全，健康管理的應(yīng)用技術(shù)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、效果評(píng)價(jià)等也獲得了足夠的運(yùn)用與發(fā)展空間。在我國，健康保險(xiǎn)與健康管理行業(yè)都還僅僅處在初期發(fā)展階段。健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要健康管理作為體現(xiàn)特色服務(wù)、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制的手段，而將健康管理引入健康保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)其發(fā)展意義重大，這主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面。

　　1.健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理的資源配置與整合

　　組織松散是包括我國在內(nèi)的多數(shù)國家醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)所面臨的共同問題。由于醫(yī)療技術(shù)越來越專業(yè)化，參與醫(yī)療保健服務(wù)提供的主體也越來越多。而衛(wèi)生行業(yè)由于受到行政區(qū)域管理、專業(yè)分割以及利益驅(qū)動(dòng)的影響，還沒有形成由初級(jí)到高級(jí)、由全科到�？频慕y(tǒng)一運(yùn)行體系。在享受預(yù)防保健、初級(jí)醫(yī)療、專科醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)時(shí)，對(duì)于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普通民眾，只能周旋于各個(gè)服務(wù)主體之間，既難完成又耗費(fèi)了大量精力。保險(xiǎn)業(yè)具有較強(qiáng)的社會(huì)管理與資金管理能力，市場化機(jī)制較強(qiáng)，隨著其逐步參與至醫(yī)療保健服務(wù)提供領(lǐng)域，將有能力整合并協(xié)調(diào)好各種類型的健康診療服務(wù)，為參保人員提供便捷、高效的全程服務(wù)。此外，健康保險(xiǎn)業(yè)還能夠通過激勵(lì)機(jī)制以及所掌握的客戶資源，利用市場化機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置與費(fèi)用支付體系的健康發(fā)展。

　　2.健康保險(xiǎn)可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道

　　健康管理作為服務(wù)產(chǎn)品在國內(nèi)市場上剛剛出現(xiàn)，通過健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)建立的市場渠道與銷售平臺(tái)，將健康管理服務(wù)與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行有機(jī)融合，將會(huì)對(duì)健康管理業(yè)的發(fā)展起到重要推動(dòng)作用，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，健康保險(xiǎn)業(yè)本身對(duì)健康管理有很強(qiáng)的需求，雙方相互結(jié)合可以協(xié)調(diào)發(fā)展;第二，健康管理服務(wù)技術(shù)含量高，在社會(huì)民眾推廣的過程中，適合使用保險(xiǎn)代理人的銷售方式;第三，可以降低銷售管理成本，有助于健康管理機(jī)構(gòu)將更多精力投入到健康管理技術(shù)研發(fā)中。

　　3.健康保險(xiǎn)能夠監(jiān)督評(píng)價(jià)健康管理業(yè)的成熟發(fā)展

　　健康管理作為新興行業(yè)，在成熟發(fā)展的過程中，需要來自行業(yè)內(nèi)外各個(gè)領(lǐng)域的監(jiān)督與評(píng)價(jià)。健康保險(xiǎn)作為健康管理服務(wù)與健康管理技術(shù)最主要的購買者與應(yīng)用者，一方面，其成熟的市場銷售經(jīng)驗(yàn)將會(huì)對(duì)健康管理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立起到促進(jìn)作用;另一方面，作為經(jīng)營健康風(fēng)險(xiǎn)的金融服務(wù)機(jī)構(gòu)，將會(huì)對(duì)健康管理的醫(yī)療成本與健康風(fēng)險(xiǎn)管控效果進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，有助于加快健康管理業(yè)的技術(shù)更新與發(fā)展。

　　4.健康保險(xiǎn)能夠加強(qiáng)健康管理的良好認(rèn)同度

　　由于健康管理在國內(nèi)的發(fā)展尚處在初級(jí)階段，其服務(wù)理念、技術(shù)原理、內(nèi)在價(jià)值和操作流程對(duì)廣大民眾來說還很生疏，獨(dú)自發(fā)展將會(huì)需要一個(gè)較長時(shí)期的市場接受過程。目前，健康保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)過前期發(fā)展，已經(jīng)樹立了較好的社會(huì)聲譽(yù)和市場影響。經(jīng)營規(guī)模有限或尚需發(fā)展的健康管理機(jī)構(gòu)可以通過健康保險(xiǎn)已經(jīng)建立的多元化渠道進(jìn)入健康消費(fèi)市場，并借助健康保險(xiǎn)的良好市場形象與認(rèn)同度，更快地被市場認(rèn)識(shí)與接受。

　　三、健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用

　　(一)健康保險(xiǎn)業(yè)中健康管理的體系構(gòu)建

　　健康管理在健康保險(xiǎn)行業(yè)中的應(yīng)用，就是指將健康管理的基本步驟與常用干預(yù)方法與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的提供結(jié)合起來，發(fā)揮健康管理在風(fēng)險(xiǎn)管控以及健康服務(wù)方面的優(yōu)勢，促進(jìn)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展。核心任務(wù)就是健康指導(dǎo)與診療干預(yù)，即延伸與擴(kuò)展為客戶提供的健康服務(wù)，以及實(shí)施面向各個(gè)健康診療環(huán)節(jié)去除其中風(fēng)險(xiǎn)的管控。為此，需要構(gòu)建完整的運(yùn)行體系，主要包括3個(gè)方面：

　　第一、搭建服務(wù)支持平臺(tái)，確保健康服務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)管控的順利實(shí)施，如合作醫(yī)院、醫(yī)師隊(duì)伍、其他服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)與管理技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化體系等;

　　第二、建立完善的服務(wù)體系，涉及健康、疾病、診療、康復(fù)全過程，包括咨詢、指導(dǎo)、評(píng)估、干預(yù)等多種形式，有機(jī)組合形成完整的服務(wù)流程與服務(wù)計(jì)劃;

　　第三、建立健康診療風(fēng)險(xiǎn)控制模式，從疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、就診行為風(fēng)險(xiǎn)和診療措施風(fēng)險(xiǎn)等方面進(jìn)行健康診療信息收集、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估和高危對(duì)象篩選，采取疾病管理、案例管理、第二診斷意見等手段有針對(duì)性地實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范與干預(yù)。

　　(二)我國健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用

　　健康管理在我國健康保險(xiǎn)行業(yè)中的應(yīng)用，首先出現(xiàn)在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營實(shí)踐過程中，商業(yè)健康保險(xiǎn)有著控制風(fēng)險(xiǎn)、降低成本的迫切需求，自然而然對(duì)控制風(fēng)險(xiǎn)的健康管理技術(shù)有著天生的敏感。早期的健康保險(xiǎn)行業(yè)中，即有為客戶提供健康教育講座，健康期刊發(fā)送等健康服務(wù)，但旨在提高客戶滿意度，并沒有關(guān)注健康服務(wù)在風(fēng)險(xiǎn)控制方面的作用。2003年，健康管理理念正式引入保險(xiǎn)行業(yè)。目前不管是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司還是傳統(tǒng)壽險(xiǎn)公司都越來越重視提供健康管理服務(wù)，積極探索健康管理服務(wù)與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的有機(jī)融合，在個(gè)人保險(xiǎn)或團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品中提供不同的健康管理服務(wù)，將傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)或形成固定組合，或設(shè)計(jì)為可自由搭配的組合，由客戶根據(jù)自身需求進(jìn)行選擇。從相關(guān)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品資料顯示，在個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人疾病保險(xiǎn)、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人護(hù)理保險(xiǎn)中面向個(gè)人的健康管理服務(wù)主要有：

　　(1)健康預(yù)防與維護(hù)方面：主要包括收集健康資料、建立健康檔案，安排健康體檢，進(jìn)行健康評(píng)估，開展健康咨詢，提供健康資訊，舉辦健康課堂等。主要是從健康管理開展的3個(gè)步驟，即健康檢查、健康評(píng)估以及健康干預(yù)出發(fā)，開發(fā)了上述健康管理服務(wù)。

　　(2)醫(yī)療需求管理方面：主要包括就診和診療保障措施，例如就醫(yī)綠色通道服務(wù)以及家庭醫(yī)生服務(wù)等。綠色通道服務(wù)是指為客戶在公司合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療預(yù)約服務(wù)，享受就診便利。家庭醫(yī)生服務(wù)是指配備醫(yī)生為客戶提供診療咨詢以及疾病干預(yù)服務(wù)。

　　(3)疾病管理方面：主要包括慢病管理服務(wù)，例如提供慢病監(jiān)控計(jì)劃，注重回訪與干預(yù)。

　　在團(tuán)體保險(xiǎn)中向客戶提供面向群體的健康管理服務(wù)，具體內(nèi)容與個(gè)人健康管理服務(wù)類似，依據(jù)具體計(jì)劃的不同而存在差異。

　　(三)健康保險(xiǎn)與健康管理的合作

　　為了確保健康保險(xiǎn)業(yè)中健康管理體系的順利搭建，需要健康管理與健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，選擇適宜的合作模式，共同確定產(chǎn)品形態(tài)，開發(fā)服務(wù)產(chǎn)品或風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目，最終通過健康保險(xiǎn)運(yùn)營平臺(tái)將健康管理全面推向市場。主要包括以下4個(gè)方面：

　　1.健康保險(xiǎn)與健康管理機(jī)構(gòu)的合作模式根據(jù)市場戰(zhàn)略、技術(shù)能力、人力資源和管理能力不同，健康保險(xiǎn)與健康管理的合作可分為3種不同模式。一是服務(wù)完全外包模式。在該模式下，服務(wù)完全由健康管理機(jī)構(gòu)提供，健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用整體購買方式。對(duì)于自身服務(wù)與管理能力不夠，且需要近期占領(lǐng)市場的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，通常采用此種模式。

　　其優(yōu)點(diǎn)是：①服務(wù)提供者專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富;②易于衡量資金投入，計(jì)算投資回報(bào)率;③對(duì)市場需求變化反應(yīng)快。

　　其缺點(diǎn)是：①保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)質(zhì)量缺乏控制力;②所能提供服務(wù)受市場供給限制;③服務(wù)體系靈活性差，不易根據(jù)客戶要求進(jìn)行更改。

　　二是自行提供服務(wù)模式。在該模式下由健康管理機(jī)構(gòu)提供核心技術(shù)，服務(wù)實(shí)施方式和內(nèi)容由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與健康管理機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，最后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接面向客戶提供服務(wù)。對(duì)于將健康管理作為長期發(fā)展戰(zhàn)略的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通常采用這種模式。

　　其優(yōu)點(diǎn)是：①能夠很好地控制服務(wù)質(zhì)量;②短期成本投入較少;③可以整合不同服務(wù)資源，為客戶提供統(tǒng)一服務(wù)。

　　其缺點(diǎn)是：①對(duì)市場變化反應(yīng)慢;②新服務(wù)項(xiàng)目的開發(fā)需要較長周期;③服務(wù)實(shí)施與開展需要較大人力投入。

　　三是共同投資模式。由健康保險(xiǎn)與健康管理機(jī)構(gòu)共同投入資金和人力，合作建立用于提供健康管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。一方面，服務(wù)成本支出由雙方按協(xié)議分擔(dān)，服務(wù)實(shí)施由機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)人員進(jìn)行開展;另一方面，服務(wù)實(shí)施與項(xiàng)目開展的利潤和風(fēng)險(xiǎn)也由雙方共同分享與承擔(dān)。由于此種模式需要健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投入較大、運(yùn)轉(zhuǎn)周期長、不確定因素多，目前在國內(nèi)尚處于理論探索階段。

　　2.健康管理產(chǎn)品的形態(tài)與健康管理機(jī)構(gòu)相比，健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在提供健康管理產(chǎn)品的同時(shí)，還能夠提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，主要包括兩種組合方式或產(chǎn)品形態(tài)。一是“簡單組合”的產(chǎn)品形態(tài)，是指健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過搭配銷售的方式，將健康管理產(chǎn)品與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品捆綁在一起，其中健康管理產(chǎn)品采取收費(fèi)或免費(fèi)贈(zèng)送的形式。由于在產(chǎn)品設(shè)計(jì)過程中兩者相互獨(dú)立，沒有根據(jù)對(duì)方特點(diǎn)的特殊內(nèi)容，因此彼此之間沒有固定的搭配規(guī)則。這是一種簡單靈活、易于操作的產(chǎn)品形態(tài)。二是“有機(jī)組合”的產(chǎn)品形態(tài)，是指針對(duì)健康管理服務(wù)實(shí)施過程中相關(guān)的診療行為，設(shè)計(jì)能夠?qū)⑵浼{入賠付范圍的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與健康管理產(chǎn)品進(jìn)行固定搭配，從而在配套診療服務(wù)費(fèi)用保障方面確保健康管理服務(wù)的順利實(shí)施。此外，還可以將健康管理服務(wù)或健康管理項(xiàng)目納入與之相適宜的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍或業(yè)務(wù)規(guī)則內(nèi)，一旦參保人員發(fā)生疾病，鼓勵(lì)其享受健康管理服務(wù)或參加健康管理項(xiàng)目。這種形態(tài)對(duì)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)與實(shí)施能力提出了更高的要求，同時(shí)有助于更好地發(fā)揮健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)的特色服務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)管控功能。

　　3.健康管理產(chǎn)品的開發(fā)健康保險(xiǎn)與健康管理機(jī)構(gòu)在確定合作模式后，由健康管理機(jī)構(gòu)提供核心技術(shù)供健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇，并協(xié)商確定具體的實(shí)施方式與實(shí)施內(nèi)容，分析風(fēng)險(xiǎn)控制模式的預(yù)期效果。然后，根據(jù)實(shí)施方式、實(shí)施內(nèi)容與支持平臺(tái)等，按照各自業(yè)務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行分工，共同完成健康服務(wù)或風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目的開發(fā)。在具體開發(fā)過程中，健康保險(xiǎn)與健康管理機(jī)構(gòu)應(yīng)建立良好的溝通協(xié)作機(jī)制，確保信息系統(tǒng)順暢對(duì)接與實(shí)施操作流程的無縫銜接。同時(shí)，健康管理機(jī)構(gòu)還應(yīng)根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)需要，針對(duì)必要的專業(yè)技術(shù)和操作環(huán)節(jié)，面向健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)施人員進(jìn)行培訓(xùn)，并提供必需的實(shí)務(wù)材料。

　　4.健康管理產(chǎn)品的市場營銷，一方面需要在前期針對(duì)現(xiàn)有健康保險(xiǎn)市場的目標(biāo)人群，充分借鑒健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在健康保險(xiǎn)市場中積累的人群健康保障消費(fèi)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行健康管理產(chǎn)品的營銷組合設(shè)計(jì)。其中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶要求服務(wù)成本低、費(fèi)用控制效果好;企業(yè)團(tuán)體客戶關(guān)注服務(wù)形式的靈活性和健康改善效果;而個(gè)體客戶則希望流程簡便、產(chǎn)品性價(jià)比高、直觀體驗(yàn)明顯等。在此基礎(chǔ)上，需要針對(duì)不同的客戶群體，根據(jù)健康管理產(chǎn)品的實(shí)施內(nèi)容、實(shí)施方式與管理成本，進(jìn)行有效的產(chǎn)品營銷組合，全面覆蓋健康保險(xiǎn)市場的客戶群。

　　另一方面，應(yīng)充分利用現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)銷售渠道，針對(duì)不同銷售方式的特點(diǎn)，如個(gè)險(xiǎn)代理人銷售方式、團(tuán)體業(yè)務(wù)經(jīng)理銷售方式、中介銷售方式、職團(tuán)開拓銷售方式和銀行保險(xiǎn)銷售方式等，設(shè)計(jì)銷售人員培訓(xùn)課程，編制培訓(xùn)教材和課件，制定客戶疑難解答與咨詢的技術(shù)解決方案，制作各種健康管理演示和體驗(yàn)工具。通過利用成熟的健康保險(xiǎn)銷售渠道，將全新的健康管理理念與原理傳播給目標(biāo)客戶，讓廣大民眾享受到健康管理服務(wù)。

　　四、健康保險(xiǎn)行業(yè)商業(yè)模式轉(zhuǎn)型與升級(jí)

　　2013年國發(fā)40號(hào)文件《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》 指出，積極開發(fā)長期護(hù)理商業(yè)險(xiǎn)以及與健康管理、養(yǎng)老等服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。 為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式。 2014年國發(fā)29號(hào)文件《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》指出，提供與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等健康管理服務(wù)。支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合。

　　國家兩推商業(yè)健康險(xiǎn)與健康服務(wù)業(yè)深度整合，希望通過發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，與健康管理形成合力，有助于提高群眾醫(yī)療保障水平、滿足多層次健康需求，推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。這是在京召開的《2014健康服務(wù)業(yè)商業(yè)模式轉(zhuǎn)型與人才升級(jí)研討會(huì)》重點(diǎn)關(guān)注的話題之一。保險(xiǎn)業(yè)與健康服務(wù)業(yè)未來都將作為中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要抓手，兩者如何互助共贏?世健聯(lián)健康產(chǎn)業(yè)分析專家魏躍院長提出了思路和想法。

　　1、現(xiàn)狀：業(yè)內(nèi)煩惱多，顧客不滿意

　　健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)行業(yè)的排頭兵，應(yīng)在商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品中占有極高的市場份額。2003年底中國保監(jiān)會(huì)頒布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營。 十年時(shí)光轉(zhuǎn)瞬即逝，這一被消費(fèi)者視為“保險(xiǎn)第一需求”的健康險(xiǎn)市場卻依然“規(guī)模與盈利”的不匹配。主要根源有以下幾方面：

　　市場占有率低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年中國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)的總額是1123.5億元人民幣，折合人均83元，僅相當(dāng)于每人每年一件普通衣服的投入。這是因?yàn)閷�業(yè)健康險(xiǎn)公司因?yàn)槠洹安粚�業(yè)”造成的經(jīng)營模式而造成的。

　　銷售手段單一。專業(yè)健康險(xiǎn)設(shè)立的初衷，是試圖通過專業(yè)化經(jīng)營在健康險(xiǎn)產(chǎn)品、疾病管理等環(huán)節(jié)為客戶量身訂制。但目前熱賣的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)的最大賣點(diǎn)依舊是經(jīng)濟(jì)保障和賠付。

　　人才流失率高。部分健康險(xiǎn)企業(yè)缺乏凝聚力，公司發(fā)展、工作環(huán)境、增值平臺(tái)、期望值都無法與社會(huì)需求相對(duì)應(yīng)，使得人才不愿意向保險(xiǎn)行業(yè)流動(dòng)。同時(shí)行業(yè)間的無序競爭和惡意競爭，也是造成健康保險(xiǎn)業(yè)人員浮動(dòng)，每年超過30%的人才流失率的主要原因。

　　人員素質(zhì)參差不齊。我國保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展，但在人才隊(duì)伍建設(shè)方面始終停滯不前。部分企業(yè)入行門檻較低，隊(duì)伍擴(kuò)張方式粗放，導(dǎo)致相關(guān)人員的專業(yè)性、服務(wù)及時(shí)性、咨詢與售后服務(wù)均被消費(fèi)者詬病。

　　客戶滿意度低。健康保險(xiǎn)對(duì)于客戶服務(wù)往往流于形式，提供的保障并不能滿足健康保障的需求，“真正受益人不是需要健康的人”。無法為不同消費(fèi)能力、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保障需求人群提供差別服務(wù)，導(dǎo)致消費(fèi)者滿意度低下。

　　2、未來：緊跟時(shí)代步伐，推進(jìn)轉(zhuǎn)型升級(jí)

　　雖然健康保險(xiǎn)行業(yè)遇到諸多問題，但在“新國十條”中，29次提及“健康”、“醫(yī)療”等關(guān)鍵詞，這不僅指明了健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向，更加凸顯了發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制作用、提高國民健康水平的理念和信心。魏躍院長認(rèn)為，“新國十條”給健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來了空前的政策利好，行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的新藍(lán)圖愈加清晰。健康保險(xiǎn)行業(yè)產(chǎn)業(yè)升級(jí)應(yīng)從以下三方面入手：

　　第一，提升從業(yè)人員素質(zhì)，提升個(gè)人銷售業(yè)績。健康險(xiǎn)從業(yè)人員應(yīng)致力于改善客戶健康狀況，努力提高自身素質(zhì)。同時(shí)做好崗位知識(shí)培訓(xùn)，讓從業(yè)人員不但熟知行業(yè)知識(shí)，也能夠通過健康管理師培訓(xùn)強(qiáng)化健康知識(shí)素養(yǎng)，以專業(yè)角度關(guān)注客戶健康全過程，以更高端的服務(wù)吸引更多客戶，提升銷售額。

　　第二，真正保證客戶健康，提高客戶滿意度。健康險(xiǎn)企業(yè)要積極參與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈整合，擇機(jī)介入養(yǎng)老、護(hù)理、體檢、教育等健康服務(wù)領(lǐng)域，強(qiáng)化健康保險(xiǎn)與健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展的能力。真正做到根據(jù)客戶健康需求提供相對(duì)應(yīng)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和解決方案，得到客戶認(rèn)同，贏取客戶的信賴，將保障傳遞到千家萬戶。

　　第三，提高團(tuán)隊(duì)銷售業(yè)績，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力。相關(guān)企業(yè)應(yīng)當(dāng)提高入行門檻、嚴(yán)格入行條件。由初級(jí)的依靠人員推銷上升到產(chǎn)品研發(fā)、渠道深耕和品牌積淀的比拼。通過團(tuán)隊(duì)獲得健康管理師能力認(rèn)證，人人持證上崗提升專業(yè)度，不但能夠銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，占領(lǐng)更多市場份額，還能夠傳播健康知識(shí)，提升健康意識(shí)。

　　最終形成保險(xiǎn)提供者、被保險(xiǎn)人、第三方健康管理平臺(tái)三位一體的三角服務(wù)體系。由保險(xiǎn)提供者提供醫(yī)療保障;由第三方健康管理平臺(tái)提供管理和服務(wù);最終被保險(xiǎn)人使用多層次、全方位的保險(xiǎn)產(chǎn)品及健康服務(wù)。從產(chǎn)品創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新、營銷創(chuàng)新三方面推進(jìn)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合與轉(zhuǎn)型之路。