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2017年健康管理師學(xué)考試大綱：第三章第5節(jié)

來源：考試網(wǎng) [ 2017年07月30日 ] 【大中小】

2017年健康管理師學(xué)考試大綱：第三章第5節(jié)

　　第三章健康相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

　　第五節(jié) 安全合理用藥

　　一、安全合理的用藥原則

　　從用藥的過程和結(jié)果考慮，合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮饕x為：

　　1.選用藥物的藥理作用能針對(duì)疾病的病因和病理生理改變。

　　2.明確遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性的關(guān)系，對(duì)藥物產(chǎn)生的特異反應(yīng)有應(yīng)對(duì)措施。

　　3.設(shè)計(jì)的給藥途徑和方法能使藥物在病變部位達(dá)到有效治療濃度并維持一定時(shí)間。

　　4.治療副作用小，即使有不良反應(yīng)也容易控制或糾正。

　　藥物對(duì)機(jī)體的作用具有兩重性，一方面用藥后可以改善機(jī)體生理、生化或病理過程，有利于患病個(gè)體的康復(fù)，防治疾病，這就是治療作用;另一方面，用藥也可能引起機(jī)體的生理生化的紊亂或結(jié)構(gòu)改變等，而有害于機(jī)體，給病人帶來痛苦和危害，稱之為不良反應(yīng)。因此，合理用藥就是要求醫(yī)生充分熟悉藥物的藥效學(xué)知識(shí)，結(jié)合藥物代謝動(dòng)力學(xué)知識(shí)和病人的實(shí)際情況，采用適當(dāng)?shù)挠盟幏桨竵碚{(diào)控藥物作用的性質(zhì)、強(qiáng)度和時(shí)間，使之盡量符合所治病人的特定需要，以增強(qiáng)其治療作用，防止或減輕其副作用和毒性。

　　二、藥物不良反應(yīng)

　　向病人提供用藥指導(dǎo)是幫助病人正確地認(rèn)識(shí)藥物，正確地服用藥物，以確保藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效。用藥指導(dǎo)的基本內(nèi)容包括藥物及藥物治療的所有信息，如藥物的療效、藥物的不良反應(yīng)、藥物的使用，對(duì)于服用某些特殊藥品的患者，應(yīng)指導(dǎo)其怎樣進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)等，涉及醫(yī)、藥、護(hù)和患者的多個(gè)環(huán)節(jié)。

　　(一)藥物不良反應(yīng)的種類

　　廣義的藥物不良反應(yīng)(ADR)是指因用藥原因引起的任何對(duì)機(jī)體的不良作用。我國《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》對(duì)藥物不良反應(yīng)的定義為：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的和意外的有害反應(yīng)。這樣的不良反應(yīng)與藥品質(zhì)量事故和醫(yī)療事故有本質(zhì)的區(qū)別。藥物應(yīng)用的歷史表明，藥物不良反應(yīng)是客觀存在的，而我們的任務(wù)就是如何防控和減少它的發(fā)生，保證安全、合理的使用藥物。

　　當(dāng)藥物引起的不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較長，或者發(fā)生的程度比較嚴(yán)重，造成某些疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生持續(xù)的功能性、器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，則稱為藥源性疾病。引起藥源性疾病并不僅限于正常的用法用量，還包括過量和誤用藥物所造成的損害。

　　藥物不良事件(ADE)是指藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。

　　非預(yù)期不良反應(yīng)是指不良反應(yīng)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度與藥品說明書或上市批文不一致，或者根據(jù)藥物的特性無法預(yù)料的不良反應(yīng)。

　　1.副作用

　　主要是因?yàn)樗幬锞哂卸喾N藥理作用，除治療作用之外的其他不利作用都可認(rèn)為是副作用。藥物的副作用不是絕對(duì)的，如阿托品用于解除消化道痙攣時(shí)，�？梢鹂诟�、心悸、尿潴留、視力模糊等副作用;當(dāng)用于手術(shù)前給藥時(shí)，又可利用其口干的作用抑制支氣管腺體分泌。副作用是一過性的，治療作用消失，副作用也消退，但有時(shí)也會(huì)造成較嚴(yán)重的后果。

　　2.毒性作用

　　是指藥物引起的人體生理、生化機(jī)能異常和病理的變化，與副作用的區(qū)別主要反映在程度上的輕重和形式上的不同，一般情況下具有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，如氨基糖苷類抗生素所致的耳毒性反應(yīng)等。其原因多是由于病人的個(gè)體差異、病理狀態(tài)或合用其它藥物等，此類反應(yīng)有的停藥后逐漸恢復(fù)，但也可造成一些不可逆的損害。

　　3.后遺效應(yīng)

　　是指停藥后血藥濃度已降至有效濃度以下，仍遺留的生物效應(yīng)。

　　4.變態(tài)反應(yīng)

　　藥物作為半抗原或全抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的非正常的免疫反應(yīng)。這種反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系甚少，治療量或極小量都可發(fā)生，它可波及全身各個(gè)器官和組織，停用致敏藥物后，輕的反應(yīng)可較快消退，一般預(yù)后較好，但重癥者救治不及時(shí)可導(dǎo)致死亡或遺留后遺癥。

　　5.繼發(fā)反應(yīng)

　　是由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱為治療矛盾。如廣譜抗生素引起菌群失調(diào)而致某些維生素缺乏，進(jìn)而引起出血和二重感染，它不是藥物本身的效應(yīng)，而是其作用誘發(fā)的反應(yīng)。

　　6.特異質(zhì)反應(yīng)

　　因先天性遺傳異常，少數(shù)病人用藥后與藥物本身藥理作用無關(guān)的有害反應(yīng)。例如有些人紅細(xì)胞膜內(nèi)的G-6-PD有缺陷，服用某些磺胺類藥物、阿司匹林、非那西丁、伯氨喹以后容易出現(xiàn)溶血反應(yīng);有些人肝細(xì)胞內(nèi)缺乏乙�；福卯悷熾碌人幬锖笕菀壮霈F(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎，服用肼屈嗪后容易出現(xiàn)全身性紅斑狼瘡樣綜合征等。

　　7.藥物依賴性

　　連續(xù)使用一些作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物后，用藥者為追求快感而要求定期連續(xù)地使用該藥(精神依賴性)，一旦停藥會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的戒斷癥狀者稱為身體依賴性。一般規(guī)律是，在反復(fù)用藥過程中，精神依賴最早產(chǎn)生，然后產(chǎn)生身體依賴，從而使精神依賴進(jìn)一步加重。

　　8.致癌作用

　　化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)惡性腫瘤的作用。致癌潛伏期或長或短，或發(fā)生在用藥者本省，或發(fā)生在用藥者子代，難以預(yù)料，難以評(píng)價(jià)，只有在發(fā)生后才知道。

　　9.致突變作用

　　藥物引起遺傳因子發(fā)生突變及染色體異常，使細(xì)胞和組織發(fā)生不正常生長，稱為致突變作用。突變學(xué)說目前已經(jīng)是解釋腫瘤出現(xiàn)的理論之一。

　　10.致畸作用

　　藥物作用于胎兒的器官形成期，造成胚胎損害，引起出生缺陷稱為致畸作用。如反應(yīng)停事件。

　　11.撤藥反應(yīng)

　　由于藥物長期應(yīng)用，致使機(jī)體對(duì)藥物的作用已適應(yīng)，而一旦停用該藥，就會(huì)使機(jī)體處于不適應(yīng)狀態(tài)，稱為撤藥反應(yīng)。如一些抗心律失常藥、腎上腺皮質(zhì)激素、β-受體阻滯藥、血管擴(kuò)張藥等，突然停藥常導(dǎo)致癥狀的嚴(yán)重惡化。

　　(二)藥物不良反應(yīng)的識(shí)別

　　當(dāng)病人接受藥物治療而發(fā)生藥物不良事件時(shí)，我們就會(huì)面臨一個(gè)復(fù)雜的任務(wù)：判斷藥物不良事件與藥物治療間是否存在因果關(guān)系。如果這種關(guān)系明確，則藥物不良事件即可判斷為藥物不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)的識(shí)別正確與否直接關(guān)系到病人目前及將來的治療，關(guān)系到對(duì)藥物的正確評(píng)價(jià)和新藥研究的進(jìn)程。因此，應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床診斷的步驟和思維方式，注重調(diào)查研究與資料的收集，在此基礎(chǔ)上綜合分析，作出判斷。

　　藥物不良反應(yīng)識(shí)別的要點(diǎn)為：

　　1.藥物治療與藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，在時(shí)間上應(yīng)有合理的先后關(guān)系。

　　2.符合藥物的藥理特征，并可排出藥物以外的因素造成的可能性。

　　3.有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。若當(dāng)前的藥物不良事件與已報(bào)道的藥物不良反應(yīng)的特征相符，則有助于藥物不良反應(yīng)的判斷;但也有一些新的、以往未被鑒別和報(bào)道的藥物不良反應(yīng)，需要我們獨(dú)立取證與分析。

　　4.去激發(fā)反應(yīng)。撤藥的過程即為去激發(fā)，減量則可看做為部分去激發(fā)。一旦認(rèn)為某藥可疑，就中止此藥物的治療或減少劑量后，繼續(xù)觀察和評(píng)價(jià)反應(yīng)的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，如果藥物的不良事件隨之消失或減輕，則有利于因果關(guān)系的判斷。

　　5.再激發(fā)反應(yīng)。再次給患者用藥，以觀察可疑的藥物不良反應(yīng)是否再現(xiàn)，從而有力地驗(yàn)證藥物與藥物不良反應(yīng)間是否存在因果關(guān)系。

　　三、特殊人群的藥物治療

　　(一)妊娠和哺乳期婦女用藥

　　1.妊娠早期用藥著床前期雖對(duì)藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，不必過分憂慮。在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。

　　2.中期和晚期妊娠用藥

　　妊娠4個(gè)月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低;但對(duì)尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損;神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。

　　3.妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯(lián)合用藥;有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無不良影響的新藥;小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。

　　4.哺乳期臨床合理用藥母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長發(fā)育，可增進(jìn)母嬰感情;相當(dāng)多的藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄，故哺乳期合理用藥日益受到重視。

　　藥物從乳汁中排出的數(shù)量和速度與藥物的性質(zhì)、乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量有關(guān)。藥物分子量小于200，解離度高，脂溶性高且呈酸性的藥物，乳汁中含量較高。但不同的藥物，不同個(gè)體，藥物在乳汁中含量可有較大差異。因此，哺乳期用藥應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時(shí)適量應(yīng)用。

　　(二)兒童的臨床用藥

　　由于兒童生長發(fā)育階段，各年齡段體內(nèi)的生理生化過程有所不同，因此，同一藥物在兒童體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄過程不僅與成人不同，而且在兒童各年齡階段也有所不同。為保證用藥安全、合理，應(yīng)依據(jù)兒童身體的特殊性及藥物在兒童體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)的特點(diǎn)選擇用藥。

　　1.兒童身體狀況和生理特點(diǎn)

　　(1)機(jī)體組成

　　水鹽代謝：小兒調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)代謝的功能較差，對(duì)瀉藥、利尿劑等影響水鹽代謝的藥物敏感;小兒處于生長發(fā)育階段，鈣鹽代謝旺盛，苯妥英鈉、皮質(zhì)激素可影響鈣鹽的吸收或骨質(zhì)鈣鹽代謝，抑制小兒生長，四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，使牙齒黃染，影響骨質(zhì)生長。脂肪脂溶性和血漿蛋白：脂肪含量較低，血漿蛋白也低，且血漿蛋白結(jié)合率也低，故血中游離的藥物較多，易出現(xiàn)藥物中毒。況且血腦屏障發(fā)育不完善，使脂溶性藥物易分布于大腦，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)。如水楊酸類、磺胺類能競(jìng)爭(zhēng)性置換膽紅素，產(chǎn)生膽紅素腦病。

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)

　　新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，血腦屏障不成熟，通透性較高，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)易受藥物影響。

　　(3)胃腸道

　　新生兒胃液分泌較少，不利于固體藥物溶解;且胃腸蠕動(dòng)慢，吸收時(shí)間延長，對(duì)生物利用度影響較大，藥物個(gè)體差異較大。

　　(4)肝臟

　　小兒肝功能尚未發(fā)育完善，尤其是新生兒肝微粒體酶發(fā)育不足，使氯霉素代謝減慢，造成灰嬰綜合征;兒童肝微粒體酶活性旺盛，對(duì)茶堿、地西泮、苯妥英鈉等的代謝速度超過成人，故用藥劑量較成人高。

　　(5)腎臟

　　新生兒腎小球和腎小管分泌功能發(fā)育不全，分別為成人的30%～40%和20%～30%，藥物消除能力差;尿液pH較低，弱酸性藥物經(jīng)腎排泄慢，半衰期明顯延長。

　　總之新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)會(huì)隨年齡增長而變化，故監(jiān)測(cè)血藥濃度很重要。

　　2.新生兒用藥的特有反應(yīng)

　　(1)對(duì)藥物有超敏反應(yīng)。(2)易引起新生兒黃疸或核黃疸。(3)導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥。(4)出血。(5)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。(6)導(dǎo)致灰嬰綜合征。

　　3.兒童合理用藥注意事項(xiàng)

　　(1)明確診斷，全面治療，對(duì)癥下藥。

　　(2)合理選藥、用藥：根據(jù)兒童的生理生化特點(diǎn)選藥，單藥治療能達(dá)到療效的，盡量減少聯(lián)合用藥。

　　(3)防止濫用抗生素、糖皮質(zhì)激素、生物制品、血液制品等。

　　(4)選擇適宜的藥物劑型和用藥途徑。

　　(5)用藥劑量應(yīng)根據(jù)兒童的體重或體表面積計(jì)算用藥劑量，避免隨意加大劑量。

　　(6)注意用藥的個(gè)體差異，必要時(shí)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。

　　(7)注意藥物反應(yīng)性，監(jiān)察藥物不良反應(yīng)。

　　(三)老年人用藥

　　由于老年人(一般指60歲以上人群)機(jī)體各系統(tǒng)退行性變，導(dǎo)致體弱多病，用藥品種多，劑量相對(duì)大，不良反應(yīng)發(fā)生率高，故老年人合理用藥應(yīng)引起關(guān)注。

　　1.老年人用藥原則

　　治療老年人疾病時(shí)的用藥原則是：給藥前必須明確治療目的，因此首先應(yīng)弄清診斷，多主訴狀況下要找出治療的中心問題作為目標(biāo)，不可能用一種藥物治療多種主訴，要選用療效可靠，作用緩和的藥物，排除禁忌癥;根據(jù)老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定用藥劑量，若非急癥，可以從小劑量開始，逐漸遞增;給藥品種宜少;選用藥物治療時(shí)還須考慮藥物所具有的危險(xiǎn)性是否小于得益。

　　2.老年人用藥注意事項(xiàng)

　　老年人產(chǎn)生的藥源性疾病多與用藥不正確有關(guān)，下列注意事項(xiàng)中有些也適用于一般病人，但老年人應(yīng)特別注意。

　　(1)要耐心地向老年患者解釋處方中用藥的目的、劑量、用法和療程。一般從小劑量開始用藥，用藥過程中不能冒然撤藥。

　　(2)醫(yī)生對(duì)所用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、毒副反應(yīng)與藥物相互作用要有充分了解。盡可能減少用藥品種，如抗菌藥物的合理應(yīng)用，一般不超過2～3種，以免發(fā)生不必要的藥物不良相互作用。合并用藥應(yīng)保持警惕，在患有高血壓或心血管及肝腎功能不全時(shí)更應(yīng)注意。

　　(3)有條件時(shí)應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，這對(duì)合理調(diào)整劑量，安全用藥是具有重要意義的。

　　(4)應(yīng)做好老年病人病史的記錄，這將有助于發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)與藥物相互作用。

　　(四)疾病狀態(tài)臨床用藥原則

　　1.肝臟疾病時(shí)臨床用藥

　　肝病時(shí)許多藥物消除速率減慢，血藥濃度升高，但鑒于肝病患者體內(nèi)氨、甲硫醇及短鏈脂肪酸等代謝異常，影響腦組織正常機(jī)能，對(duì)中樞性藥物尤為敏感，易引發(fā)肝性腦病。另外，應(yīng)避免應(yīng)用引起膽汁郁積或體液負(fù)荷增大及腹水的藥物，因肝病患者本身就存在這些癥狀。同時(shí)肝病患者禁用對(duì)肝臟有損害的藥物。對(duì)于肝病患者用藥，必須權(quán)衡利弊，并結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)和血藥濃度監(jiān)測(cè)，實(shí)施生化監(jiān)護(hù)。

　　2.腎臟疾病時(shí)臨床用藥

　　腎臟疾病時(shí)可使經(jīng)腎排泄的藥物產(chǎn)生蓄積而增強(qiáng)療效，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)，在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量甚至避免用藥。腎功能減退時(shí)選藥的幾點(diǎn)注意：①選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物;②避免用選用長效制劑，而選用半衰期盡可能短的制劑;③選用治療效果易判斷或毒副作用易辨認(rèn)的藥物;④劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整。

　　3.心功能衰竭時(shí)臨床用藥

　　心功能衰竭時(shí)由于心輸出量下降，使肝血流量下降，代謝明顯減少，如利多卡因、維拉帕米普萘洛爾及嗎啡等。

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