二、抑郁心理的康復(fù)護理

　　(一)概述

　　抑郁癥是一組常見的精神疾病，屬于情感性精神障礙范圍。情感性精神障礙是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕�特征的疾病。抑郁癥是以情感或心境低落為主，伴有相應(yīng)的認U和行為改變，一般呈發(fā)作性，往往有復(fù)發(fā)傾向，間歇期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后良好。根據(jù)抑郁癥的患病率調(diào)查，1984年美國學者研究顯示重癥抑郁發(fā)作為1.3%～4 6。6%。全世界的十大疾病中抑郁癥列為第五位。

　　C二)臨床表現(xiàn)

　　抑郁癥表現(xiàn)可分為核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群三個方面。

　　1核心癥狀抑郁癥的核心癥狀包括心境低落、興趣缺乏以及樂趣喪失，診斷抑郁癥時至少應(yīng)包括此三種癥狀中的一種。

　　(1)情緒低落：患者體驗到情緒低落、悲傷。情緒的基調(diào)是低沉的、灰暗的，患者常常訴說自己心情不好，高興不起來。在情緒低落的基礎(chǔ)上患者可感到絕望、無助與無用。

　　(2)興趣缺乏：是指患者對各種以前喜好的活動(如文藝、體育活動，業(yè)余愛好等)缺乏興趣。典型者對任何事物無論好壞都興趣索然，離群獨居，不愿見人。

　　(3)樂趣喪失：是指患者無法從生活中體驗到應(yīng)體驗到的樂趣。

　　以上三種癥狀互相聯(lián)系，可以在一個患者身上同時出現(xiàn)，互為因果。但也有不少患者只以其中某一、二種癥狀表現(xiàn)突出。

　　2心理癥狀群抑郁癥包含許多心理學癥狀，可分為心理學伴隨癥狀(焦慮、自責白罪、精神病性癥狀、認知癥狀以及自殺觀念和行為、白知力不全或缺乏)和精神運動性癥狀(精神運動性遲滯和激越等)。

　　(1)焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，而且經(jīng)常成為抑郁癥癥狀之一c，

　　(2)自責自罪：患者對自己既往的一些輕微過失或錯誤痛加責備，認為自己的作為讓別人感到失望，給家庭、社會帶來了巨大的負擔或損失。

　　(3)精神病性癥狀：主要是妄想和幻覺。如罪惡妄想，無價值妄想、虛無妄想、被害妄想以及幻聽等。

　　(4)認知癥狀：注意力和記憶力下降。

　　(5)自殺觀念和行為：抑郁癥患者半數(shù)左右會出現(xiàn)自殺觀念。輕者感到活著沒意思，重者感到生不如死，主動尋找自殺的方法，并反復(fù)尋求自殺。抑郁癥患者最終有10%一15%死于白殺：個別患者會出現(xiàn)擴大性自殺，可在殺死數(shù)人后再自殺，導致極嚴葦?shù)暮蠊��?/P>

　　(6)精神運動性遲滯和激越：患者在心理上表現(xiàn)為思維發(fā)動的遲緩。同時會伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現(xiàn)為運動遲緩，言行減少，嚴重者可達到木僵程度。激越的患者則相反，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)，在行為上則表現(xiàn)為煩躁不安、緊張激越，有時甚至不能

　　控制自己的行為，但又不知道自己因何煩惱。

　　(7)自知力：有部分抑郁癥患者自知力完整，主動求治。存有自殺傾向者缺乏對自己!Hi病態(tài)的清醒認識。伴有精神病性癥狀者自知力不完整或完全喪失的比例較高。

　　3軀體癥狀睡眠紊亂是抑郁狀態(tài)最常見的伴隨癥狀，也是很多患者的主訴;患者食欲紊亂，主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕;性功能紊亂，表現(xiàn)為性欲的減退至完全喪失;精，喪失，表現(xiàn)為無精打采，疲乏無力;晝重夜輕，情緒低落在晨間加重;非特異軀體癥狀，如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等。

　　4兒童期、老年期抑郁癥的特點

　　(l)兒童期抑郁癥：是指發(fā)生在兒童期持續(xù)的心情不愉快，以抑郁情緒為主要特征的精神疾病。兒童抑郁癥大多源于家庭生活事件，父母對子女的期望值過高，達不到父母所期望的目標，以及家庭結(jié)構(gòu)的不完整、父母感情不和或父母離異、缺乏家庭溫暖等，導致兒童出現(xiàn)

　　抑郁情緒。抑郁癥兒童往往感到孤獨，認為沒人能理解他們，因而表現(xiàn)出不愉快的情緒、興趣的減少、自我評價低、語言減少、動作遲緩、行為的退縮、激惹性增高、好發(fā)脾氣、恐懼不安，悲觀厭世，甚至出現(xiàn)自殺企圖，同時伴有失眠( insomnia)、食欲減退和軀體不適感。兒童的抑郁癥一般起病較急，持續(xù)時間短，預(yù)后較好。由于兒童的表達方式隨著年齡增長而變化，兒童抑郁癥有許多特殊的行為，如行為易沖動、不被父母所理解、孤獨寂寞，整天沉湎于遐想或虛幻的世界里，當他們的幻想過于離奇時就有可能是抑郁情緒的表現(xiàn)，因為兒童還不具備和成人一樣能全面用語言表達復(fù)雜情緒體驗的能力。異常的行為是情緒不佳的反應(yīng)，這一點常被忽略。

　　(2)老年期抑郁癥：老年期抑郁癥是指首次發(fā)病在老年期，以持久的抑郁心境為基礎(chǔ)，‘床上以焦慮癥狀為突出特點，主要表現(xiàn)為情緒低落、沮喪、行動遲緩以及軀體不適感。一般而言，老年期抑郁癥病程比青壯年要長，間歇期較短，有的呈遷延病程，多數(shù)患者的療效不滿意.預(yù)后較差。老年期抑郁癥與遺傳關(guān)系不密切，多數(shù)患者是以各種軀體不適主訴到綜合醫(yī)院去就診，患者的主訴與臨床軀體檢查結(jié)果不相符合，各種治療方法也不能獲得明顯的效果。

　　軀體主訴主要集中在：心血管系統(tǒng)：心悸、氣短、心前區(qū)不適等;消化系統(tǒng)：腹部脹滿。食欲下降、腹痛、腹瀉、便秘、體重減輕等;睡眠障礙;自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、心悸.N悶、氣短等。

　　(3)老年期抑郁癥表現(xiàn)：老年期抑郁癥患者較突出的表現(xiàn)是焦慮和過分擔心，往往把題看得復(fù)雜化，坐立不安、搓手頓足，反復(fù)以軀體不適糾纏家人或醫(yī)生。由于治療效果不佳檢查不出嚴重軀體疾病，易造成家人的厭煩，患者可以在此基礎(chǔ)上懷疑家人為擺脫包袱而

　　害自己，出現(xiàn)精神病性癥狀，如被害妄想、關(guān)系妄想、疑病妄想等�；颊咭桩a(chǎn)生悲觀厭世、助感、無望感，出現(xiàn)自殺企圖和自殺行為。老年抑郁癥患者自殺與青壯年有所不同，在自前顧慮重重，把自己死后的各種可能都已慮及，一旦采取行動，態(tài)度堅決，自殺成功率一般

　　青壯年的抑郁癥患者要高。

　　(三)康復(fù)護理

　　1用藥護理

　　(1)碳酸鋰聯(lián)合抗抑郁藥治療：碳酸鋰要從小劑量開始(0. 25g，每日2次)逐漸加量推薦治療量為1.O~1.2g/d，維持量0.5~l.O/d，分20次服用。由于碳酸鋰的有效劑量與中毒劑量比較接近，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鋰濃度。碳酸鋰的早期中毒反應(yīng)以惡心、嘔吐、腹瀉等胃

　　腸道癥狀為主，嚴重的有抽搐、肌張力增加、意識模糊乃至昏迷。

　　(2)三環(huán)類抗抑郁劑：如丙米嗪、阿米替林、多塞平等，仍為常用的抗抑郁劑，使用中應(yīng)注意其對心臟的不良反應(yīng)，定期檢查心電圖。

　　(3) SSRJ類：是一類應(yīng)用廣泛、發(fā)展較快的新型抗抑郁劑，如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明等，具有不良反應(yīng)少、服用簡便的優(yōu)點，但價格較貴。

　　(4)苯二氮卓類：對焦慮失眠及軀體不適癥狀明顯者可選用，如阿普唑侖1.2~2.4mg/d.分次服。

　　(5)如伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，町合并抗精神病藥治療，如舒必利、利培酮等。抗抑郁藥能消除抑郁癥患者的情緒低落，并防止復(fù)發(fā)，但可誘發(fā)雙相情感障礙，患者出現(xiàn)躁狂發(fā)作。用藥過程中需注意觀察病情變化，及時了解用藥效果，注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2心理治療認知行為療法對抑郁癥有較好的療效，多數(shù)研究認為，認知治療與抗抑郁劑療效相當，且不良反應(yīng)小，預(yù)后較好。一般認為，認知治療和抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用比單獨用其中一種的效果要好。也可進行深入的分析性心理治療。

　　3心理康復(fù)護理

　　(1)提供不具壓力和刺激的環(huán)境：護上應(yīng)注意為患者選擇較安靜、合作、精神癥狀較輕及不合并軀體疾病的患者同住，可減少來自其他患者的影響。

　　(2)建立良好的護患關(guān)系：護士需以和善、真誠、支持、了解的態(tài)度，耐心地協(xié)助患者，使患者體會到他自己是被接受的，不是像他自己想象的那樣沒用、沒希望。但不要表現(xiàn)的過分同情，否則會加重患者的抑郁情緒。與患者建立關(guān)系時，護士_可使用非語言溝通方式，如面帶微笑、拍拍肩膀、偶爾觸摸患者的于等。當患者在說話時應(yīng)表示努力在傾聽，不催促患者回答，使患者有安全感，以助良好護患關(guān)系的建立。鼓勵患者談?wù)撍�的想法和感受，使他能感受到被尊重，并學會自我表達，提高自我價值感。

　　(3)安排具有治療作用的活動：結(jié)合患者的體力、能力、心理情況并參照其需要，安排一些適當?shù)幕顒优c運動，以幫助患者恢復(fù)體力、增加食欲和促進排泄，改善睡眠及發(fā)泄不安情緒�；顒忧皯�(yīng)先向患者介紹活動的意義及內(nèi)容，患者同意后再進行。也可安排與患者職業(yè)

　　有關(guān)的活動，并鼓勵患者積極參與。減少患者獨處的機會，以避免陷入退縮的狀態(tài)。鼓勵患者參加娛樂活動，包括打乒乓球、昕音樂、唱歌、繪畫等，以舒緩內(nèi)心的不安。

　　(4)應(yīng)用支持性心理治療的技巧提供心理康復(fù)護理：康復(fù)護上與患者的語言性和非語言性溝通要體現(xiàn)在護理全過程中。時時處處以和善、真誠的言語表達對患者的理解與幫助。當患者拒絕進食時，康復(fù)護士可以表示：“我來幫助你，如果你不吃飯健康怎么得以保證，你

　　有你的存在價值，對你的家庭很重要……”除言語之外，康復(fù)護士的行動更為重要。護士耐心督促患者進食或細心喂飯的行動，均能傳達個人對患者的理解和接受。帶有支持性心理治療性質(zhì)的護理行為應(yīng)不斷地在各種護理活動中體現(xiàn)，患者就會逐漸地注意到護士在真心

　　幫助他。在陪伴患者開始活動或運動時，可以試著和患者一起進行，患者會感到容易些，同時體驗到被護士理解且有依靠，而增加自信心。在活動中體驗到成功而不是失敗，可改善患者的情緒，認識到自己生存的價值，進一步對周圍產(chǎn)生興趣，增加與人交往，融人現(xiàn)實中。

　　(5)在尊重與信任的前提下保護患者：康復(fù)護士要以尊重和信任的態(tài)度謹慎地觀察患者，做好安全護理。首先要及時捕捉白殺行為的先兆，觀察患者自殺的各種明示和暗示，如行為突然改變，或說自己將不久于A1世及表明有自殺的意圖等。康復(fù)護士積極采取措施防止患者發(fā)生意外是安全護理的H標，以心理支持和環(huán)境管理為重點�？祻�(fù)護士首先要和患者建立良好護患合作關(guān)系，并持續(xù)地關(guān)心患者，使其增強歸屬感和安全感。在了解患者痛苦經(jīng)歷的基礎(chǔ)上，持支持的態(tài)度與患者共同討論如何面對難題，使患者不致將死視為唯-改變處境的辦法。這是預(yù)防自殺最直接、最有效的方法。同時鼓勵患者參加安全的集體活動，不要單純的限制患者的活動，如此患者能感受到被關(guān)心、被尊重，患者在認知和情感方而獲得滿足，會減輕自殺

　　的意念。其次在環(huán)境的管理工作中，保證患者居住環(huán)境沒有可供自殺的條件和工具。如節(jié)假日、中午、夜班，護理人員相對少，工作較忙，或是上班者有松懈現(xiàn)象，均為患者可利用的條件。病室內(nèi)留有危險物品，諸如長繩類、刀剪類、火柴、玻璃器皿、未加管理的管道、失修的門窗等，均有可能成為患者的自殺工具和途徑。同時在護理活動中采取各種方式不斷取得患者的信任和合作，對患者的自殺觀念與行為有所評估，才能取得成功的護理效果。

　　(6)對患者及家屬的健康教育：患者接受抗抑郁藥物治療一般要2~3周甚至更長時間方能出現(xiàn)顯著的臨床效果，而不良反應(yīng)在服藥后可能很快出現(xiàn)，指導患者堅持服藥，讓患者了解到在服藥過程中可能先出現(xiàn)睡眠的改善，食欲的增進，然后是精力的恢復(fù)，最后才是情

　　緒的改善。讓患者對抑郁癥的治療過程有所了解，心理上才能夠承受n在指導患者的同時還要增進家屬對疾病的認識，了解疾病的根源、藥物的療效。引導家屬共同面對患者的問題，調(diào)整家庭的適應(yīng)能力，并協(xié)助患者安排與適應(yīng)出院后的生活。家屬參與的動機越強，患者的預(yù)后越好。